安全监理用表.doc

安全监理用表A类1、 施工组织设计报审表2、 专项施工方案报审表A2表 利用GB50319-2000（报审报验类）3、 施工单位安全生产许可资料报审表新设计B类1、 监理工程师通知单2、 工程暂停令B1表 利用GB50319-2000B2表C类1、 监理工程师联系单2、 安全监理日记3、 安全监理工作月报C1表 利用GB50319-2000新设计新设计D类1、 重大危险源巡视检查记录表2、 项目部安全监理工作评价表3、 安全监理工作总结新设计新设计新设计E类台帐1、 施工单位资质证书审核资料汇总表2、 本工程重大危险源清单3、 大型机械（塔吊、施工升降机）设备监理检查复核记录表4、 进场大型机械设备一览表新设计新设计新设计新设计施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了_工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）_项目经理_日 期_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师_日 期_总监理工程师审核意见：项目监理机构_总监理工程师_日 期_施工单位安全生产许可资料报审表工程名称建筑面积总包单位专职安全员配备数量人分包单位（专业、劳务）分包项目致 （监理单位） 我方拟于 年 月 日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。序号项 目编 号复印件份数备 注1安全生产许可证2二类人员安全考核合格证书项目经理姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 3总、分包安全协议签订日期 年 月 日 安全员姓名 4特种作业人员操作证共 类 人（附清单）上述供审证书附有复印件，加盖公司印章，对其真实性负责。项目经理 年 月 日审核结论专职安全监理 总监理工程师 年 月 日注：凡是进入施工现场的总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关的证件，复印件留存。监理工程师通知单工程名称： 编号：致：事由：内容：总监理工程师_专职安全监理_日 期_工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包单位）由于：原因，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：总监理工程师_专职安全监理员_日 期_监理工作联系单工程名称： 编号：致：事由：内容：总监理工程师_专职安全监理_日 期_安全监理日记 年 月 日工程项目名称施工部位施工单位项目负责人气象情况安 全监 理工 作施 工现 场安 全状 况处理意见专职安全监理： 总监理工程师： 安全监理工作月报（ 年 月 日至 年 月 日）项目名称： 总监： 第 期1. 本月安全工作概况2. 当月危险性较大分部分项工程实施情况3. 本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4. 安全监理状况专职安全监理员姓名 开具监理通知单 份，销项 份危险性较大工程巡视检查 次，记录 份5. 总包及各分包管理状况6. 上月月报中提出问题在本月销项情况：7. 下月工作计划与打算（重点、难点、特点、关键控制点）8. 其他说明（问题、困难、要求、反映）本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日检查时间： 时 分至 时 分重大危险源工程名称及部位：巡视、检查内容：1 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位姓名 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合3 安全技术交底 已进行 未进行4 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合5 其他存在问题：1 不符合专项方案具体条款2 违反强制性标准具体条文3 其他问题处理意见：1 发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 发现问题比较严重，详见工程暂停令 备注：巡视检查安全监理人员：记录人签字：总监理工程师签字：年 月 日注：本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。工程施工安全监理行为评价表序号评价项目评价内容及评分标准评 分应得分扣减分实得分1人员保障1-1 未按规定和委托合同约定配备专职安全监理人员，扣15分151-2 专职安全监理人员无相应上岗证，扣3分1-3 未确定项目监理机构（总监，专职、兼职安全监理人员）的安全监理责任制，扣15分1-4 缺失安全监理人员的考勤记录，扣2分2文件编制与审查2-1 监理规划未含安全监理方案，缺少（初定）危险性较大工程清单，扣58分302-2 未按规定对危险性较大工程及时编制有针对性的安全监理实施细则，扣58分2-3 未按规定审查专项施工方案和安全技术措施并签署意见，扣510分2-4 未按规定审查分包单位安全生产许可证，扣4分2-5 未按规定审查特种作业人员资格，扣15分3检查监督3-1 未对危险性较大工程的施工安全交底工作及交底记录进行检查，扣14分403-2 未对危险性较大工程的施工安全自控行为进行检查监督，缺少检查记录，扣110分3-3 未按规定对施工机械、安全设施的验收手续进行核查，扣110分3-4 发现安全事故隐患，未按规定发出要求整改或暂停施工的监理指令，扣18分3-5 对安全事故隐患的施工整改未进行复查，缺少整改复查资料，扣15分3-6 对于施工单位拒不整改，未向建设单位及经其授意向有关主管部门报告，扣58分4现场应备文件、设施4-1 无委托安全监理合同（约定），也无有关原由资料，扣2分54-2 未备国家和本市有关安全监理法规文件和与本项目相关的工程建设强制性标准文本，扣1分5上级部门检查5-1 颁发文件/通知学习无记录，扣3分105-2 对监理开具整改通知单，扣5分5-3分公司未到本工地检查，扣2分项目监理机构安全监理评分100注： 1、通过评价，该项目监理机构的工程施工安全监理行为按评价评分实得分可确定为合格（实得分75分）、基本合格（实得分6574分）或不合格（实得分64分）等级。2、凡涉及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6的项目监理机构过失，导致发生施工重大安全事故的，除评分扣分外，该项目监理机构安全监理行为应评定为“不合格”等级。本表监理项目部每月自评一次。总监： 评分： 年 月安全监理工作总结致： 建设单位 工程已于 年 月 日竣工，现将本市安全监理工作情况按以下四个方面进行汇报。1、 监理履行安全责任和履行合同评述2、安全监理工作目标实现情况和安全监理工作效率3、施工过程中重大安全生产问题，事故隐患、安全事故的处理结果。4、 必要的影像资料总监理工程师 日期 本工程重大危险源识别清单工程名称： 施工单位：分部分项工程名称危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法（建质【2004】第213号）湖南省建设工程项目施工安全重大危险源识别和控制管理暂行办法湘建建2006354号本工程符合规定条件的重大危险源计划施工工期（开工、完工日期）1基坑支护与降水工程1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程1）开挖深度超过2.5 m（含2.5m）的基坑、1.5m（含1.5m）的基槽（沟）2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程2）基坑开挖深度未超过2.5m、基槽开挖深度未超过1.5m，但因地质水文条件或周边环境复杂，需要对基坑（槽）进行支护和降水的基坑（槽）；采用爆破方式开挖的基坑（槽）2土方开挖工程1）土方开挖工程是指开挖深度超过5m(含5m)的基坑、槽的土方开挖。1）土方开挖工程是指开挖深度超过5m(含5m)的基坑、槽的土方开挖。2）人工挖孔桩；沉井、沉箱；地下暗挖工程3模板工程1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。2）水平混凝土构件模板支撑系统。2）支撑高度达4m的模板工程。3）特殊结构模板工程。3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。4起重吊装工程1）起重吊装工程。1）物料提升设备（包括各类扒杆、卷扬机、井架等）、塔吊、施工电梯、架桥机等建筑施工起重设备的安装、检测、顶升、拆卸工程；各类吊装工程。5脚手架工程1）高度超过24m的落地式钢管脚手架。1）落地式钢管脚手架。2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升3）悬挑式脚手架。4）挂脚手架。3）悬挑式脚手架。4）挂脚手架。5）门型脚手架。5）门型脚手架。6）吊篮脚手架。6）吊（挂）篮施工作业。7）卸料平台。7）卸料平台 (重点悬挑式) 。6拆除、爆破工程1）采用人工、机械或爆破拆除的工程。1）采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。7其它危险性较大的工程、工艺1）建筑幕垟的安装工程。1）建筑幕垟工程2）预应力结构张拉施工。2）预应力结构张拉工程。3）隧道工程施工。3）隧道工程。4）桥梁工程施工（含桥架）。4）围堰工程、架桥工程5）特种设备施工。5）电梯、物料提升等特种设备安装特种设备的安装工程。6）网架和索膜结构施工。6）网架、索膜及跨度超过 5m的结构安装7）6m 以上的边坡施工。7）2.5m（含2.5m）以上边坡的开挖、支护8）大江、大河的导流、截流施工。9）港口工程、航道工程。10）较为复杂的线路、管道工程11）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。11）采用新技术、新工艺、新材料对施工安全有影响的工程。湖南省建设工程项目施工安全重大危险源识别和控制管理暂行办法湘建建2006354号8施工现场临时用电工程施工现场临时用电工程9对施工安全影响较大的环境和因素1）安全网的悬挂；安全帽、安全带的使用；楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道、尚未安装栏杆的阳台周边、作业平台和作业面周边、楼层周边、上下跑道及斜道的两侧边、物料提升设备及施工电梯进料口等部位的防护。2）施工设备、机具的检查、维护、运行以及防护。3）2m（含2m）以上的高处作业面架板铺设、兜网搭设。4）在堆放与搬（吊）运等过程中可能发生高处坠落、堆放散落等情况的工程材料、构（配）件等。5）施工现场易燃易爆、有毒有害物品的搬运、储存和使用。6）施工现场临时设施的搭设、使用、拆除。7）施工现场及毗邻周边存在的高压线、沟崖、高墙、边坡、建（构）筑物、地下管网等。8）施工中违章指挥、违章作业以及违反劳动纪律等行为。9）施工现场及周边的通道和人员密集场所。10）经论证确认或设计单位交底中明确的其他专业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作业等有可能导致生产安全事故的施工部位或作业活动；大风、高温、寒冷、汛期等其他潜在的有可能导致施工现场生产安全事故发生的因素（包括外部环境等诱因）。本单位施工范围内的危险性较大工程已确认，供监理核验。项目经理 年 月 日核验结论：专职安全监理 总监理工程师 年 月 日注：对照清单结合本工程，有相应的危险性较大工程用“”表示。施工单位必须向监理单位提供对应的安全专项方案。监理单位必须编制对应的安全监理实施细则。本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单工程名称：分部分项工程名称危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法（建质【2004】第213号）转发建设部关于危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法（湘建办号）本工程需组织专家进行论证审查的危险性较大的分部分项工程1深基坑工程1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）的工程。1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）的工程。2）开挖深度虽未超过5m （含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程。2）开挖深度虽未超过5m （含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程。2地下暗挖工程1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、断层等地质复杂的隧道工程。1）地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层3高大模板工程1）水平混凝土构件模板支撑系统高度过8m，或跨度超过18m，施工总载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。1）水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。4高空作业工程1）30m及以上高空作业的工程。1）30m及以上高空作业的工程。5深水作业1）大河、大江中深水作业的工程1）大河、大江中深水作业的工程6拆除爆破工程1）城市房屋拆除爆破工程。2）其它土石爆破工程。1）城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程 本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认，供监理核验。项目经理 年 月 日核验结论专职安全监理 总监理工程师 年 月 日注：组织不少于5人的专家组，对已编制的安全专项施工方案进行论证审查。施工企业技术负责人、总监理工程师签字后，方可实施。塔式起重机安全监理检查记录表工程名称 塔机编号 型号： 序号检查项目检查内容检查结果1安装阶段总包对安装班组进场进行安全教育；是 否2技术人员对安装班组作分部分项安全技术交底；是 否3安装人员应正确使用劳动防护用品，并持有效证上岗是 否4施工单位监护人员在场监护；姓名 是 否5过程监督对基础隐蔽工程验收记录是 否6危险作业监控记录填写情况是 否7安装验收（加节）记录表是 否8检测报告审核检测合格挂牌是 否10检测报告有不合格项书面督促安装单位整改是 否11整改封闭情况是 否12使用阶段驾驶人员上岗有效性是 否13起重指挥是否设上下指挥、上岗证有效情况是 否14例保记录检查，核查其安全装置的完好和有效性是 否检查结果：专职安全监理： 年 月 日施工升降机安全监理检查表 工程名称 升降机编号 型号： 序号检查项目检查内容检查结果1安装阶段总包对安装班组进场安全教育技术人员对作业班组进行安全技术交底安装人员正确使用劳防用品，并持有效上岗证现场有否监护人员有 无有 无有 无有 无2过程监督升降机基础、附墙隐蔽工程验收记录危险作业监控记录填写情况安装验收（加节）记录表限速期标定检测限速器坠车记录（每季一次）例保、交接班记录检测合格挂牌有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无3检测报告审核不合格项督促安装单位书面整改整改封闭情况有 无有 无4使用阶段驾驶员上岗证有效性维修保养记录情况有 无有 无检查结论：专职安全监理 年 月 日施工单位资质证书审核资料汇总表工程名称： 填表人：序号施工单位名 称施工项目内 容资质证书特种设备安装资格认 可 证营业执照安全生产许 可 证安全生产协 议 书项目经理安全生产考 核 证安 全 员安全生产考 核 证特 种作业人员操 作 证进场日期退场日期进场大型机械设备一览表工程名称： 填表人： 序号所属单位机械名称型号规格机械编号进场时间验收时间出场时间备注