漫谈伤寒论有关问题及(讲课用).ppt

漫谈伤寒论有关问题及临床实践,张琪,伤寒论为东汉张仲景所著，迄今已一千七百余年，为祖国医学经典著作之一，它揭示了外感热病传变规律和辨证论治理法方药的内涵，一直被后人奉为圭臬。但如何学习掌握运用，其实用价值如何，其内容囊括哪些疾病以及其与其它经典著作之关系等，笔者仅就学习此书体会，结合临床实践，就这些问题谈几点认识。,明确学习目的学习伤寒论不仅仅是背熟几首方剂，或者能说出几个条方，更主要的是必须把条文前后联贯起来，理法方药融会贯通，掌握其辨证论治要领，把书本知识运用于临床，以达到学以致用的目的。学习伤寒论，应该对其内容进行剖析，从中总结出一些规律性的东西，执简驭繁，纲举目张。例如六经辨证为本书之总纲，在总纲前提下有数不尽的细目，如太阳以表证为纲，有表虚表实之目，进一步又有表寒里饮、表寒里热之分，层次分明，有条不紊。伤寒论一书在一定意义上，可以认为是治疗病例的记载，其特点为朴实无华、实事求是，有治验成功的记载，也有失误的教训，特别对病证的描述有典型和非典型之分，确属难能可贵。综观古今中外学者对其研究注释者不下数百家，人们的兴趣与其说是此书，毋宁说是借此书提供的病例可以指导辨证论治。因此，学习本论必须与临证结合，临证愈久，则对本书体会愈深，对其辨证之精、方药之灵、运用之妙愈感兴趣。,伤寒的含义素问热论谓：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。难经谓：“伤寒有五：有中风,有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。可见，伤寒已经囊括温病学家所指的温病在内，伤寒应泛指切外感性疾病，包括感染和传染性疾病在内。,伤寒论的实用价值1.六经辨证不仅用于外感病，内、妇、外、儿科杂病也同样适用。四川名医陈达夫善用六经辨证治疗眼科疾病，著有中医眼科六经法要一书，丰富和发展了中医眼科学内容。因此，凡涉及脏腑经络病机者皆可适用，正如前人柯韵伯云：“是六经之为病，不是六经之伤寒，乃六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证立法也”。,2.六经能统司诸病之根据主要有以下几点：(1)对六经主要证候作了高度概括，在素问热论的基础上有了新的发展，指导临床有很高的实用价值，其内涵系把错综复杂的证候及其演变加以总结，提出完整的六经辨证体系；(2)把内经的脏腑经络、病因病机学说及诊断治疗法则有机地联系在一起，具体运用于临床；(3)在治疗学上有长足的发展，如素问热论只提出汗下二法，谓：“其未满三日者可汗而已，其满三日者可泄而已”。伤寒论则根据病情的发生发展规律、正邪之消长进退演变，运用汗、吐、下、和、温、消、清、补八法，提出切合实际的辨证纲领和具体的治疗措施，显然在治疗学上具有较大创新和突破。,3.伤寒论之方，后世称为经方，其特点为立法严谨，配伍精当，药味简单，疗效卓著，为后世方药奠定了基础。迄今虽已历一千七百余年，但只要辩证准确，必然有桴鼓之效，尤其是古方新用，化裁变通，运用范围非常广泛，能治愈许多疑难重症，其造福人类的价值是无法估量的。,4.伤寒论蕴藏着古代哲学辩证法思想，熔铸着作者的惊人智慧，至今仍然放射着耀眼的光芒。书中体现了作者“以表知里”的方法，依靠外部表现的证候，观察疾病的本质，认识到现象与本质。同时由于人体的差异性，现象有时又不能全部反映本质，只能出现部分表现，例如桂枝汤证，其病机为中风表虚，营卫不和，身热汗出恶风脉缓为其全部表现，而“病者自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔”，同样是桂枝汤证，其病者外部表现只是自汗出，则是其部分表现。其它如白虎、承气、柴胡证等皆有典型与非典型之表现，所以作者谆谆告诫医者，“但见一证便是，不必悉具”。可见作者认识到，现象虽然和本质是一致的，但现象不一定能够全部反映本质，由此使我们认识到，伤寒论这部伟大著作是在古代哲学辨证法思想指导下，提示外感疾病发生发展规律，从而掌握辩证论治。,伤寒论与内经的关系仲景在伤寒论自序中提到：“撰用素问九卷”。伤寒病名、六经辨证都源于内经，系在内经脏象经络阴阳正邪消长演变的基础上综合铸成的，实质上是证候的分类，而内经的手足六经是指经脉循行道路，“是动所生病”，素问热论六经病证就是建筑在经脉道路之上，与伤寒六经证候不同。内经的诊法治则很多在伤寒论中得到具体运用。因此我们认识到，伤寒论与内经所论述内容，既有联系又有区别，在某些方面源于内经，又对内经有所发展，内经为中医学理论体系的渊源，伤寒论则是临床医学之滥觞，二者有密不可分的关系。,伤寒论与神农本草经的关系据医史家考证，神农本草经与伤寒论几乎是同一时代的产物。前者要比后者略早些，前者是总结东汉以前的药物大成，后者则是东汉以前的临床经验总结，医药同步发展，相互促进，奠定了祖国医药的基础，同时也显示出我们中华文明古国在东汉时期医药之发展，为世界各国所望尘莫及。神农本草经所收载药物365种，说明当时发现的药物品种尚不多。伤寒论113方(佚一方)，立方遣药源于本经，所用药物82种，说明当时能总结出应用于伤寒的药物为数更少，因而使我们对仲景方有二点体会：伤寒论在这82种药物中配伍运用，组方严谨，加减有法，为后人提供了执简驭繁的方药配伍规律；另一点必须承认因为当时药物发现不多，也给仲景临床实践带来了一定的局限性，不能认为伤寒论完整无缺。有关神农本草经阐发仲景方药的著述甚多，见仁见智各有千秋。最突出的为清邹澍的本经疏证，该书对仲景方用药精义有发挥，颇具匠心，通过此书可窥见伤寒论与神农本草经关系之密切。,伤寒论与金匮要略之关系伤寒杂病论原本包括金匮在内，后才一分为二，伤寒论有针对性的指外感热病，金匮要略则指杂病证治，大部指内科，部分含妇科。正因是同一作者著，原书又在一起，所以两书之间不但有许多方药互通，互相补充证治之不足，更重要的诊治思想方法，即朴素的辩证法思想是一致的。前者突出外感病传变规律证治特点，后者着重在脏腑辨证，如果能将二书结合研究，可以比较完整地探索张仲景的学术思想体系。,伤寒论与温病的关系伤寒与温病同是指外感热病，伤寒伤于寒邪，温病伤于温邪，但伤寒论中却包括温病在内，温病又比伤寒论内容全面系统。因为温病学说肇始于内经，难经和伤寒论，到了清代，叶、吴、薛、王等集其大成，反映出祖国医学外感病的长足发展。二者病因不同，但病理变化及治法方面却异中有同，伤寒按六经辨证，温病按卫、气、营、血及三焦辨证，虽然名义不同，但都是针对临床证候体征，从不同角度概括一个“证”来认识，都是以此来说明病邪传变规律，提示病变部位性质，提出治疗原则，其逻辑方法均一致。伤寒论的治疗方剂仅112方，温病学在治疗方剂方面则大为发展，如著名的凉开三宝，辛凉解表的桑菊饮、银翘散，治疗湿温的三仁汤。甘露消毒丹，邪伏膜原的达原饮等等已经远远超出伤寒论的范围，弥补了伤寒论的不足。因此，伤寒论为温病学建立了外感热病辨证论治的基础，而温病学则是伤寒论的延续和发展。我赞同寒温统一，但又应该尊重温病各家流派，以发挥各家之长，不能简单的强求统一。,怎样阅读伤寒论l.理解条文把每条条文从词句到文义全面理解，因条文是作者临证经验的记录，不弄清条文，就很难理解作者如何辨证论治，当然也要弄清条文有否错简、缺漏及各家校勘意见有何异同，因为伤寒论是东汉时代作品，中间经过战乱散失，后人收集整理，错讹之处甚多，有疑义之处，既要参考古今注家意见，又要有自己的见解，不能随文衍义。另外，每读完一篇，可把全篇条文分成若干段，理解段落大意。如太阳上篇由111条是太阳病总纲，指出太阳病定义、分型、转归、诊断及鉴别诊断；第1222条中叙述桂枝汤的运用、加减法等等。,2.前后对比不少条文必须经过前后对比，才能全面理解，如四逆汤为少阴病的主方，查少阴病篇对本方证记载只有323条，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。只举出脉未列证，非常简略，如果同353条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。联系起来，证与脉合参就全面了。又如181条“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”，外热里寒不能用白虎汤，若与第350条联系起来，就可以证明第181条有错简，“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，属于热厥，用白虎汤清热则厥愈，方为符合。,3.类证对比伤寒六经，每一经病系由若干个脉证组合而成的，而许多相同的证脉又可散见于六经病中，因此，如能将相同的症脉一个症一个脉交叉对照，就可以加深对辨证论治的理解。以烦躁为例，大青龙汤的无汗烦躁，白虎人参汤的大汗出、大热烦躁，栀子豉汤证汗吐下后虚烦，茯苓四逆汤、甘草干姜汤的虚寒烦躁等，同类证对照，结合其脉证就不难识别是属于哪类烦躁。当然还必须认识到，原文限于历史条件很简略，四诊及辩证是不断发展的，如以后的察舌、望色及望形态等，都大大超过了仲景时代，研讨伤寒论应该本着古书今读、古为今用的精神，不要为其所限。类证对比以成无己伤寒明理论为较好的著作，可供参阅。,4.类方对比有些方剂叙证简略，如半夏泻心汤原方只提出“若心下满，而不痛者，此为痞”宜本方，如果把五个泻心汤综合对照就能使半夏泻心汤的适应症增补完整。医宗金鉴吴谦把五个泻心汤类方、柴胡汤类方皆如此，如能综合分析，才能比较全面明确其适应症，以方测证、探索其病因病机。徐大椿的伤寒论类方专门论述这些问题，可以一读。前后对比有助于对条文的正确理解：类证对比可以提高辨证能力；类方对比可以提高运用方药的本领。,5.结合实践伤寒论是实践经验的记录，如不经过临床，从书本到书本，不能加深对全书的理解，必须与临床相结合，临床愈久则对伤寒论体会愈深，不临床很难体会其精髓。陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临证立方，至晚间一一与经方查对，必别有神悟”。陈氏为我们提示了学习伤寒论的方法，我从事临床五十余年，深深体会到，学习伤寒论也好，读其他医书也好，一点儿也不能离开实践，离开实践而读书，只能是纸上谈兵，不会提高医术本领。伤寒论这部著作之所以历一千七百多年而不朽，其原因主要是经得起临床实践验证。下面就我近期治疗中以麻黄汤类方、桂枝汤类方和柴胡汤类方各举验案二例供作参考。,麻黄汤为辛温解表之首选方，用于风寒外袭，恶寒发热、身痛、肢节痛、舌白润、脉浮紧者。笔者经验此方用于病毒性感冒属于外感风寒见上述脉证也可用之汗出而愈。病毒亦不局限于温邪，风寒外感亦有属于病毒者。太阳主一身之表与肺有密切关系，肺合皮毛，外感风寒，肺气壅塞，咳嗽气喘，舌苔白滑，脉浮，用麻黄汤宣肺气散寒邪，汗出而愈，故麻黄为治疗外感寒邪宣肺平喘之要药。但如有内蕴邪热者，外寒内热，肺气不得宣发，则须与石膏合用，外祛风寒，内清里热一宣一清，恢复其宣发清肃之功能，则可痊愈。,笔者喜用麻杏石甘汤，但石膏用量需大于麻黄5倍以上。拟有加味麻杏汤：麻黄10g、杏仁15g、生石膏50g、甘草10g、桔梗15g、牛蒡子15g、川贝15g、紫菀15g，水煎服。如见舌红、咽红、口干，属肺阴虚者，可加沙参15g、麦冬15g，以润肺养阴。2003年12月，某干部患肺感染，体温38左右，在某院住院经用多种抗生素，如菌必治、罗红霉素等，体温不下降，咳嗽甚剧，干咳无痰，转来中医诊治。脉象浮数，舌苔白，质红少津，周身肢节痠痛，为外感寒邪化热伤肺，投以上方加沙参、麦冬、川贝、紫菀，连服3剂，周身微汗出，咳嗽轻减，全身肢节舒适。经服前方麻黄改为5g服二周后，咳嗽大减，肺部罗音已消失，经X线检查肺上野阴影消失，继续调治咳嗽亦愈。,李时珍谓麻黄为肺经专药，凡风寒袭肺（肺合皮毛）无汗而喘必用麻黄以宣肺散邪，邪气去则肺气宣畅而咳嗽自愈。仲景表寒里饮之小青龙汤，表寒里热之大青龙汤，皆用麻黄以驱外寒同时宣畅肺气，余治疗呼吸道感染，辩证属于风寒者皆以麻黄为主，里热者则伍以石膏，屡用屡效。曾经治疗小儿肺炎多例，均先用抗生素不效，后就诊于中医，凡符合上述脉证，用本方治疗皆能痊愈。,桂枝汤具有调和营卫、解肌祛邪之功,伤寒、金匱有22处应用本方,其病机为外感风邪，表虚邪留，功能解肌祛邪，邪去则汗止,恶风等症随之蠲除。笔者用于外感低热、自汗、脉浮缓、舌润、倦怠乏力、食少纳差,不论感冒或流感用之皆效。本方加重桂枝用量为桂枝加桂汤,伤寒论117条曰：“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚气从少腹上冲心者，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”,2002年10月，黑龙江省大庆市全姓女孩，14岁，在门诊诊室就诊，时疾病发作，有气从小腹上冲至胸部及咽部，全身颤抖几至昏厥，诊其脉沉弦有力，手足逆冷，舌润口和，据其母述每日发作数次，夜间稍安。踌思再三此为奔豚气，从舌、脉、证分析为寒气上冲之奔豚，投以桂枝加桂汤：桂枝30g、白芍15g、甘草15g、生姜20g、红枣5枚、生赭石30g、葱白15g，水煎服。一周后病人之母亲携其女来哈复诊，服上方1剂上症明显减轻，每日有时发作1至2次，发作时气上冲很轻，旋即止。嘱其原方继服。继服7剂后复诊，未再复发而愈。,2003年5月17日治一王姓女34岁，平素健康，于一个月前忽然汗出，尚未留意，继而出现汗出如洗，夜时被褥尽湿，周身发冷，去某医院检查诊为植物神经功能紊乱，治疗无效，来门诊就诊，自汗汗出如洗，入夜尤甚，全身恶寒，肢体酸楚，舌淡润，手足厥冷，脉象沉弱，辨证此为气虚，皮腠不固，宜用桂枝加附子汤加味：桂枝15g、白芍15g、甘草15g、生姜15g、红枣10枚、附子15g、黄芪20g，水煎服。服药7剂后汗出明显减轻，恶风寒好转，以原方加龙骨20g、牡蛎20g，继服7剂复诊汗已止，恶寒消除，全身有力，脉象沉滑，从而痊愈。,伤寒论谓：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此属于不当汗而发汗，或发汗过多，以至遂漏不止，大汗出，但余临床所治之大汗出皆非误汗所致。可见有是证用是药不必拘泥。,小柴胡汤为治疗少阳病主方，少阳主证为寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，但临床典型的症状并不多见，仲景告诉我们但见一、二证便是，不必悉具。笔者应用柴胡汤类方较多，限于篇幅只举近期治验病例二则供参考。,外感发热牟某某，男，41岁，干部，2004年2月8日初诊。发热1月余不退，体温39左右，经本市几家医院诊断为病毒型流感，用抗生素治疗一个月无效，有医院又怀疑其他病，拟去外地检查确诊，病人甚为恐惧，经人介绍来中医诊治，病人高热上午38左右，下午3时39左右，稍有恶寒，咽部稍不适，干呕不欲食，舌苔白，脉浮数。综合脉证分析，此病人为外感风寒，本可一汗而解，但因用大量抗生素治疗，邪不得外出，旷日持久，邪入之深，居于半表半里，故必以小柴胡汤加味治疗。病人自述有胃脘不适史，在应用透表清热剂同时，尤须照顾脾胃，不使寒凉伤脾。方药：柴胡20g、黄芩15g、半夏15g、太子参15g、桂枝15g、甘草15g、双花30g、连翘20g、生石膏50g、草果仁15g、砂仁15g、生姜10g、红枣3枚，水煎服。2月12日二诊：服上方4剂，在服二次药时体温39.4，持续约一小时汗出热即退,迄今连续4天,未再发热,现体温36.5,干呕等症俱除,全身舒适,舌正、苔转薄,继续调之而愈。,柴胡加龙骨牡蛎汤证伤寒论107条原文：“伤寒八九日,下之，胸满，烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤疏解肝胆之气郁，泻热化痰，养心，镇潜安神。药物组成：柴胡、龙骨、黄芩、人参、桂枝、茯苓、大黄、牡蛎、半夏、生姜、红枣、铅丹，水煎服。此方治伤寒误下后，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身俱重不可转侧，为少阳之变证；足少阳经下胸中贯膈，故胸满而不烦，足少阳之腑为胆，误下伤及胆，胆气虚则惊，正如灵枢邪气脏腑病形篇所说：“胆病，善太息，心下澹澹，恐人将捕之”。素问灵兰秘典论云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”邪热入少阳经，郁于三焦，决渎功能失调，故小便不利，外邪挾痰湿留于肌表，故一身俱重，不可转侧。方用柴胡、黄芩、大黄以疏解肝经郁热，又用人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹以益心气，敛神镇惊，复用桂枝、半夏、生姜以温阳化痰利湿，散与敛、通与补、温与清共用于一方，用药结构谨严，配合巧妙，令人叹服。笔者用此方治疗神志疾病常随手奏效，但铅丹有毒，内服时对胃有刺激，不少人用后胃部不适感、呕吐等，故去之加代赭石亦效。,本方在临床上的应用：1.神经官能症，以头昏头痛、胸满、善太息、烦躁易怒、心悸、怔忡、不寐、多梦纷纭为主要症状；2.癔病，以惊吓、恐惧感、易悲伤、哭笑、言语无伦次、或四肢抽搐、便秘、尿黄为主要症状；3.癫痫，以烦躁易怒、胸满、惊悸、抽搐吐涎沫、脉见弦滑；4.心脏官能症，以心悸、怔忡、早搏、脉出现结代为主要症状。,病案举例：陈某某，女，24岁，研究生，2003年11月18日初诊。患者家住哈市，在北京某大学攻读硕士研究生，自述与男友感情甚好，无任何原因突然对男友厌恶，不愿相见，相见即恐惧不能控制，心烦不宁，神志不能自主，恐惧相见，但自述与男友仍相爱，以致辍学回哈，来门诊求治，自述神志恐惧，惊烦不宁，食纳减少，观其舌红，表情呆板，脉象弦滑，此属心气虚不能自主，肝胆气郁而生痰热所致，属虚实夹杂之证，宜补心气宁神志，疏利肝胆清热之剂治疗，以柴胡龙骨牡蛎汤化裁：柴胡20g、黄芩15g、大黄5g、香附15g、西洋参15g、龙骨20g、牡蛎20g、远志15g、桂枝15g、茯神15g、柏子仁15g、麦冬15g、珍珠母20g、甘草15g、百合20g，水煎服。11月26日复诊：服药7剂，每日排便2次，自述恐惧感几乎消失，神志能自主，但各症状仍小存，继以上方去大黄加五味子15g。12月3日三诊：服药7剂，诸症均除，唯下午偶有短时心烦，兴趣淡漠，傍晚即恢复如常，继续以上方调治而愈。,谢谢！,