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一般资料,61床 粟*英 女 21岁 住院号177247 因“停经37周+3，发热伴咳嗽2天”入院 初步诊断：孕1产0孕37周+3LOA单活胎 发热查因：上呼吸道感染？ 胎儿窘迫？ 宫内感染？ 轻度贫血 细菌性阴道病,2,病情介绍,现病史： 孕妇因2天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39。伴咳嗽，呈阵发性单声干咳，无咳痰，伴左上腹隐痛不适。无畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无阴道流血、流液，自觉胎动较前明显增加，在家予擦身处理后，体温一直不降。检查胎监提示胎监II级，胎心搏动在160-180次/分，胎心基线平直，细变异差。行产科彩超提示胎心波动在176-207次/分。门诊拟诊“宫内孕37周+3LOA单活胎；胎儿窘迫？；上呼吸道感染”于4-25收入住院。,3,病情介绍（4月25日）,4,病情介绍（4月26日）,5,病情介绍（4月26日行剖宫产术）,6,病情介绍,于2016-04-30 10:20转回产科 产妇神志清，精神可，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，诉腹部术口轻微疼痛，无腹胀，无胸闷胸痛，无心悸气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，少量阴道流血，肛门已排气排便。查体：T36.5，P84次/分、R20次/分、BP107/69mmHg，呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音；留置深静脉置管、腹腔及盆腔引流管固定通畅，腹腔引流管未见明显引流液排出，盆腔引流管引出淡红色血性液20ml，腹部术口外敷料干结，无渗血渗液，听诊肠鸣音稍弱，约2-3次/分。子宫收缩好，阴道流血少。 于术后第10天痊愈出院。,7,最后诊断：胎儿窘迫； 脾挫裂伤； 孕1产1孕37周+4LOT剖宫产； 上呼吸道感染； 失血性贫血； 中度贫血； 低蛋白血症 细菌性阴道病； 足月新生儿； 右乳腺纤维瘤？,8,护理,9,护理,10,护理,11,护理,12,护理,13,护理,14,护理,15,护理探讨的问题,患者为不典型脾挫裂伤，如何能早期发现，早期治疗？ 患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？,16,相关知识,脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位； 自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等,17,临床表现,1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,18,临床表现,2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,19,患者为不典型脾挫裂伤，如何能早期发现，早期治疗？,1、腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC计数大于1010 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法）为阳性。 2、B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。 3、CT检查能清楚地显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。 4、核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或照相等技术诊断脾损伤，方法安全。 5、腹腔动脉造影能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。 6、诊断性腹腔穿刺着是简单易行、安全、阳性率高的方法。阳性率可高达80%.。,20,患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？,21,相关概念,静脉血栓栓塞症 (VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型： 深静脉血栓形成（DVT） 肺动脉血栓栓塞症（PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。,22,患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？,一、基本预防措施 1、常规进行静脉血栓知识宣教； 2、术中适度补液，术后多饮水，避免脱水。 3、术后鼓励病人尽早下床活动；如不能下床则应经常翻身，做足、趾的主动活动或下肢的被动运动；卧床时可适当抬高下肢，但不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；多做深呼吸和咳嗽动作。,23,患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？,二、物理预防措施 1、穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的有效预防方法，为许多外科医生所接受，其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加速静脉回流。 2、间歇充气压缩泵是一种袖套形装置，套于下肢周围，通过压缩气泵有节律的运动，促进下肢深部静脉回流。,24,患者血液处于高凝状态，脾挫裂伤术后需卧床休息，如何预防栓塞性疾病？,三、药物预防措施 1、 普通肝素 要严格监测血小板计数，以防肝素诱导血小板减少症引起的出血。同时长期运用会引起骨质疏松。 2、 低分子肝素 较常用，严重出血并发症少，一般无需进行血液学监测。重点讲述的药物，应用较广泛。 3、a因子抑制剂 可以分为直接a因子抑制剂如磺达肝癸钠和间接a因子抑制剂如利伐沙班。 4、维生素K拮抗剂（华法林）该药价格低廉，可以用于下肢深静脉血栓的长期预防。但在临床上一般不将其作为首选药物，因为使用它需要密切观察凝血功能变化，易发生出血并发症。 5、葡聚糖是一种有效的预防药物，可减少静脉血栓形成和致命性PTE的发生率，但对老年人不推荐应用，因其可引起明显的血容量增多。 6、阿司匹林作为抗血小板制剂，虽具有预防PTE的效果，但对高危病人的预防效果并不理想。,25,THANK YOU!,26,
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