资源描述
中国早期胃癌筛查及 内镜诊治进展,主要内容,中国胃癌发病率及死亡率高,我国属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的401,世界每年新发及死亡胃癌病例,比例（/10万）,2012年我国胃癌发生率占恶性肿瘤发生率第2位，胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率第3位2,2012年中国胃癌发病率及死亡率,1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 2. 陈万青等. 中国肿瘤 2016; 25(1),其他国家总和60%,胃癌的预后与诊断时机密切相关,5年生存率 (%),Isobe Y,et al. Gastric Cancer 2011;14(4):301-16.,日本胃癌协会统计显示，胃癌患者随着初诊期别的变化，5年生存率显著降低,早期发现胃癌对提高患者生存率意义重大,仅依据报警症状不能及时预测早期胃癌,Liou JM,et al . Gastrointest Endosc 2005; 61(7):819-25.,早期胃癌缺乏特异性临床症状及体征 台湾一项研究将17894例进行内镜检查的患者进行统计，发现在225例诊断胃癌的患者中，50.7%癌症患者无报警症状,定期内镜筛查是早期诊断的关键,中国早期胃癌诊断率低,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,早期胃癌诊治率,在高危人群中进行筛查和内镜早诊早治， 势在必行,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙) 中华医学会消化内镜学分,在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,筛查对象,以下符合第1项和26项中任一项者均应列为胃癌高危人群：,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,筛查方法,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,筛查流程1,直接胃镜检查,胃癌高危人群,每年内镜精查*,血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17 检查，幽门螺杆菌检测,每2年内镜精查*,幽门螺杆菌(-) 萎缩(-),每3年内镜检查,每5年重复血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽门螺杆菌检查,幽门螺杆菌(+) 萎缩(-),幽门螺杆菌(+) 萎缩(+),幽门螺杆菌(-) 萎缩(+),*内镜精查：比筛查更注重对已发现病变的形态、结构、类型、浸润深度等进一步分析2,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 赵九龙等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(5):338-340.,根除幽门螺杆菌检查,萎缩性胃炎临界值,血清胃蛋白酶原（PG) 萎缩性胃炎：PGI浓度=70ug/l 且 PGI/PGII=3(通用） 我国高发区胃癌筛查采用： PGI浓度=70ug/l 且 PGI/PGII=7,早期胃癌精查及随访流程,严格内镜检查前准备（咽部局部麻醉、链霉蛋白酶、西甲硅油等）,普通白光内镜检查 染色、放大内镜等特殊检查技术,内镜下未发现局灶病变,多处取或组织检查,萎缩或肠上皮化生,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,根除幽门螺杆菌治疗,内镜随访,每3年精查,每6至12个月精查,内镜下发现局灶病变,取活组织检查,胃癌,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,内镜切除,内镜切除或外科手术,再或组织检查或随访,每年精查,注：虚线表示可能性,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,上皮内瘤变,低级别上皮内瘤变：轻度和中度异型增生 高级别上皮内瘤变：重度异型增生和原位癌,主要内容,早期胃癌,早期胃癌：癌组织仅局限于胃黏膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。 早期胃癌的特殊类型： 微小胃癌：病灶直径5-10mm,早期胃癌的临床处理方式根据病理诊断、病变大小、 浸润深度、患者年龄、伴随疾病等众多因素共同决定,参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准，根据不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,国际多项指南及国内共识均推荐内镜下切除为 早期胃癌的首选治疗方式,1.中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123. 3. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546. 4. Waddell T, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63. 5. Allum WH, et al. Gut 2011; 60(11):1449-1472.,国内外共识推荐：早期胃癌内镜切除适应症,1.中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):361-377. 2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123.,3. Waddell T, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63. 4. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546.,早期胃癌内镜切除禁忌症,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):361-377.,绝对禁忌症 (有充分证据支持),相对适应症 (仅有初步证据支持),* 抬举征阴性：在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连,ESD操作过程展示,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,10.如何做好标本及病理检查？,标本处理,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,测量大小,取材,蜡块,石蜡包埋,染色,脱水,主要内容,ESD并发出血包括 术中急性出血及术后迟发性出血,国内报道术中急性出血发生率为 7.1%1 术后延迟出血可分为48h内出血和超过48h出血2,1. 侯晓佳等. 中华消化内镜杂志 2012; 29(10): 549-553. 2. Lim SM, et al. Surg Endosc 2013; 27(4):1397-1403.,一项国内的前瞻性研究纳入了154例行ESD治疗消化道浅表病变的患者，通过观测治疗效果及并发症发生情况，并对后者相关危险因素进行统计学分析，旨在评估ESD治疗的有效性及并发症的危险因素1,患者 (%),ESD术中急性出血重在预防,1. 内镜黏膜下剥离术专家协作组. 中华胃肠外科杂志 2012; 15(10):1083-1086. 2. Park CH, et al. Clin Endosc 2013; 46(5):456-62.,A-C：分离粘膜下层时，发现大血管暴露，立即停止分离；D-E：使用止血钳电凝止血,术中出血,预防性止血,黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水 （含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后止血 剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性电凝止血,ESD术后延迟出血需 再次内镜止血联合药物治疗,1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 2. Kim JS, et al. Gut Liver 2014; 8(5):480-6.,一项前瞻性、随机对照研究纳入了441例行ESD治疗早期胃癌的患者，除去术后第一天发生迟发性出血的4例患者，将余下437例患者随机分为二次内镜检查组及非二次内镜检查组，分析两组患者预后，旨在评估二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血的作用2,二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血几乎没有作用,早期迟发性出血 晚期迟发性止血 药物止血,溃疡面尚松软，可用止血夹或电止血钳止血1 溃疡面基底已纤维化，推荐使用黏膜下注射药物止血1 术后使用止血药物和足量的PPI1,ESD并发穿孔发生率为1.24.1%， 多为术中穿孔1,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. Ohta T, et al. Gastrointest Endosc 2012; 75(6):1159-65. 内镜黏膜下剥离术专家协作组. 中华胃肠外科杂志 2012; 15(10):1083-1086. Maeda Y, et al. Endoscopy 2013; 45(5):335-41.,一项研究纳入102例行ESD治疗的早期胃癌患者，随机分为CO2注气组及空气注气组，通过计算机成像技术测量消化道残余气体，并分析两组患者预后结果，旨在评估ESD术中使用CO2或空气注气的出血的疗效差异4,安全性方面，CO2注气与空气注气相当 CO2注气可预防气腹引起的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，还可预防空气栓塞发生,病灶最大径2cm、病变位于胃上部被认为是胃ESD 术后穿孔发生的危险因素2 金属夹缝合裂口后继续剥离病变3 ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体3,术中穿孔 处理与预防1,ESD术后其他并发症应同样引起重视,1. Iizuka H，et alDig Endosc 2010; 22(4):282-288 2. Tsunada S, et al. Gastrointest Endosc 2008; 67(6):979-983 3. Coda S, et alEndoscopy 2009; 41(5):421-426 4. Lee TH, et al. Gastrointest Endose 2000; 52(2):223-225 5. Akasaka T, et al. Dig Endosc 2011; 23(1):73-77,狭窄,内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式，但存在穿孔风险2 黏膜环周缺损34和切除纵向长度5 cm，均是ESD术后发生狭窄危险因素3,短暂菌血症,ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理4,气胸,年龄75岁的患者需要考虑术后发生气胸的可能性，发生率达1.6%5,ESD术后幽门狭窄发生率为1.91,主要内容,ESD围手术期用药,术前 优化操作环境及条件用药,术后 溃疡用药 抗菌药物使用 Hp根除,防治并发症 促进人工溃疡愈合,ESD围手术期 用药目的,为术者提供最佳的手术操作环境 保障操作安全,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,术前优化操作环境及条件用药,1. 王东等. 中华消化内镜杂志 2013; 30(11):604-607. 2. Wang C, et al. Int J Clin Exp Med 2015; 8(3):4281-6. 3. 中华医学会消化内镜血分会.中华消化内镜杂志 2015; 32(9):581-585.,20000单位的链霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氢钠加入50100ml饮用水（20 40）中，振摇混悬后在操作1030min口服1 服用药物后变换体位可能有助于最佳效用的发挥2,术前3min给予丁溴东莨菪碱1020mg缓慢静脉注射，可有效抑制胃肠蠕动，如操作时间长，可追加给药3,优化操作环境,最新中国ESD共识推荐： 胃黏膜保护剂联合PPI治疗,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见1：,胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合质量，提高愈合,最新共识,溃疡 用药,1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 2. 中华医学会消化内镜血分会. 中华消化内镜杂志 2015; 32(9): 581-585.,药物使用请遵循药品说明书,国内专家大多推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程为2-4周，并需加用胃黏膜保护剂,胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议2：,内源性黏膜保护剂较外源性黏膜保护剂 更适合与PPI同时服用,溃疡 用药,1. 达喜 （铝碳酸镁）处方说明书 2. 施维舒 （替普瑞酮）处方说明书 3. 李兆申等. 胃黏膜损伤与保护，2004年版,内源性胃黏膜保护剂不受胃内pH影响，可以和PPI或其他抗酸药(如达喜)同时服用 铝碳酸镁不能和PPI同时服用，必须采用合适的服用方法才能发挥各自的疗效(餐前服用PPI，餐后1-2小时服用铝碳酸镁),预防ESD术后感染,不推荐胃ESD 围手术期常规预防性使用抗菌药物 有以下危险因素的感染高危患者可酌情考虑预防性使用抗菌药物,抗菌药物使用,中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.,总结,在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径 国际多项指南及国内共识均推荐ESD为早期胃癌的首选治疗方式 出血是ESD术后的主要并发症，尽快愈合溃疡是预防迟发出血的关键 PPI联合黏膜保护剂治疗有效预防ESD术后迟发出血,谢谢关注！,
展开阅读全文