医院输血科(血库)质量管理培训班.ppt

临床输血质量管理培训班,甘肃省卫生厅06.11.24,血液制品与临床输血甘肃省血液中心郝建珍,输血医学的概念,输血医学是典型的医学与工程技术科学的结合，它的内容十分广泛，目的也非常明确。它是以医学遗传学、血液免疫学、血细胞与血浆生化学、生理学、细胞组织学，以及血液动力学与流变学等多个学科为基础，应用现代科学与工程方法研究血液各种成分离体后的生化学、组织学与生理学的变化和对策；弄清通过血液可能发生的各种不良反应和传染的疾病并提出防治办法；研究开发与应用血液制品和血液代用品；不断革新采血、血液分离与临床输血的技术及用具，研究适当的临床输血指征等，最终达到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血的目的。,输血医学的发展,输血医学的演变，从神秘到科学，经历了400多年的历史，是一个充满曲折、艰辛、磨难，甚至以生命为代价又有着许多传奇故事的漫长过程。输血发展从早期输血理性输血现代输血现代输血包含内容：血型学发展输血相关传染病研究成分输血治疗性输血造血干细胞移植细胞因子研究应用,临床输血相关法律法规行规1,献血法第十三条医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。医疗机构临床用血管理办法第五条规定，医疗机构应设立有医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训；第六条规定，二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报、储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关的诊断、治疗与科研。临床输血技术规范对临床用血的具体要求进行了规定。甘肃省输血科（血库）质量管理基本标准建立输血科质量管理体系，从人、机、料、法、环、信、控等方面提出要求。,医院临床输血管理委员会,人员结构医院领导、业务主管部门和输血相关部门（主要输血科室和输科）。职能建立临床输血质量管理体系。负责临床用血的技术指导和技术实施。确保储血、配血和其它科学、合理用血措施的执行。,分管院长,临床治疗组,临床用血科室,输血科,临床供血组,免疫血液学实验室,血液治疗组,质控组,HIV实验室,分子生物学实验室,护理组,医院输血科的管理和职责,输血科设施布局：应达到与其功能相适应。清洁区：血液储存、发放，采血和血液治疗室。半清洁区：办公室污染区：血液检验、废血处置。设备要求：专用储血、检验、信息和通讯设备。试剂管理要求：必须有国家卫生部和国家药品监督管理部门颁发的许可证。,医院输血科的管理和职责,计划用血管理血液质量控制指导临床用血：参与临床有关的诊断、治疗与科研。输血相容性试验储血、发血血液治疗自身采血、储血,课件内容,血液组成及简要的理化性质临床常用血液制品中的血液成分组成血液制品中各种成分与输血反应的关系输血与血液制品的选择血液制品输注剂量及注意事项血液制品收回与血液质量特殊患者输血（含特殊血型输血）,第一节,血液的组成及简要理化性质,血液的组成及简要理化性质,血液由细胞成分与血浆（或血清）组成细胞成分：红细胞、白细胞、血小板组成血浆：水91、78血浆蛋白、1电解质及其它有机物和无机物组成血液的PH：7.357.45血液比重：血液1.0501.060血浆1.0251.030血小板1.032白细胞1.065红细胞1.096血量：成人血量占体重的78%，正常情况下机体有20为存储血量。,红细胞构成,红细胞中主要成分红细胞：由红细胞膜、血红蛋白和红细胞酶构成。1.红细胞膜特征：脂质双层支架结构。膜脂分布呈不对称性，具有：流动性变型性通透性。红细胞血型抗原存在于细胞膜2.红细胞酶：红细胞有大量的酶，细胞内许多酶的缺与溶血有关。3.血红蛋白：由珠蛋白和血红素组成。血红素由原卟啉和Fe2或Fe3组成。,红细胞作用,红细胞作用：氧的运输膜的物质转运信息传递（受体）免疫调控红细胞血型：26个血型系统，400多种血型抗原。其中最主要的是：ABO血型系统和RH血型系统。其在输血中的意义非常重要。,红细胞制品,红细胞制备红细胞是由全血经过离心，将大部分血浆分离出后，再经过（加入红细胞保养液、过滤白细胞、盐水洗涤）制备而成的。目前临床常用红细胞的种类：红细胞悬液：血浆分离后，加入红细胞保存液。去白红细胞：在红细胞悬液的基础上加过滤白细胞洗涤红细胞：血浆分离后，盐水洗涤三次，加红细胞保存液。冰冻红细胞：在分离好的红细胞制品中加入冷冻保护剂后冰冻保存，用时再进行洗涤。辐照红细胞：对分离好的红细胞进行适当剂量的辐照后应用。,.,.,保存前全血白除初流血除去UniversalLeukocyteReductiondiversion,Donor,DiversionSystem,LeukocyteReductionFilter,Centrifugation,WB,LR-WB,LR-Plasma,MAP,LR-RBC,CPD,红细胞保存液,全血：目前全血采集中使用的抗凝剂是CPD配方；红细胞：红细胞多采用保存液（MAP）配方葡萄糖磷酸二氢纳氯化钠甘露醇腺嘌呤枸橼酸纳枸橼酸CPD23.20g2.2226.3g3.27gMAP7.93g0.94g4.97g14.5g0.14g1.5g0.2g加入注射用水1000ml配制而成,白细胞结构,白细胞分类：白细胞分为：中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞五种。白细胞构成：由细胞膜、细胞浆（含各种细胞器、颗粒）和细胞核构成。白细胞血型：中性粒细胞血型：该细胞特有的血型抗原。HLA血型：与人体其它组织细胞所共有的血型抗原。,白细胞作用,中性粒细胞：黏附和趋化、吞噬和杀菌。淋巴细胞：主要的免疫细胞。分为B-淋巴细胞和T-淋巴细胞两类。B-淋巴细胞：机体的体液免疫；T-淋巴细胞：机体的细胞免疫；其它：单核细胞、嗜酸、嗜碱细胞。,白细胞输入量与输血反应,血液品名含白细胞数一次输入白细胞数输血反应全血（浓缩红）25109粒细胞5108非溶血性发热反应洗涤红细胞57108单个核细胞1107HLA免疫反应浓缩血小板16107淋巴细胞1107同种异体免疫反应T淋巴细胞1107移植物抗宿主病,白细胞制品,目前白细胞制品有：机采白细胞。（主要是粒细胞）白细胞制品的应用因白细胞中含有大量的淋巴细胞。异体淋巴细胞的输入容易引起机体的免疫反应，粒细胞具有“双仞剑”作用，即在杀菌的过程中同时也杀伤正常的组织细胞。一般情况下粒细胞输注是“弊大于利”，应用中应严格掌握适应症。白细胞制品所含其它成分血浆红细胞抗凝剂,血小板构成,血小板结构：由细胞膜、细胞质和细胞器组成。血小板无细胞核。血小板的分布：循环血液中的血小板占血小板总量的6070，剩余的30左右血小板存储于脾脏16、肝脏13及其它部位。血小板血型：一类是血小板特异性抗原；一类是非特异性血型抗原，红细胞血型抗原和HLAA、B抗原。,血小板作用,血小板黏附功能血小板聚集血小板释放反应血小板血块回缩血小板凝血功能,血小板制品,机采浓缩血小板手工浓缩血小板血小板制品中所含其它成分：新鲜液体血浆白细胞抗凝剂,血浆构成,临床用血浆制品中所含的主要成分1.血浆蛋白：主要是白蛋白、球蛋白、凝血因子及其它微量蛋白。2.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、碳酸氢根离子，还有其它无机盐和有机物。,血浆的作用,运输维持机体渗透压维持酸碱平衡凝血和抗凝血免疫调节作用营养,冰冻血浆制品,新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆冷沉淀血浆制品中所含其它血液成分：抗凝剂：枸橼酸、枸橼酸盐其它：细胞裂解产物及血液储存过程中的分泌的细胞因子及细胞代谢产物。混入的细胞成分：极少量的红细胞、血小板和白细胞,细胞的体外保存,血液采集抗凝剂细胞保存液红细胞保存液：26，35天。白细胞保存液：22，6小时。血小板保存液：22，15天。血浆的保存：20以下。,第二节,临床常用血液制品中的血液成分组成,血浆制品,新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆冷沉淀病毒灭活血浆凝血因子13种凝血因子稳定因子不稳定因子80以上血浆蛋白全部全部少量全部红细胞少量、破坏少量、破坏破坏少量、破坏白细胞少量、破坏少量、破坏破坏少量、破坏血小板少量、破坏少量、破坏破坏少量、破坏抗凝剂7080以上7080以上少量7080以上细胞代谢物有有少量有,目前血液制品及其成分全血,血液：是由液体的血浆和自由悬浮于血浆中的有形成分红细胞、白细胞、和血小板组成。全血：由静脉采出的血液与一定量抗凝保存液混合之后不凝固的血液、存放于容器，内并置于26的冰箱内保存，其中保留着血液的全部成分。库存全血：全血在保存过程中，由于活细胞数量减低pH、ATP、2，3DPG下降；血浆内钾离子升高而钠离子减少；血浆血红蛋白增加；血小板和白细胞活力和数量12天内明显减少；不稳定凝血因子活力明显下降；血液保存液只是针对红细胞保存，因此，“全血”不全。库存全血基本上是红细胞和血浆。,目前血液制品及其成分红细胞制品（与全血相比）,品名红细胞血浆白细胞血小板抗凝剂红细胞悬液约10020全部大部分20去白红细胞902012部分20洗涤红细胞7012000,血小板制品,机采浓缩血小板手工浓缩血小板血小板数2.5X10112.0X1010血浆量200250ml25-30ml白细胞混入量5.0X1082.5X108红细胞混入量8.0X1091.0X109抗凝剂、血浆蛋白含量、凝血因子含量同新鲜冰冻血浆,第三节,血液制品中各种成分与输血反应,内容,单一血液成分与输血反应：血浆、红细胞、白细胞、血小板和各种成分均可引起的输血反应。输血反应分类输血反应发生率血液制品与输血反应,血浆与输血反应,与血浆输注有关的输血反应：过敏反应：包括型速发型超敏反应和类过敏反应。由血浆蛋白引起。输血相关性肺损害：供者血浆中白细胞抗体及生物活性脂质引起反应枸橼酸中毒：快速、大量输注血浆成分。,红细胞与输血反应,红细胞可引起的输血反应速发性免疫性溶血反应迟发性免疫性溶血反应非免疫性溶血反应含铁血黄素沉着症,白细胞与输血反应,与白细胞输注有关的输血反应非溶血性发热反应输血相关性急性肺损伤输血相关GVHD血小板输注无效同种免疫抑制,血小板与输血反应,与血小板有关的输血反应血小板输注无效输血后紫癜,各种成分均可引起的输血反应,各种血液成分均可引起的输血反应循环超负荷输血传播性疾病病毒性疾病：HIV、HBV、HCV、CMV、HTLV等病毒感染。还有其它病毒如：HGV（戊肝）、B19病毒（人类微小病毒）、新型异型可雅病（nvCJD)阮病毒(风牛病）其它疾病：如梅毒、疟疾及弓形虫病等心、肝、肾功能损害肺微血管栓塞,输血反应分类1,输血反应种类病因发生率急性免疫性反应溶血性反应多见ABO血型不合1:33001:1200非溶血性发热反应白细胞、血小板HLA抗原抗体反应0.51%变态反应血浆蛋白抗原（Ig）抗体反应13%过敏反应受血者血浆中缺乏IgA0.10.2%输血相关性肺损伤白细胞抗原抗体反应少见急性非免疫性反应循环超负荷大量、快速输血不确定溶血反应理化因素（温度.外力.药物）.红细胞膜缺陷不确定空气栓塞现已少见。不确定,输血反应分类2,反应种类病因发生率迟发性免疫反应1.同种免疫抑制白细胞及其降解产物12.溶血性输血反应常见RH、Kidd、Duffy抗体1：110001：50003.输血后移植物异体淋巴细胞在受者体内抗宿主病殖活并繁殖少见4.输血后紫癜抗血小板特异性抗体（HPA-Ia)少见迟发性非免疫反应含铁血黄素沉着症多次输血引起铁在脏器沉积不确定各类传染病输入的血液者含有各种病毒少见,输血反应发生率2002年上海13家医院统计（上海血液中心刘达庄等）,输血品种总病例数反应病例数反应率浓缩血小板17911015.64红细胞189613021.59全血384174.43新鲜冰冻血浆9640880.91总计307765081.654种成分输注的反应率有统计学意义(X2=266.47，P0.0001）,临床常见输血反应,非溶血性发热反应发生率0.51，占总输血反应的52.1。多见于反复输血和女性患者。输血过敏反应发生率13，占总输血反应的4263。主要见于有过敏体质和血液中IgA缺乏的患者。发生率低但死亡率高的输血反应：1.输血后移植物抗宿主病2.输血相关性肺损伤3.大量输血引起的并发症4.急性溶血反应,大量输血与输血反应,大量输血：在24小时内快速输入相当于或大于受血者全部血容量，或在3小时内输入相当于受血者50以上的血容量。大量输血的副作用：凝血障碍和出血循环超负荷酸碱和电解质紊乱高血氨枸橼酸中毒低体温,血液制品与输血反应（与输注全血相比）,全血红细胞悬液洗涤红细胞去白红细胞FFP冷沉淀浓缩血小板急性免疫反应溶血性反应可有可有可有可有无无无非溶血性发热反应可有可有无可有无无可有变态反应有可有少无少可有可有可有过敏反应可有少无可有可有可有可有输血相关肺损伤可有少无少可有可有可有急性非免疫性反应细菌污染血输血反应可有可有可有可有可有可有可有循环超负荷可有轻轻轻轻轻轻溶血反应可有可有可有可有无无无空气栓塞罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见迟发性免疫反应同种免疫抑制可有可有无无无无可有溶血反应可有可有可有可有无无无输血相关GVHD可有可有无无无无可有输血后紫癜可有少无少可有可有可有迟发性非免疫性输血反应溶血反应可有可有可有可有无无无含铁血色素沉着症可有可有可有可有无无无输血相关性传染病可有可有可有可有可有可有可有,第四节,输血与血液制品的选择,血液及血液成分输注指征2,血小板输血指征血小板值20109/L临床有出血症状且伴有血小板减少手术前预防性输注：对将要实施创伤性操作、手术和中轴区域麻醉的患者，预防性血小板输注的指征是血小板50109/L总之，血小板输注阈值需要根据患者的诊断、临床症状和治疗措施进行适当的调整，没有什么能够取代临床评估。,红细胞制品的选择,从输血安全性红细胞选择：综合红细胞血型、白细胞含量、血浆含量等因素，依次为：辐照去白洗涤红细胞/去白洗涤红细胞/洗涤红细胞/去白红细胞/红细胞悬液。血小板选择：辐照去白血小板/去白血小板/血小板悬液。紧急输血的选择：指患者ABO血型无法确认，但急需输血的情况。最好是RH（）“O”型洗涤红细胞。其次选择“O”型洗涤红细胞。,疾病与输血1,红细胞输血：注意观察红细胞输注无效严重贫血：高血钾的烧伤病人：癌症病人的恶病质：充血性心力衰竭并伴有贫血者老年性贫血肾功能衰竭伴发贫血者换血肝硬化患者消化道出血患者外科手术及中等量失血,疾病与输血2,洗涤红细胞洗涤红细胞输注适应症：用于有输血过敏史和输血发热反应者。主要作用：避免由白细胞和血浆引起的不良反应。,疾病与输血3,去白细胞的红细胞（去白红细胞）适应症：用于防止输血引起的发热性反应和异体免疫反应,疾病与输血4,照射红细胞适应症：新生儿溶血病的换血的婴儿、早产儿输血、白血病患者、淋巴瘤患者、大剂量化疗患者的输血及骨髓移植患者的输血。主要作用机理：灭活淋巴细胞的免疫功能。,疾病与输血5,冷冻红细胞适应症：稀有血型患者的输血。,疾病与输血6,血小板输血适应症：血小板数量减少或血小板功能异常导致的出血患者。影响血小板输注效果的因素：一类是非免疫因素（如发热、感染、脾功能抗进等）。另一类是免疫性因素（血小板抗体和白细胞抗体）。,疾病与输血7,粒细胞输血适应症：体内有严重感染经强力抗菌素治疗2448小时无效白细胞总数0.2109/L,疾病与输血8,新鲜冰冻血浆适应症：凝血因子缺乏症。因严重肝病维生素K缺乏症、甲、乙型血友病、大面积烧伤患者。作用机理：纠正凝血因子紊乱，起到止血作用。,疾病与输血9,冷沉淀输血适应症：血浆中第因子缺乏、血浆纤维蛋白原缺乏患者及DIC出血者。,输血与传染性疾病传播,输血与传播疾病危险性理论上讲各种血液成分传播疾病危险性：粒细胞血浆血小板红细胞悬液洗涤红细胞/去白细胞红细胞,第五节,血液制品输注剂量及注意事项,内容,失血量的估算临床输血中易产生的输血误区血液及血液成分输注剂量血液及血液成分输血注意事项,失血量估算,在一般情况下，以患者Hb或红细胞压积作为输血指征。失血性休克时：按脉率90110次/分，失血1000ml脉率120次/分以上失血1000ml按血压（收缩压）13.3kPa,失血量8001000ml;12kPa失血1500ml;8kPa失血2000ml按Hct值0.30失血1000ml;0.30以下失血1500ml,临床输血中易产生的输血误区,输新鲜全血输“营养”血、“安慰”血不合理的“搭配”输血,血液及血液成分输注剂量,红细胞输注剂量：按输血目的和患者输血前后的Hct或Hb值计算（全血同红细胞）。简单估算量：成人每单位红细胞提升5g/L;儿童为增加Hbxg/L所需要的血量(ml)1020ml/Kg;婴幼儿510ml/KgFFP输注剂量：补充凝血因子首次1015ml/kg；大出血或手术前首次3060ml/kg，维持量：510ml/kg冷沉淀输注剂量：输注量（期望值原始值）WtV（Wt：体重；V：每千克体重含血量；成人：0.07婴幼儿：0.08）简单估算方法：输注4IU/kg可使血浆水平提高10。血小板输注剂量：每次1单位，一般每23天输注一次直到血小板计数提高到预期值。CCI(血小板输注后增高指数)绝对增加数体表面积（M2)输入血小板数输后1小时CCI7.5109/L，输后24小时CCI4.5109/L，有效。反之无效粒细胞输注剂量：1U/日；连续23天,输血注意事项,输注前的检查输注前交叉配血输注器材输注前血液保存及血浆的融化输注速度血液制品开封后处理输注时观察输血反应的处理交叉配血不和时的处理,血浆的融化,冰冻血浆融化设备水浴箱融化血浆应注意的事项融化后的血浆处理融化后血浆在3小时内应用融化后血浆不能再冻结使用融化温度控制,输注速度,正常成人输注速度：前1015分钟，1ml/分，以后5ml/分婴幼儿、老年人、心肺功能障碍者：121ml/分输血急性大量失血患者：501001ml/分,血液制品开封后处理,血液制品开封后输注时间开封后血液不能再行储存应用疑有输血反应时已开封血液的封存处理特别是疑有血液污染引起的输血反应剩余血液的封存：应有输血医务人员、家属和输血机构工作人员共同参加、签字。送检,交叉配血不和时的处理,留样送检报告结果特殊配血,第六节,血液制品收回与血液质量,血液制品收回,血站管理办法第二章第三十六条规定血站应当建立质量投诉、不良反应监测和血液收回制度。血站质量管理规范中的19.内容有两条：19.1应建立和实施血液收回程序，确定需要收回的血液、收回责任人及其职责，确保在任何时间有专人接听及处理血液质量投诉和缺陷发现，并能够快速收回已发放的血液或追踪血液去向，及时通告有关单位采取适当的措施。19.2在收回具有严重质量缺陷的血液时，应进行全面调查。血液收回记录应当包括缺陷血液的收回、追踪、分析、评审和处置，以及采取的纠正和预防措施。,血液收回对象,合格血液的错误发出不合格血液的错误发出有质量缺陷的血液发出使服务对象有经营风险的血液发出,实施血液收回时输血科（血库）工作,明确血液收回报告的路径、责任人。收回血液的核查血液的状态：是否已输注血液的保存温度血液的外观差错原因核查临床纠正和预防措施实施收回的血液记录,第七节,特殊血型输血及输血前告知,内容,RH（）血型的输血疑难配血患者的输血长期输血患者的输血器官移植患者的输血自体输血输血前告知,RH（）血型输血,RH血型系统RH抗原：主要抗原有RHD、RHC、RHE三种，其次是c/e，其中以D抗原的抗原性最强。RHD抗原缺失者即为RH（）。在人群中占25。RH（）患者输血：与ABO血型系统一样，要求同型输注。在特殊情况下，可根据患者既往输血史（女性患者妊娠史）及病情要求，进行紧急输注。对于择期手术患者，可进行提前预约或自体输血。,疑难配血患者的输血,多次反复输血，体内产生不规则抗体。自身抗体疾病本身产生可以类血型抗原物质，使交叉配血产生弱凝集反应，致使血型判定错误。,特殊患者的输血,长期输血患者的输血器官移植患者的输血自体输血,输血风险的防范输血前告知,血液或血液制品的来源和安全性输血指征及可能出现的输血反应输血传播疾病的可能性及潜在的危险签署输血同意书,输血风险的防范质量管理体系的建立,建立临床输血质量管理应按照临床输血技术规范和甘肃省输血科（血库）质量管理基本标准要求进行。这主要是从“人、机、料法、环、信、控”几个方面来进行。其来源于ISO质量体系的主要组成要素，并结合药品生产的GMP要求。要求“记录你所做的”。即每一步工作都有标准、都有记录。,输血发展现状,国外国内目前输血机构的发展输血科（血库）发展输血知识的相关培训输血人才培养,谢谢,