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孢 子 虫,孢子虫属顶复门的孢子虫纲，营寄生生活。 生活史较复杂，具有无性的裂体增殖和有性的配子生殖两种生殖方式。这两种生殖方式可以在一个宿主或分别在两个不同宿主体内完成。 危害人体较严重的有疟原虫、弓形虫、隐孢子虫和卡氏肺孢子虫。,1,疟 原 虫,疟原虫（Malaria Parasite）是疟疾（Malaria）的病原体。 疟疾是一种古老的传染病。俗称“冷热病”、“打摆子”、“发疟子”、“脾寒”、“瘴气”等。 疟疾典型临床表现：周期性、规律性寒战、发热和出汗。,2,疟疾（Malaria）是世界六大热带病和我国五大寄生虫病之一，对人类危害极大，非洲每年死于疟疾的儿童约100万。 malaria主要分布在热带、亚热带各国。在我国华南、华中的某些地区，特别是云南和海南省尚有不少病例。 malaria仍是我国重点防治寄生虫病之一。,3,Geographic Distribution,4,寄生人体的四种疟原虫,间日疟原虫 Plasmodium vivax，P.v 三日疟原虫PMalariae,P.m 恶性疟原虫 PFalciparum,P.f 卵形疟原虫POvale,P.o 我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；另二种少见，近年偶见国外输入病例。,5,Charles Louis Alphonse Laveran,直至1880年法国学者Laveran才发现疟疾的病原体是疟原虫，为此获得1907年诺贝尔医学奖； The Nobel prize in physiology or medicine 1907,6,Ronald Ross,Ross证实蚊子是疟疾的传播媒介，为此获得1902年诺贝尔医学奖 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1902,7,Julius Wagner-Jauregg,Julius 发现用疟疾病人的血液治疗神经梅毒取得成功，为此获得1927年诺贝尔医学奖； The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1927,8,形 态,在RBC内发现疟原虫是确诊疟疾和鉴别虫种的重要依据 疟原虫基本构造相同-细胞膜、质、核 瑞氏Wright或姬氏Giemsa染色：核染成紫红色，胞质呈兰色，疟原虫消化血红蛋白产物-疟色素呈棕黄色 疟原虫在RBC内各期形态各不相同,9,间日疟原虫在RBC内的形态,三期六种形态 滋养体期：大、小滋养体 裂殖体期：成熟、未成熟裂殖体 配子体期：雌、雄配子体,10,1 滋养体（trophozoite）期,Fig. 1: normal red cell; Figs. 2-6: ring stage parasites (young trophozoites),11,1.1早期滋养体-环状体,虫体胞质较少呈环状，中间为大空泡 细胞核位于虫体一侧，颇似戒指的红宝石。 早期滋养体又称为环状体（ring form）,Thin blood film Giemsa stained,12,1.2 晚期滋养体-大滋养体,经810小时，虫体增大，伸出伪足，胞质增多，出现疟色素（malarial pigment） 红细胞胀大，颜色变淡，并出现能染成淡红色的小点，称薛氏小点（Schffners dots)。,13,1.2 晚期滋养体,滋养体充满RBC， RBC变形 原虫胞质大，变形，有一大空泡 胞核增大 疟色素增多 薛氏小点明显,14,1.2 大滋养体-阿米巴样体,伪足活动增加，虫体有空泡,15,2 裂殖体期Schizonts,Figs. 19-27: increasingly mature schizonts,16,2.1 未成熟裂殖体 （immature schizont）,经40小时晚期滋养体发育成熟，虫体变圆，空泡消失 核开始分裂,17,2.1 未成熟裂殖体,2-12 细胞核 薛氏小点 受染RBC 变大、颜色苍白、形态不规则,18,2.2 成熟裂殖体Mature schizonts,裂殖子1224个，平均16个，排列不规则 虫体占满胀大了的红细胞 疟色素集中成堆,19,2.2 成熟裂殖体,从红细胞释出裂殖子的全过程约需1分钟。 在血液中的裂殖子，一部分被吞噬细胞吞噬，一部分侵入健康的红细胞，重复裂体增殖过程。,20,2.2 成熟裂殖体,P.vivax 成熟裂殖体荧光素染色,21,3 间日疟原虫配子体,疟原虫经过几次红细胞内裂体增殖，部分裂殖子在红细胞内不再进行裂体增殖，而发育为雌性配子体（female gametocyte，即macrogametocyte）或雄性配子体（male gametocyte，即microgametocyte）， 间日疟原虫配子体呈圆形或椭圆形，疟色素均匀分布于虫体内，核1个。,22,3.1 间日疟原虫雌配子体,虫体较大，占满胀大的红细胞 胞质致密，色深蓝 核小致密，深红色，多位于虫体一侧 疟色素分散,23,3.2 间日疟原虫雄配子体,虫体较小，胞质浅蓝 核大疏松，淡红色，多位于虫体的中央。,24,25,1 恶性疟原虫-环状体,环纤细,约为RBC直径的1/5 核1个，但2个常见 红细胞常含2个以上原虫 虫体常位于红细胞的边缘 ，呈“鸟飞状”,26,2 恶性疟原虫大滋养体,一般不出现在外周血 体小结实，圆形，不活动 疟色素集中一团，黑褐色 原虫此时开始集中在内脏毛细血管,27,3 恶性疟原虫成熟裂殖体,裂殖子836个，通常1824个，排列不规则 疟色素集中成一团 虫体占红细胞体积的23至34,28,4 恶性疟原虫雌配子体,新月形，两端较尖 核致密，深红色，常位于中央 疟色素黑褐色，分布于核周围,29,5 恶性疟原虫雄配子体,腊肠形，两端钝圆 胞质色蓝而略带红 核疏松，淡红色，位于中央 疟色素黄棕色，小杆状，在核周围较多,30,生 活 史,1.感染阶段：子孢子 2.感染途径与方式：蚊虫叮咬;输血或经胎盘。 3.致病阶段：红内期疟原虫 4.寄生部位：肝细胞、红细胞 5.媒介：雌性按蚊(为终宿主） 6.诊断阶段：红内期原虫,31,32,疟原虫生活史，都需要人（中间宿主）和雌性按蚊（终宿主）做宿主，并经历世代交替。 1在人体内发育 肝细胞内为裂体增殖，称红细胞外期（红外期） 在红细胞内发育包括红细胞内裂体增殖期（红内期）和配子体形成。 2在蚊体内发育 在蚊胃腔内进行有性生殖，即配子生殖 在蚊胃壁进行的无性生殖，即孢子增殖,33,1 红细胞外期 （exo-erythrocytic，stage）,按蚊刺吸人血时，子孢子随唾液进入人体，约30分钟随血流侵入肝细胞。 在肝细胞内，子孢子滋养体裂体增殖红外期裂殖体裂殖子（约12000个） 肝细胞破裂裂殖子散出血窦，一部分裂殖子被M吞噬，一部分则侵入RBC内发育。 目前认为间日疟原虫和卵形疟原虫的子孢子有：速发型和迟发型,34,1.1 红外期肝细胞内裂殖体,35,1.2 红内期（erythrocytic stage）,由肝细胞释放出的红细胞外期裂殖子侵入RBC内进行裂体增殖，称为红细胞内期（红内期）。包括滋养体和裂殖体两个阶段 基本过程：环状体 大滋养体 未成熟裂殖体 成熟裂殖体 裂殖子健康RBC ，重复上述过程几次，部分裂殖子在RBC内不再进行裂体增殖，而发育为配子体 红内期增殖周期：间日疟和卵形疟为48h/代；三日疟72h/代；恶性疟36-48h/代,36,2.1 配子生殖有性生殖,按蚊刺吸疟疾患者血液，疟原虫随血入蚊胃，仅配子体存活并继续进行配子生殖，而其它各期疟原虫均被消化。 配子体形成配子（male gamete）或称小配子（microgamete）。 配子体逸出RBC外，发育为不活动的圆形或椭圆形的配子（female gamete）或称大配子,37,2.1雄配子形成（exflagellation）,配子体几分钟内核分裂为4-8块，胞质亦向外伸出4-8条细丝，核分别进入细丝内，称出丝现象，即配子形成 细丝脱离母体，在蚊胃腔中游动，即配子（male gamete）或小配子（microgamete）,38,2.1 动合子（ookinete）,配子受精，形成圆球形的合子（zygote）。 合子数小时后变为长形的香蕉状的能活动的动合子(ookinete)。,39,2.1卵囊（oocyst）,动合子穿过蚊胃壁，在胃弹性纤维膜下，虫体变圆并分泌囊壁形成球形的卵囊(oocyst)，卵囊也称囊合子。,40,2.2 孢子增殖,卵囊逐渐长大并向蚊胃壁外突出 囊内的核和胞质反复分裂进行孢子增殖，生成成千上万的子孢子,41,2.2 子孢子（sporozoite）形成,呈梭形，1015m1m 主动从卵囊壁钻出或因卵囊破裂后散出，随血淋巴钻入蚊体组织 只有到蚊唾腺内的子孢子才具有传染性,42,3 雌性按蚊-终宿主-虫媒,蚊唾液腺内含有疟原虫子孢子 当雌蚊刺吸人血时，可随唾液进入人体 雌性按蚊饱餐人血,43,致 病,1 潜伏期 指疟原虫侵入人体到出现临床症状的间隔时间，包括红外期原虫发育的时间和红内期原虫经几代裂体增殖达到一定数量所需的时间。潜伏期的长短与进入人体的原虫种株、子孢子数量和机体的免疫力有密切关系。 恶性疟：7-27天 三日疟：18-35天 卵形疟：11-16天 间日疟：短潜伏期株 11-25天；长潜伏期株 6-12个月或更长。,44,2 典型疟疾发作 周期性：冷、热、出汗。 冷：全身颤抖 、皮肤鸡皮样、面色苍白，口唇与指甲发紫等；夏天盖几层棉被也不觉暖。（1-2h) 热：面色绯红、皮肤灼热；T：39-40可伴头痛、全身酸痛，小儿或严重成人可发生惊厥、谵亡或昏迷。 (4-6h) 出汗：大汗淋漓、体温急降，乏力。,45,原因 发作周期和红内期裂体增殖周期一致。 疟原虫代谢产物(外源性热原质) 裂殖子、残余和变性血约蛋白、红细胞碎片被吞噬细胞吞食 产生内源性热原质。 非典型发作：混合感染；同种不同批感染；机体免疫力下降,46,3 再燃与复发 疟疾初发作停止后，在无再感染的情况下，由于体内残存的红内期疟原虫，在一定条件下又大量增殖又引起疟疾发作，称为再燃（recrudescence）。 疟疾初发后，红细胞内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染，但经过一段时间的潜隐期，又出现疟疾发作，称为复发（relapse）。 恶性疟原虫和三日疟原虫都不引起复发，只有再燃；而间日疟和卵形疟则既有再燃，又有复发。,47,4 贫血 发作次数越多，病程越长，贫血越严重。 贫血原因： 疟原虫对红细胞的直接破坏 脾巨噬细胞吞噬红细胞 骨髓造血受抑制 免疫病理（正常抗疟抗体+红细胞自身抗体）,48,5 脾肿大,恶性疟病人（巨脾） 脾肿大、硬化：脾切面颜色变深；大可达脐下；重量可达500至1000g 慢性患者脾纤维化，包膜增厚而变硬。,49,恶性疟病人脾脏,热带巨脾综合征 脾巨大伴肝肿大，贫血及白细胞、血小板减少，抗疟药治疗后脾可逐渐缩小。,50,5 凶险型疟疾,脑型疟、超高热型、休克型等。发病急，病情凶险，死亡率高。 脑型疟临床表现：剧烈头痛、谵妄、急性神经错乱、高热、昏睡或昏迷；呕吐，血压下降，脉搏细弱等。 脑型疟机制： 机械性学说 炎症学说 弥漫性血管内凝血学说。,51,恶性疟病人脑标本切片,52,诊 断,1 病原检查 血涂片姬氏或瑞氏染色法： 取外周血制成厚、薄血膜，经吉氏或瑞氏液染色后光镜检查malaria parasites. 采血时间： 恶性疟：发作时、查环状体，发作数小时后因晚期滋养体寄生虫的红细胞滞留下皮下脂肪及内脏微血管中，不易查见。 间日疟和三日疟：发作后10小时内，太久后原虫数量要下降。,53,主要诊断-外周血涂片检查,厚血膜涂片：原虫变形，且红细胞已溶，鉴别有困难，但原虫集中，易发现 薄血膜涂片：原虫形态结构完整，清晰，可辩认原虫的种类和各发育阶段的形态特征，适用于临床诊断，但虫数较少易漏检。,54,2 免疫诊断,1)查抗原 可诊断现症病人和带虫者。血中有疟原虫时才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期内即行消失。 2)查抗体 适用于多次寒热发作又未查明原因者。原虫血症后1周可查出抗体，故早期无诊断价值。,55,间接荧光抗体试验（I FA）,显示有荧光的裂殖体,56,3 分子生物学技术-PCR诊断,Lane S: molecular base pair standard (50-bp ladder). Black arrows show the size of standard bands. Lane 1: P. vivax (size: 120 bp) Lane 2: the red arrow shows the P. malariae (size: 144 bp) Lane 3: P. falciparum (size: 205 bp) Lane 4: P. ovale (size: 800 bp),57,流 行,流行环节 传染源：血液中有成熟配子体的现症病人和带虫者+感染血 传播媒介：按蚊 易感人群：非流行区人群、儿童。 流行因素 自然因素 ：气候、温度、湿度 社会因素 ：经济、卫生条件。,58,防 治,预防药物：氯喹；乙胺嘧啶+磺胺多辛 防疟疫苗：1.子孢子疫苗 2.裂殖子疫苗 3.配子体疫苗。发展方向：1.多价疫苗；2.抗毒疫苗；3.DNA疫苗 治疗-间日疟：氯喹（杀灭红内期无性体）；抗复发用伯氨喹，（杀灭红外期原虫和配子体）。恶性疟原虫用氯喹，对抗氯喹株则宜用青蒿素类药物、奎宁、磺胺多辛和乙胺嘧啶等联合用药。,59,小 结,1.疟疾是由疟原虫寄生于人体肝细胞和红细胞而引起的一种严重寄生虫病。 2.寄生在人体的疟原虫有4种:P.v全国流行,P.f南方山区; P.v与P.f可混合感染;P.m与P.o则较少见。 3.疟原虫需人-按蚊转换宿主后，才能完成生活史。 4.P.v可复发，机理是子孢子有速发型和迟发型，复发是迟发型子孢子所致；P.f无复发。 5.疟疾典型发作症状：冷、热、出汗。 6.疟疾病人常有贫血、肝脾肿大。,60,7.疟原虫的感染阶段为：红内期无性体（输血）或子孢子（蚊咬）。 8.疟原虫的致病阶段是：红内期无性体。 9.疟疾诊断：主要是在外周血红细胞内查见各期疟原虫，亦可用血清学和PCR检测协助。 10.输血可传播疟疾。,61,刚地弓形虫（Toxoplasma gondii ）,Toxoplasma gondii 是猫科动物的肠道球虫，单核细胞内发现，因虫体呈弓形而得名。 该虫呈世界性分布，可感染鸟类、鱼类、哺乳动物和人，引起弓形虫病Toxoplasmosis. 弓形虫病是人畜共患寄生虫病；尤其在宿主免疫功能低下时，可造成严重后果，属机会致病原虫（opportunistic protozoan）。,62,形 态,弓形虫发育的全过程，有5种主要形态： 滋养体 包囊 裂殖体 配子体 卵囊,63,1.1 滋养体Trophozoite,呈弓形、月芽或香蕉形 一端较尖，一端钝圆；一边扁平，另一边较膨隆 长47m，宽24m 游离虫体能螺旋式转动,64,1.2 假包囊,被宿主细胞膜包绕的虫体集合体称假包囊（pseudocyst） 假包囊内的滋养体，又称速殖子（tachyzoite）,65,1.2 假包囊,增殖至一定数目时，胞膜破裂，速殖子释出，随血流至其它细胞内继续繁殖,66,1.3 速殖子（tachyzoite）,姬氏染色：胞浆呈蓝色 胞核呈紫红色，核位于虫体中央,67,1.3 速殖子电镜图,microscopical features of tachizoites of Toxoplasma gondii and peritoneal macrophages of mouse in peritoneal exudate,68,2 包 囊,包囊圆形或椭圆形 直径5m-100m 有一层弹性坚韧囊壁 囊内滋养体称缓殖子（bradyzoite）,69,3 卵囊 oocyct,卵囊为圆形或椭圆形 大小为1012m 两层光滑透明的囊壁，内充满均匀小颗粒 成熟卵囊含2个孢子囊，每个孢子囊含4个新月形子孢子,70,生 活 史,猫科动物：终宿主兼中间宿主。 有性生殖只限于在猫小肠上皮细胞内进行，称肠内期发育。 无性生殖阶段可在肠外其它组织、细胞内进行，称肠外期发育。 中间宿主：人、羊、猪、牛、猫（除红细胞外的有核细胞）都可寄生，只能无性生殖 感染期：猫粪中的卵囊、动物肉中的包囊或假包囊 感染途径：经口、经皮肤、垂直传播,71,72,在终宿主体内的发育 1 猫或猫科动物捕食时食入包囊或假包囊，或者通过污染了卵攮的食物或水而感染。 2 肠上皮细胞内有性生殖：子孢子裂殖体配子体配子合子卵囊，随粪便排出体外。 3 肠上皮细胞外发育：无性生殖，同中间宿主。,73,在中间宿主体内的发育 1 感染阶段: (1) 猫粪便中的卵囊 (2) 动物肌肉中的包囊或假包囊 2 感染方式和途径 经口感染。 3 肠内逸出子孢子，缓殖子或速殖子侵入肠壁经血或淋巴到全身各器官组织之单核吞噬细胞内寄生。 4 在中间宿主体内进行无性生殖，被寄生细胞破裂释放速殖子，再侵入新的细胞内。部分速殖子可在一些器官如脑、眼和骨骼肌内形成包囊。 5 包囊在宿主体内可存活数月、数年甚至终生，在免疫功能低下时可破裂，释出缓殖子，侵入其它细胞内继续繁殖。,74,致 病,1 致病机制 （1）虫株毒力 （2）机体免疫状态 （属Opportunistic protozoiasis） 速殖子导致组织急性炎症和坏死 缓殖子是慢性感染的主要形式 包囊挤压器官组织，破裂后刺激机体发生变态反应，形成肉芽肿，纤维化。,75,2 临床分类：有先天性和获得性弓形虫病二类 （1）先天性弓形虫病 发生于初孕妇女，经胎盘感染胎儿，可致流产、早产、畸胎或死产。怀孕早期感染畸胎发生率高。 主要累及大脑和眼，如脑积水、脑钙化、视网膜脉络膜炎和精神、动物障碍为典型症候。,76,（2）获得性弓形虫病 获得性弓形虫病（多为隐性感染，属机会致病原虫，AIDS等病时转为急性重症，恶化。） 淋巴结肿大 患者淋巴结肿大，变硬，有橡皮样感，伴有长时间低热，疲倦，肌肉不适等。 脑炎、脑膜炎、癫痫和精神异常等中枢神经系统病症 眼病，较先天性弓形虫病少见，有些不先天性感染但到成年后发作所致。 其它，如心肌炎、肺炎等。,77,78,眼病-视网膜脉络膜炎,眼病，较先天性弓形虫病少见，有些先天性感染但到成年后发作所致,79,脑炎 CT scan,脑炎、脑膜炎、癫痫和精神异常等中枢神经系统病症,80,实验诊断,1 病原学诊断 （1）涂片染色法 取病人各种体液离心后取沉淀物、或活组织穿刺物涂片，经姬氏染色后镜检、查找滋养体。 （2）动物实验和细胞培养法 小鼠腹腔接种，取腹腔液镜检。,81,2 血清学试验 （1）染色试验 (dye test,DT) 为经典试验，感染后1-2周滴度即可达1：1024。但需活虫作抗原，操作复杂。 （2）间接血凝试验(IHA) 操作方便，多用于大规模流行病学调查。 （3）间接免疫荧光抗体试验(IFA) 可检测IgM，故可确定患者是否近期感染。但有抗核抗体的患者(如类风湿关节炎、红斑狼疮等)可出现假阳性 （4）酶联免疫吸附试验(ELISA) （5）免疫酶染色试验(IEST),82,B超 检查,83,流行病学,1 流行概况 该病为动物源性疾病，分布于全世界，许多哺乳动物（约14种）、鸟类是本病的重要传染源，人群感染也相当普遍。据血清学调查，人群抗体阳性率为2550。我国为520，多数属隐性感染。 造成广泛流行的原因： 滋养体、包囊、卵囊有较强的抵抗力。 多种生活史期都具感染性；中间宿主广，可感染140余种哺乳动物；在终宿主之间、中间宿主之间、终宿主与中间宿主之间均可互相传播；包囊可长期生存在中间宿主组织内；卵囊排放量大。,84,2流行环节 传染源：动物是本病的主要传染源，猫及猫科动物是重要传染源。人经胎盘的垂直传播具有传染源的意义。 传播途径：包括经胎盘垂直传播、经消化道、经损伤的皮肤粘膜、节肢动物以及经输血或器官移植等途径传播。 易感人群：人类对弓形虫普遍易感。胎儿、婴幼儿和肿瘤、AIDS患者等免疫功能受累者比正常人更易感。,85,防治原则,1 加强肉类检疫、改变不科学的食肉习惯：不吃生或半生的肉。 2 孕妇定期检查弓形虫抗体，不接触猫等动物。 3 药物治疗：对急性期患者应及时药物治疗，但尚无理想的特效药物。乙胺嘧啶、磺胺类对增殖期弓形虫有抑制生长的作用。常用制剂为复方新诺明，亦可与乙胺嘧啶联合应用提高疗效，对孕妇应忌用。 孕妇如在怀孕期4-5月感染则应作人工流产，4-5月后感染者要用螺旋霉素，毒性小，器官分布浓度高，为目前对孕妇的首选药。,86,隐孢子虫,隐孢子虫（Cryptosporidium Tyzzer，1907）广泛存在于动物中，亦为人体的重要寄生孢子虫，可引起隐孢子虫病（cryptosporidiosis）。寄生于人体的种主要是微小隐孢子虫（Cparvum），该虫是机会致病原虫，但也是一种重要的腹泻病原。本病在国外的研究报道日趋增多，国内近几年也逐渐引起人们的注意。,87,形 态,卵囊是本虫的唯一感染阶段。卵囊呈圆形或椭圆形，直径46m，成熟卵中内含4个裸露的子孢子和由颗粒物组成的残留体(residual body),子孢子为月牙形。粪便中的卵囊若不染色，难以辩认。在改良抗酸染色标本中，卵囊为玫瑰红色，背景为蓝绿色，对比性很强。因观察的角度不同，囊内子孢子排列似不规则，呈多态状，残留体为暗黑（棕）色颗粒状。电镜观察囊壁为三层。,88,陷孢子虫卵囊,89,生 活 史,隐孢子虫的生活史简单，不需转换宿主就可以完成。繁殖方式包括无性生殖（裂体增殖和孢子增殖）及有性生殖（配子生殖）两种方式，二者均在同一宿主体内完成。发育各期均在由宿主小肠上皮细胞膜与胞质间形成的纳虫空泡内进行。,90,随宿主粪便排出的卵囊具感染性。人及其它易感动物吞食成熟卵囊后，子孢子在消化液的作用下自囊内逸出，先附着于肠上皮细胞，再进入细胞，在胞膜下胞质外形成纳虫空泡，虫体即在泡内进行无性繁殖，先发育为滋养体，经三次核分裂发育为型裂殖体。成熟的型裂殖体含有8个裂殖子。裂殖子被释出后侵入其它上皮细胞，发育为第二代滋养体。第二代滋养体经2次核分裂发育为型裂殖体。成熟的型裂殖体含4个裂殖子。这种裂殖子释出后发育为雌配子体或雄配子体，进入有性生殖阶段。雌配子体进一步发,91,育为雌配子，雄配子体产生16个雄配子，雌雄配子结合后形成合子，进入孢子生殖阶段。合子发育为卵囊，成熟的卵囊含有4个裸露的子孢子。卵囊有薄壁和厚壁两种类型。薄壁卵囊约占20，仅有一层单位膜，其子孢子逸出后直接侵入宿主肠上皮细胞，继续无性繁殖，使宿主自身体内重复感染；厚壁卵囊约占80，在宿主细胞或肠腔内孢子化（形成子孢子）。孢子化的卵囊随宿主粪便排出体外，即具感染性。整个生活史约需511天完成。用人源卵囊感染BALBc小鼠，感染后10和11天粪检找到卵囊。,92,致 病,隐孢子虫主要寄生于小肠上皮细胞的刷状缘，由宿主细胞形成的纳虫空泡内。空肠近端是胃肠道感染该虫虫数最多的部位，严重者可扩散到整个消化道。肺、扁桃体、胰腺和胆囊等器官亦发现有虫体。 由于本虫寄生于肠粘膜，使之表面可出现凹陷，或呈火山口状，肠绒毛萎缩，变短变粗，或融合、移位和脱落，上皮细胞出现老化和脱落速度加快现象，但感染轻者肠粘膜的变化不明显。由于虫体的寄生，破坏了肠绒毛的正常功能，影响消化吸收而发生腹泻。但其致病机制很可能是多因素的，如肠粘膜表面积的缩小，多种粘膜酶的减少可能也起重要作用。,93,本病的临床症状和严重程度取决于宿主的免疫功能与营养状况。免疫功能正常人的感染后，主要表现为急性水样腹泻，一般无脓血，日排便220余次，严重感染的幼儿可出现喷射性水样泻，排便量多。腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲减退或厌食、口渴和发热亦较常见。病程长短不一，短者12天，长者数年，20天至2个月上下占多数，由急性转为慢性而反复发作者并不少见。 免疫功能受损者感染本虫后，通常症状明显而病情重，持续性霍乱样水泻最为常见，一日数次至数十次。也有同时并发肠外器官寄生，如呼吸道等，其病情更为严重复杂。有人统计57例艾滋病病人感染者，42例死于本病，为艾滋病患者主要致死病因之一。故国外艾滋病病人检查隐孢子虫已被列为常规项目。,94,免疫缺陷者感染后症状严重，表明细胞免疫和体液免疫对消除本虫的感染是必不可少的。不论免疫功能是否正常感染本虫后血中均可检出特异抗体，但因该虫寄生于肠粘膜表面，体液中的抗体可能不起保护作用，但能降低再感染的严重性。,95,诊 断,如果在腹泻病人粪便内查得本虫卵囊即可确诊。需采用染色方法进行确诊。具体方法有： 金胺酚染色法：染色后在荧光显微镜下可见卵囊为圆形，发出乳白色略带绿色的荧光，中央淡染，似环状。本法简便、敏感，适用于批量标本的过筛检查，但需要荧光显微镜，限制了在基层卫生机构的广泛应用。 改良抗酸染色法：染色后背景为蓝绿色，卵囊呈玫瑰红色，内部结构清晰。,96,金胺酚改良抗酸染色法：上述方法染色后，标本中多存在非特异的红色抗酸颗粒，貌似卵囊，难以鉴别。本法先用金胺酚染色后，再用改良抗酸染色法复染，染后用光学显微镜检查，其卵囊同抗酸染色，而非特异性颗粒呈蓝黑色，颜色与卵囊不同有利于卵囊的检查，并提高了检出率和准确性。 免疫学诊断方法：有荧光标记单克隆抗体法和酶联免疫吸附试验。,97,流 行,1 流行概况 迄今世界已有6大洲74个国家，至少300个地区，都发现了隐孢子虫病。在欧洲的腹泻患者中，隐孢子虫的检出率为12；北美洲为0.6 %4.3%；亚洲、澳大利亚、非洲和中南美洲为34，高可达10.2。很多报道认为，隐孢子虫的发病率与当地的空肠弯曲菌、沙门氏菌、志贺氏菌、致病性大肠菌和蓝氏贾第鞭毛虫相近。在寄生虫性腹泻中占首位或第二位。国外爆发流行时有报告，多发生于与病人或病牛接触后的人群，或幼儿园和托儿所等集体单位。美国费城一日托中心，在一次腹泻爆发中隐孢子虫的感染率高达65（1320）。同性恋并发艾滋病患者近半数感染隐孢子虫。,98,国内于1987年韩范在南京市区首先发现了人体隐孢子虫病病例。随后在南京、徐洲、安徽、内蒙、福建、山东和湖南等省市都报道了一些病例。在腹泻患者（多为儿童）中，隐孢子虫的检出率为1.36%13.3%，其中福建的感染率最高。 一般认为隐孢子虫病多发生在2岁或5岁以下的婴幼儿，男女间无明显差异，温暖潮湿季节发病率高，农村比城市多，沿海港口城市比内地多，经济落后、卫生状况差的地区比发达地区多，畜牧地区比非牧区多。但这些情况并非绝对，也有相反的例外报道，如在芬兰旅游者到外地受感染是主要途径，因此，该地区的成人感染多于儿童，城市高于农村。,99,2. 流行环节 (1)传染源 隐孢子虫病病人、无临床症状的卵囊携带者，都可以从粪便中排出大量具有感染力的卵囊，是主要的传染源。据Robert等报告，在21例免疫功能正常而无腹泻患者的十二指肠引流物中发现了隐孢子虫卵囊，可是在其粪便内查到的仅不到半数（46.7），说明不伴腹泻的带虫者是存在的。交叉试验证实，牛、羊、猫、犬和兔等动物的隐孢子虫卵囊亦可感染人，成为畜牧地区和农村的重要动物源性传染源。,100,(2)传播途径 本虫主要经“粪口”方式传播。人际的传播可发生于直接或间接与粪便接触。人主要通过被污染的手、饮用水和食物吞食了卵囊而污染。水源污染是造成隐孢子虫病在人群中爆发流行的主要原因。 (3)易感人群 人对隐孢子虫普遍易感。婴幼儿、艾滋病患者、接受免疫抑制剂治疗的病人，以及先天或后天的免疫功能低下者则更易感染隐孢子虫。大量应用多种抗生素、患水痘、麻疹和经常感冒者等均易感本虫。,101,防 治,病人和病畜卵囊污染食物和饮水，是隐孢子虫病在人群中传播的主要途径，因此加强人畜粪便的管理，注意个人和饮食卫生是防止本病流行的基本措施。保护免疫功能缺陷或低下的人，增强基免疫力，避免与病人病畜接触。卵囊对外界的抵抗力强，常用的消毒剂不能将其杀死，10福尔马林、5氨水，加热657030分钟，可杀死卵囊。 隐孢子虫病治疗至今尚无特效药物。国内用大蒜素治疗，有一定疗效。国外报道口服巴龙霉素2周后，卵囊排出数量减少，但长期疗效仍不确定。,102,卡氏肺孢子虫,卡氏肺孢子虫(Pneumocysis carinii Delanoe et Delanoe，1912)简称肺孢子虫，广泛存在于人和其他哺乳动物的肺组织内，可引起肺孢子虫性肺炎，或称肺孢子虫病（pneumocystosis）。本虫为一种威胁人类健康的机会致病寄生虫。,103,形 态,本虫为真核单细胞生物，其分类地位尚未明确。生活史中主要有两种型体，即滋养体和包囊。在姬氏染色标本中，滋养体呈多态形，大小为25m，胞质为浅蓝色，胞核为深紫色。包囊呈圆形或椭圆形，直径为46m，略小于红细胞，经姬氏染色的标本，囊壁不着色，透明似晕圈状或环状，成熟包囊内含有8个香蕉形囊内小体（intracystic bodies），各有1个核。囊内小体的胞质为浅蓝色，核为紫红色。,104,包 囊,包囊，内有8个囊内小体，Giemsa染色,105,生 活 史,卡氏肺孢子虫在人和动物肺组织内的发育过程已基本清楚，但在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。一般认为本虫的包囊经空气传播而进入肺内。动物实验证实其在肺泡内发育的阶段，有滋养体、囊前期和包囊期三个时期。滋养体从包囊逸出经二分裂和内出芽和接合生殖等进行繁殖。滋养体细胞膜渐增厚形成囊壁，进入囊前期；随后囊内核进行分裂，每个核围以一团胞质，形成形成囊内小体。发育成熟的包囊含8个囊内小体，以后脱囊而出形成滋养体。,106,致 病,健康人感染本虫多数为隐性感染，无症状，当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态的本虫即进行大量繁殖，并在肺组织内扩散导致间质性浆细胞性肺炎。肺组织的泡沫状渗出物为肺泡内蛋白性渗出伴脱落变性的肺泡细胞，少量巨噬细胞、虫体的滋养体和包囊等。,107,泡沫状嗜酸粒细胞浸润，HE染色,108,卡氏肺孢子虫肺炎临床表现可分为两种类型： 流行型（间质性浆细胞性肺炎）：主要发生于早产儿及营养不良的虚弱婴儿。高发于出生后6个月内。患儿干咳突然发烧、呼吸、脉搏增快，严重时呼吸困难和紫绀，X线胸检可见双肺弥漫性浸润灶。常进一步呼吸困难导致死亡。国内已有报道，但未见到病原证实。,109,散发型：先天性免疫功能不全，大量的免疫抑制剂，抗肿瘤药物及放射线照射等的应用易诱发本病。在患者免疫功能低下的情况下发病最多。国外曾报道卡氏肺孢子虫肺炎是艾滋病患者最常见的并发症，其中艾滋病成人患者感染率为59，儿童患者为81，是艾滋病患者主要死亡原因之一。由于艾滋病的流行，全世界的本病发病率逐年明显上升。症状为干咳、呼吸困难、紫绀、精神不安，咳嗽几乎无痰，肺部无明显的罗音。X线显示两肺弥漫性阴影或斑点状阴影。急性期时，血沉快，原发病加重，如诊断不及时，26周内死亡。国内已有检到病原体的病例报道。本病的发病多与淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤、器官移植术后、艾滋病、长期饥饿、恶性营养不良、及原发性免疫缺陷等有关。,110,诊 断,1. 病原学诊断 查获包囊为确诊依据。收集痰液或支气管分泌物涂片镜检，但阳性率很低，应用支气管冲洗术可提高检出率。也可进行经皮穿刺肺活检、支气管镜肺活检或开胸肺活检，这些方法虽可靠，但损伤大。常用染色方法有姬姆萨、甲苯胺蓝和四胺银染色法等。,111,支气管分泌物涂片,支气管分泌物涂片，显示包囊，甲笨胺蓝染色,112,肺活检,支气管肺泡内3个包囊，Giemsa染色：包囊 (直径4-7m)，内含 6-8个囊内小体，旁有几个更小的孤立滋养体。,113,肺活检,肺组织内包囊，四胺银染色：囊壁染成黑色，此染色法看不到囊内小体,114,2. 免疫学诊断 常用方法为IFA、ELISA或CFT(补体结合试验)。但由于大多数正常人都曾有过肺孢子虫隐性感染，血清中都有特异性抗体存在，故检测血清抗体的方法一般不用于肺孢子虫病的诊断。,115,3. X线检查 卡氏肺孢子虫肺炎典型病例的X线表现为两肺先出现混合性肺泡及间质性改变，以网状结节状浸润为主，从肺门向外周扩展，当病情进展时，可见肺野斑片状实变影，其间常杂有广泛性或局灶性肺气肿和小段肺不张，以肺的外围最为明显。有的斑片状实变影很快融合成大片状均匀致密的浸润影，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似，这一X线表现具有诊断特异性。 近年来，DNA探针、rDNA探针和PCR技术等已试用于肺孢子虫病诊断，显示有较高的敏感性和特异性。,116,肺孢子虫肺炎X光片,117,流行与防治,世界性分布，二次大战后先在欧洲流行，病例报告达数千例，以后美洲、亚洲、大洋洲、非洲均有报告。 本病流行常发生于婴幼儿集中的场所。散发病例多见于儿童或成人。传播途径不甚清楚可能与咳痰飞沫直接传染有关。 本病如得不到及时治疗，死亡率很高，如及早治疗则可有6080生存。常用药物有戊烷脒，乙胺嘧啶及复方新诺明。目前国内多数医院治疗白血病时加服磺胺噻唑（ST）合剂，对预防并发卡氏肺孢子虫肺炎有良好效果。,118,
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