康复治疗技术专业毕业设计方案.doc

毕业论文/毕业设计 康复治疗技术专业毕业设计方案 一、设计方案目录1.入院病历入院记录;姓 名: 李某某 出生地: 湖南省xx市宁乡县性 别: 男 民 族: 汉族年 龄: 61岁 职 业: 职员婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县联系电话：不详 电子邮件(e-mail): 缺。入院时间: XX年01月04日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分病史陈述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊主诉：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。现病史：患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。既往史：有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。个人史：生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育1子，家人体健。家族史：否认家族遗传及传染病史。体格检查：t:36.5，p:75次/分，r:21次/分，bp:130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。专科检查：神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。辅助检查：暂缺 入院诊断：1、陈旧性颅脑死2、急性闭合性重度颅脑损伤术后1）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折*