监理表格5.doc

辽统监表B1 归档编号：ZZ-TS-JT001 监理工程师通知书 工程名称：大连北良提升功能MEC工程 第（JT001）号 承包单位中国华电工程有限公司 监理单位中咨监理公司第四监理部第（15）项目部 致：华电提升功能项目部 事由：关于正确使用监理工作表格的通知 内容：按照辽宁省地方标准建筑工程施工质量验收实施细则(DB21/12342003)和建设工程监理规范的要求，施工阶段监理工作的基本表式，应执行实施细则规范中规定的A类表（承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表（各方通用表）的样式。包括： A1工程开工/复工报审表A2施工组织设计(方案)报审表A3分包单位资格报审表A4工程报验审核表A5工程款支付申请表A9材料/构配件/设备报审表A10工程竣工验收报验表A11工程变更报审表A12施工测量放线报验表A13施工进度计划报审表A14完成工程量/工作量报审表A15工程质量保修前期工作报审表A16解除工程质量缺陷责任书A17承包单位申请书A18监理工程师通知回复单B1监理工程师通知书B2工程暂停令B3工程预付/工程款支付证书C1监理工作联系单一、根据本工程建设监理工作的特点和需要，为方便现场工作，监理部依据相关规定补充以下表式供承包单位使用： 1、A91 月工、料、机动态表2、A19 混凝土浇灌申请书3、A20 质量问题报告单 4、A21 工程定位测量记录5、A22 工程定位测量记录 6、A23 水准原始记录7、A24 基槽验线记录8、A25 楼层平面放线记录9、A26 设备开箱检验记录10、A27 隐蔽工程检验记录11、A28 交接检查记录12、A29 地基土允许承载力复查记录 二、在填写中各类表式时，除应参照实施细则规范中的填表说明外，还应执行以下说明：、 1、表格纸张大小统一为A4纸。2、各种表格原则上均应用计算机打印和备案，但签字应为手签。3、报表中有复印件的，如材料检验报告、钢材出厂合格证及质量证明书等，应由原件保存单位注明原件存放何处，并加盖公章。施工单位注明采购材料品种、数量，并加盖公章。4、A91表应由承包商在每月25日填报，监理通过此表除了可以掌握现场材料进场、使用及库存情况外，还可和本月的材料报验单进行比对，审核材料抽检批次、数量是否满足规范要求。5、根据工程进展实际情况，监理部将补充所需表格样式。6、各相关单位在使用中如有问题或建议，请与监理部联系。三、附件：实施细则和规范中施工阶段监理工作的基本表式及补充表格样式，包括：A1A29，B1B3，C1表。特此通知（总）监理工程师： 年 月 日 签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构存留三份。辽统监表A1 归档编号： 工程开工/复工报审表 工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致 （项目监理机构）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工报告 2、证明文件项目经理（签字）： 年 月 日审批意见：审批结论： 同意。 不同意。总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A2 归档编号： 施工组织设计（方案）报审表 工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（说明、图表） 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 同意。 修改后报。 重新编制。总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A3 归档编号： 分包单位资格报审表 工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料 2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 同意。 另行选择。总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A4 归档编号： 工程报验审核表 工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构）按合同和规范要求，我方已完成 工作，自检合格（优良），请予以核验。附件： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见： 审核结论： 符合要求。 不符合要求。专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A5 归档编号： 工程款支付申请表 工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构）我方已完成了 工作，根据合同 的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （￥ ），现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书。附件： 1.工程签证明细单项目经理（签字）： 年 月 日工程预付/进度款支付申请于 年 月 日 收到。项目监理机构签收人： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A9 归档编号： 材料/构配件/设备报验表 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位 致 （项目监理机构）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师(签字)： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A9 归档编号： 材料/构配件/设备报验表 工程名称：大连北良40万吨筒仓北侧边坡防护加固工程 第（ ）号 承包单位黑龙江寒地地基基础工程有限责任公司监理单位 致 ：大连北良40万吨筒仓北侧边坡防护加固工程 （项目监理机构）我方于 2005 年 5 月 5 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 大连北良40万吨筒仓北侧边坡 请予以审核。 附件：1、数量清单 1份 2、质量证明文件 3、自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师(签字)： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A10 归档编号： 工程竣工验收报审表 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （项目监理机构）根据合同规定，我方已完成 工程承包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。附件：1.单位工程竣工验收申请报告 2.其它有关资料 项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：总监理工程师(签字)： 年 月 日 建设单位意见：建设单位代表(签字)： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A11 归档编号： 工程变更报审表 工程名称： 第（ ）号 提出单位监理单位致 （项目监理机构）由于 原因，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。 附：提出单位代表人（签字）： 年 月 日审查意见：专业监理工程师(签字)： 年 月 日 审核意见：总监理工程师(签字)： 年 月 日 建设单位意见：建设单位代表(签字)： 年 月 日 本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A12 归档编号： 施工测量放线报验表 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位 致 （项目监理机构）根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线的依据材料 放线成果表测量员（签字）： 验线人（签字）：项目经理 （签字）： 年 月 日审查意见：审查结论： 合格 纠错后重报 专业监理工程师 （签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A13 归档编号： 施工进度计划报审表 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （项目监理机构）现上报 年 月（季） 工程施工进度计划，请予审批。 附件：1.施工进度计划(说明、图表、工程量、资源配备) 份 2.其它资料 份 项目经理（签字）： 年 月 日审批意见： 审查结论： 同意 修改后重报 重新编报总监理工程师(签字)： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A14 归档编号： 完成工程量/工作量报审表 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （项目监理机构）兹申报 （时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写） ，请予审核。附件：完成的工程量/工作量统计报表项目负责人（签字）： 年 月 日经核验，除以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按你单位完成工程量统计报表做支付工程进度款申请的依据。统计序号项目名称单位申报数核定数简要说明说明：专业监理工程师(签字)： 年 月 日 本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A15 归档编号： 工程质量保修前期工作报审表 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （项目监理机构） 工程已竣工，现报上保修组织（工作）方案，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。附：保修组织（工作）方案工程质量保修书住宅质量保证书住宅使用说明书项目经理（签字）： 年 月 日审核意见：审核结论： 同意 补充内容 重新编制总监理工程师(签字)： 年 月 日 本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A16 归档编号： 解除工程质量缺陷责任书 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （项目监理机构）根据合同规定，我方已完成了 工程， 的质量保修工作，请求解除工程质量缺陷责任。 附：工程质量保修回访记录（该记录能够证明至合同规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达到用户满意）。项目经理（签字）： 年 月 日致 （承包单位） 你方已按合同要求完成了 工程 的质量保修工作，从即日起解除你方对 工程 的质量缺陷责任。 总监理工程师(签字)： 年 月 日 建设单位意见：建设单位代表(签字)： 年 月 日 本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A17 归档编号： 承包单位申请书 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （项目监理机构）事由：申报内容： 附件：项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人： 年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。A6 归档编号：监理工程师通知回复单 工程名称： 第（ ）号 至：中咨北良提升功能项目监理部我方接到编号为 的监理工程师通知后，现答复如下： 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期：复查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期：本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表B1 归档编号： 监理工程师通知书 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位 致 事由：内容：（总）监理工程师： 年 月 日 签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构存留三份。辽统监表B2 归档编号： 工 程 暂 停 令 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求作好各项工作： 要求内容：总监理工程师（签字）： 年 月 日工程第（ ）号暂停令于 年 月 日收到。 承包单位签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存留三份。辽统监表B3 归档编号： 工程预付/进度款支付证书 工程名称： 第（ ）号 承包单位监理单位致 （建设单位）根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本期应支付工程预付/进度款为（大写） 元，请按合同规定及时付款。其中：1.承包单位申报款为： 2.经审核承包单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为：附件: 1.承包单位的工程付款申请表及附件 2.项目监理机构审查记录总监理工程师（签字）： 年 月 日审批意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存二份。A-9-1（ ）月工、料、机动态表 工程名称： 编号：人工工 种合 计人 数持证人数主要机械名 称生 产 厂 家规 格 型 号数 量主要材料名 称上月库存本月进场本月库存本月消耗量水 泥钢 筋木 材 附件： 施工单位名称： 项目经理（签字）： A-19混凝土浇灌申请书致： 现将 项目部承建的 工程混凝土浇灌准备情况报来，请予以审核。 本次浇灌部位： 使用混凝土标号： 混凝土工程量： 浇灌时间（准确到时分）： 天气、气温： 本次混凝土现场浇筑及值班人： 现场混凝土配合比材料名称： 水泥（kg）： 砂（kg ）： 石（kg）： 外加剂： 塌落度（cm）： 用量及名称 施工准备情况： 1、钢材、水泥、砂、石是否报验； 2、钢筋隐检单是否办理； 3、模板刚度、标高、位置、几何尺寸、板缝平整度及密封是否符合要求；4、预埋件尺寸、水平位置及标高是否准确，固定是否牢固；5、模板支撑是否牢靠；6、模板内杂物是否清理完，板柱接头是否已封严；7、施工机具、人员、材料是否准备好；8、检查电源、电路、照明是否准备好；9、操作面条件、架子、施工道路是否准备好；10、各种管线（控制、电气、消防等）是否预埋。施工单位：质检员： 技术负责人： 工地负责人： 签字时间： 现场监理工程师： 签字时间：A-20质量问题报告单工程名称： 编号：致： 年 月 日 时，在 发生 的问题，报告如下： （性质或类型）1、原因（初步调查结果或现场报告情况）2、性质 3、造成损失4、应急措施 5、初步处理意见 待进行现场调查后，再另作详细报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 A-21工程洽商记录工程名称： 编号：提出单位名称日期内容摘要序 号图 号洽 商 内 容签字栏建设（监理）单位设计单位施工单位1 本表由建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。2 涉及图纸修改的必须注明应修改图纸的图号。3 不可将不同专业的工程洽商办理在同一份洽商上。A-22工程定位测量记录工程名称： 编号：图纸编号施测日期平面坐标依据复测日期高程依据使用仪器 允许误差仪器效验日期定位抄测示意图：复测结果：签字栏建设（监理）单位施工（测量单位）测量人员岗位证书号专业技术负责人测量负责人复测人施测人本表由建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。A-23水准测量原始记录工程名称： 编号：测点后视视线高前视高程备注计算校核成果校核校对者： 观测者： 持尺者： 日期：A-24基槽验线记录工程名称： 编号：验线依据及内容：一、 依据：二、 内容：基槽平面、剖面简图：检查意见：签 字 栏建设（监理）单位施工测量单位专业技术负责人专业质检员施测人年 月 日A-25楼层平面放线记录工程名称： 编号：放线部位放线内容放线依据：放线简图：检查意见：签 字 栏建设（监理）单位施工单位专业技术负责人专业质检员施测人年 月 日A-26设备开箱检验记录工程名称： 编号：设备名称检查日期规格型号总数量装箱单号检验数量检 验 记 录包装情况随机文件备件与附件外观情况测试情况检 验 结 果缺、损附备件明细表序号名 称规 格单位数量备注结论：签 字 栏建设（监理）单位施工单位供应单位 年 月 日A-27隐蔽工程检验记录工程名称： 编号：隐检项目隐检日期隐检部位隐检依据：隐检内容：检查意见：检查结论： 同意隐蔽 不同意，修改后进行复查复查结论： 复查人： 复查日期：签 字 栏建设（监理）单位施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长A-28交接检查记录工程名称： 编号：移交单位名称接受单位名称交接部位检查日期交接内容：检查结果：复查意见： 复查人： 复查日期：见证单位意见：见证单位名称：签 字 栏移 交 单 位接 受 单 位见 证 单 位A-29地基土允许承载力复查记录 编号：工程名称施工单位建设单位设计单位勘察单位地基土质情况设计实际复 查 意 见 质量监督员： 勘察代表： 设计代表：参加单位人员签字建设单位代表或监理施工队技术负责人质量检查员单位工程技术负责人 年 月 日C1 归档编号：监理工作联系单工程名称： 编号：致：事由：内容： 监 理 单 位：总/专业监理工程师： 日 期：收件人： 年 月 日C-2 归档编号：工 程 变 更 单工程名称： 编号： 致： 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人 日 期： 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字：日期： 日期： 日期：注：1。签章、签字和日期必须齐全