省疫情防控学生健康档案

（ ）省疫情防控学生健康档案（适用于新冠肺炎疫情期间学员）机构：建档日期：2020年 月 日 1. 基础健康档案 学员 基本信息 2. 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 3. 课程种类 班级 籍贯：省 市 县/区 住址：父亲姓名 联系电话 是否同住 是 XX；否 XX 母亲姓名 联系电话 是否同住 是 XX；否 XX 其他监护人 联系电话 是否同住 是 XX；否 XX 学员电话 身份证号码 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 XX；无 XX 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 XX；无 XX 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 XX；无 XX 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 XX；无 XX 近14天有发热（腋温37.3、额温36.8）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 有 XX；无 XX 2.动态健康记录（填写说明：如有在XX打，无打 ；从建档之日起开始记录） 日 期 当日症状 接触情况 体温 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险地区人员密切接触 与入境来皖（回皖）人员密切接触 5月2日 上午：下午：5月3 日 上午：下午：5月4日 上午：下午：5月5日 上午：下午：5月6日 上午：下午：5月7日 上午：下午：5月8日 上午：下午：5月9日 上午：下午：5月10日 上午：下午：5月1 1日 上午：下午：5月 12日 上午：下午：5月 13日 上午：下午：5月 14日 上午：下午：5月 15日 上午：下午：-4. 班级 学员姓名 家长签名