医院授权委托书样本

医院授权委托书样本【医院授权委托书样本】兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供-之用。此 致 医院委托人： (签章)身份证号：户籍地：受委托人： 身份证号：户籍地：电 话：(1) (2)年 月 日委托人证件影印本 受托人证件影印本【医院授权委托书样本】患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx委托人(患者本人)： 性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联系电话：有效证件号码： 住址：与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： (手印) 年 月 日受托人签名： (手印) 年 月 日