妊娠生理pregnancyphysiology.pps

,遵义医学院附院妇产科胡琼,第四章妊娠生理,妊娠是胚胎及胎儿在母体内发育成长的过程1.受精及受精卵发育、运送与着床2.胎儿附属物的形成及其功能3.妊娠期母体变化,第一节受精及受精卵发育、运送与着床1.精子获能2.受精顶体反应,3.着床受精后第67天，晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程称受精卵着床。,【着床必须具备的条件】1.透明带必须消失2.囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞3.囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合4.孕妇体内必须有足够数量的孕酮,4.子宫内膜的变化底蜕膜包蜕膜真蜕膜,第二节胎儿附属物的形成及其功能一、胎盘胎盘的形成,.2.叶状绒毛膜,1.羊膜,绒毛膜细胞滋养细胞滋养层合体滋养细胞绒毛膜胚外中胚层绒毛的形成一级绒毛（初级绒毛）形成细胞中心索,二级绒毛形成间质中心索三级绒毛胚胎血管长入间质中心索,初级绒毛干绒毛干分支次级绒毛干三级绒毛干,每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，胎儿血以每分钟约500ml流量流经胎盘。绒毛表面积12-14M2滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障的作用,3.底蜕膜妊娠足月胎盘的大体结构圆形或椭圆形，重约450650g，直径1620，厚13，中间厚边缘薄,胎盘功能1.部位：血管合体膜2.物质交换方式简单扩散易化扩散主动转运通过细胞裂隙或通过胞饮作用,3.功能气体交换子宫动脉血绒毛间隙中血胎儿动脉血胎儿静脉血PO295-10040-502030SO270%-80%CO232mmHg38-4248母体每分钟可供胎儿氧7-8ml/Kg,营养物质供应排除胎儿代谢产物防御功能胎盘的这种防御功能极其有限合成功能人绒毛膜促性腺激素（HCG）【功能】,1)使月经黄体增大成为妊娠黄体，维持妊娠。2)HCG-亚基有促卵泡成熟、甲状腺及睾丸间质细胞活性3)与尿促性素合用能诱发排卵4)抑制淋巴细胞的免疫性,保护滋养层不受母体的免疫攻击,人胎盘生乳素（HPL)【功能】1)促进乳腺发育,为产后泌乳作准备2)促胰岛素生成作用,使母血胰岛素值增高,增加蛋白质合成,3)通过脂解作用提高非酯化脂肪酸和甘油浓度,使多余葡萄糖运送给胎儿.HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”,雌激素母血胆固醇,胎盘,孕烯雌酮,胎儿肾上腺胎儿带,DHAS,胎儿肝内,12-羟化酶,16-OH-DHAS,胎盘合体滋养细胞,硫酸酯酶,16-OH-DHA,胎盘芳香化酶,16-羟基雄烯二酮,雌三醇,雌激素由胎儿、胎盘共同产生,故称胎儿-胎盘单位,孕激素缩宫素酶耐热性碱性磷酸酶(HSAP),二、胎膜绒毛膜羊膜三、脐带长10cm，平均约55cm，直径0.8.0cm，有一条静脉，两条动脉。是母体和胎儿之间的重要通道。,四、羊水充满在羊膜腔内的液体称羊水1.羊水的来源妊娠早期母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液华通胶,胎盘表面羊膜及胎儿皮肤,中晚期胎儿尿液是羊水的主要来源2.羊水的吸收50%由胎膜完成足月胎儿每日可吸收羊水约500ml脐带每小时吸收羊水约40-50ml,3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡母儿间的液体交换通过胎盘（3600ml/h）母体与羊水的交换通过胎膜（400ml/h）羊水与胎儿的交换通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤,4.羊水量、性状及成分:38w约1000ml，足月时约800ml比重1.0071.025，PH约7.20含水分98-99%,1-2%为无机盐和有机物质,含大量激素和酶。,早期：无色澄清液体足月：略混浊，不透明5.羊水的功能:保护胎儿保护母体,第三节妊娠期母体变化一、生殖系统的变化1.子宫宫体体积容量,重量厚度各部增长速度BraxtonHicks收缩:自12-14周起,出现不规则无痛性收缩,其特点为稀发、不规律和不对称。宫内压5-15mmHg,持续时间30秒,足月妊娠子宫血流量约为450650ml/min，为非孕时的4-6倍。80-85%供胎盘5%供子宫肌层10-15%供子宫蜕膜层,子宫峡部妊娠后12周，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔一部分，临产后伸展至7-10，成为产道一部分，称为子宫下段宫颈,2.卵巢3.输卵管4.阴道外阴二、乳房的变化,三、循环系统的变化心脏1.移位左上移位,心尖部-级柔和吹风样收缩期杂音2.心脏容量孕末期约增加10%3.心率于晚期增加10-15次/分,心排出量孕10周开始增加，妊娠32w达高峰，非孕时增加30%，每次心排出量平均约80ml。临产后第二产程时心排出量血压静脉压,四、血液的改变1血容量于6-8周开始增加，孕32-34周达高峰，约增加40%-45%，平均增加1450ml血浆增加约1000ml血容量红细胞增加约450ml,2.血液成分红细胞：HB110g/L,血细胞比容0.310.34。白细胞：78周增加，30周达高峰凝血因子：妊娠期处于高凝状态。血浆蛋白：妊娠中期为6065g/L,五、泌尿系统的变化六、呼吸系统七、消化系统的变化八、皮肤的变化,九、内分泌的变化腺垂体增生肥大明显十、新陈代谢的变化十一、骨骼、关节及韧带的变化,第五章妊娠诊断妊娠12周末以前称早期妊娠妊娠第1327周末称中期妊娠妊娠第28周及以后称晚期妊娠,第一节早期妊娠的诊断一、病史、症状与体征1.停经2.早孕反应3.尿频4.乳房的变化,二、妇科检查阴道粘膜、宫颈充血呈紫蓝色。孕56周时子宫增大呈球形；孕8周为非孕时的2倍，孕12周为非孕时的3倍。黑加征（Hegarsing）孕67周，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。,三、辅助检查1.超声检查2.妊娠试验3.宫颈粘液检查4.基础体温测定,第二节中、晚期妊娠的诊断一、病史与症状二、检查与体征1.子宫增大（见图5-1）妊娠2024周平均每周增加1.6至妊娠3640周平均每周增加0.25,2.胎动（FM）-w3.胎儿心音-次分4.胎体三、辅助检查1.超声检查2.胎儿心电图,第三节胎产式、胎先露、胎方位一、胎姿势胎儿在子宫内的姿势称胎姿势二、胎产式胎儿纵轴与母体纵轴的关系称胎产式,三、胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露四、胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位,第七章正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产发动至从母体全部娩出的过程称分娩妊娠满28周至不满37足周期间分娩称早产,妊娠满37周至不满42足周期间分娩称足月产妊娠满42周及其后期间分娩称过期产,第一节分娩动因一、机械性理论二、内分泌控制理论1.孕妇方面2.胎儿方面三、神经介质理论,第二节影响分娩的四因素一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。子宫收缩力1.子宫收缩的特点节律性,对称性,极性缩复作用腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量肛提肌收缩力协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用,二、产道骨产道1.骨盆各平面及其经线入口平面“横椭圆形”入口前后径：11入口横径：13入口斜径：12.75,中骨盆平面“纵椭圆形”最窄中骨盆前后径11.5骨盆横径（坐骨棘间径）10具有产科临床重要性,骨盆出口平面“纵椭圆形”出口前后径11.5出口横径9cm出口前失状径6cm出口后失状径8.5cm,骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴“L”,骨盆倾斜度,软产道1.子宫下段的形成,2.生理性缩复环：因子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段肌壁越来越厚,下段肌壁越来越薄,在两者间的子宫内面有一环状隆起。3.宫颈的变化4.骨盆底、阴道及会阴变化,三、胎儿胎儿大小1.胎头径线双顶径平均9.3cm枕额径平均11.3cm枕下前囟径9.5cm枕颏径12.5cm,胎位胎儿畸形四、精神心理因素,第三节枕先露的分娩机制分娩机制：是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。原则大对大，小对小，以最小经线通过骨盆各平面,1.衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。2.下降是胎儿娩出的首要条件。3.俯屈,4.内旋转第一产程末完成5.仰伸6.复位及外旋转7.胎儿娩出,第四节先兆临产及临产的诊断一、先兆临产1.假临产2.胎儿下降感3.见红,二、临产的诊断有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。三、总产程及产程分期,1.总产程（分娩全过程）从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。2.第一产程（宫颈扩张期）从子宫肌层出现规律的具有足够频率、强度和持续时间的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇11-12,经产妇6-8。,3.第二产程(胎儿娩出期)从宫口完全扩张(开全)到胎儿娩出结束是娩出胎儿的全过程。初产妇需12小时;经产妇数分钟1小时。4.第三产程(胎盘娩出期)从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出。需515分钟,不应超过30分钟。,第六节第一产程的临床经过及处理一、临床表现1.规律宫缩2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂简称破膜.,二、观察产程及处理1.子宫收缩2.胎心3.宫口扩张及胎头下降表明产程进展情况。宫口扩张曲线,潜伏期从临产出现规律宫缩至宫口扩张3。约需8,最大时限16活跃期指宫口扩张310约需4,最大时限8。,胎头下降曲线坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，以0、-1、+1表达活跃期平均每小时下降0.86cm,4.胎膜破裂一旦破膜，立即听胎心、观察羊水性状、颜色和量。5.精神安慰6.血压4-6测量一次7.饮食8.活动与休息,9.排尿与排便灌肠适应症：初产妇宫口4经产妇2禁忌症：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内将分娩、严重心脏病。,10.肛门检查了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。,11.阴道检查适应症：肛查胎先露、宫口扩张及胎头下降不明，疑有脐带先露或脐带脱垂，轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢。12.其他,第二产程的临床经过及处理,一、临床表现1.胎头拨露2.胎头着冠,二、观察产程及处理1.密切监测胎心2.指导产妇屏气3.接产准备4.接产,第三产程的临床经过及处理一、临床表现胎盘剥离征象1.宫体变硬呈球形宫底升高2.阴道口外露脐带自行延长3.阴道少量流血,4.于耻骨联合上方轻压子宫下段,宫体上升而外露脐带不再回缩胎盘剥离及排出方式,二处理1.新生儿处理清理呼吸道阿普加评分（Apgarscore）心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色,处理脐带处理新生儿协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血,第二十一章异常分娩产力、产道、胎儿和精神心理，任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受阻，称为异常分娩（又称难产）第一节产力异常,原发性协调性（低张性）收缩乏力继发性子宫收缩力异常不协调性（高张性）协调性（急产）收缩过强强直性子宫收缩（全部）不协调性子宫痉挛性狭窄环（部分）,一、子宫收缩乏力原因1.头盆不称或胎位异常2.子宫局部因素3.精神因素4.内分泌失调5.药物影响,二、临床表现协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)1.特点：具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱,宫腔压力低（15mmHg）,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩2次/10分,对胎儿影响不大.,2.临床表现：子宫收缩时，宫体不隆起和变硬，出现凹陷，产程延长或停滞。不协调性宫缩乏力1.特点：子宫收缩的极性倒置、节律不协调；宫内压达20mmHg，宫体不强，下段强，宫缩间歇期子宫不能完全松弛。,与假临产鉴别肌注100哌替啶或静推安定10，宫缩停止为假临产;否则为原发性宫缩乏力。3.临床表现宫口不能扩张，先露部不能下降，下腹持续疼痛，拒按，水、电解质紊乱、尿潴留；胎儿宫内窘迫。,4.产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。产程曲线异常1.潜伏期延长潜伏期超过16小时2.活跃期延长活跃期超过8小时。,活跃期停滞进入活跃期后,宫口不再扩张达2以上。第二产程延长第二产程初产妇超过2，经产妇超过1尚未分娩。第二产程停滞第二产程达1小时胎头下降无进展。,6.胎头下降延缓活跃期晚期及第二产程,胎头下降速度初产妇1.0cm/h,经产妇2.0cm/h。7.胎头下降停滞活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。8.滞产总产程超过24小时。,三、对母儿影响1.对产妇的影响疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩。尿瘘、感染、产后出血。,2.对胎儿的影响手术产增加，胎儿产伤，胎儿窘迫，脐带受压或脱垂，胎死宫内。四、预防,五、处理协调性子宫收缩乏力寻找原因，选择恰当的分娩方式1.第一产程（1）一般处理：消除精神紧张多休息；安定或哌替啶,初产妇，宫口4cm,未破膜,予温肥皂水灌肠.导尿破膜12小时以上予抗生素预防感染。加强子宫收缩人工破膜,时间：宫缩间歇、下次宫缩将开始时。缩宫素静脉滴注适应症协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心好，胎位正常，头盆相称。维持宫缩时宫内压达5060mmHg，间歇23分钟，持续4060秒。,用药方法缩宫素（半衰期16分钟）2.5U5%500ml，8滴/分开始，根据宫缩调整，不超过30滴/分，或从0.25%催产素ivgtt开始。专人观察。安定10mgiv，46小时可重复。,前列腺素（PG）静脉滴注或局部用药地诺前列酮2碳酸钠1支5%50010mlivgtt1g/min最大剂量20g/min经上述处理产程无进展或出现胎儿窘迫应剖宫产,2、第二产程无头盆不称加强宫缩胎头双顶径过坐骨棘平面,自然分娩或助产（胎吸或产钳）胎头未衔接或胎儿窘迫:剖宫产,3、第三产程胎儿前肩娩出时，静推麦角新碱0.2或宫缩素10,同时宫缩素1020ivgtt预防产后感染,不协调性子宫收缩乏力1.原则：调节子宫收缩,恢复正常节律性和极性。2.药物：哌替啶或吗啡（10-15mg）im3.注意：禁用OXY。4.不协调性宫缩未纠正,或存在胎儿窘迫;或头盆不称时应剖宫产。,二、子宫收缩过强协调性子宫收缩过强1.临床表现宫缩的节律性、对称性和极性均正常,仅宫缩过强、过频。急产：总产程不足3小时。,2.对母儿的影响.母体：软产道的损伤，感染及产后出血。.胎儿及新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、外伤甚或死亡。,3.处理.有急产史者，提前住院不灌肠.作好接产及抢救新生儿的准备.肌注维生素K110，破伤风抗毒素1500U.检查产道.预防感染,不协调性子宫收缩过强1.强直性子宫收缩原因梗阻性难产不适当的应用催产素胎盘早剥,临床表现宫缩间歇期短或无间歇期产妇持续腹痛、拒按胎位、胎心不清可出现先兆子宫破裂征象,处理宫缩抑制剂25%Mgso420ml+5%GS20mliv（不少于5分钟),肾上腺素15%GS250mlivgtt梗阻性原因：剖宫产胎死宫内乙醚吸入麻醉，不缓解则剖宫产,子宫痉挛性狭窄环是指子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。1.原因精神紧张，疲劳，乱用宫缩剂，阴道内操作。,2.临床表现.产妇持续腹痛，宫颈扩张缓慢。.胎先露下降停滞，胎心时快时慢。.阴道检查：触及较硬而无弹性的狭窄环。特点是不随宫缩上升,3.处理无胎儿窘迫镇静剂：哌替啶100，吗啡10im宫缩抑制剂：沙丁胺醇4.8mgpo25%Mgso410ml25%GS20mliv,剖宫产指征：痉挛性狭窄环不缓解,宫口未开全,胎先露较高,胎儿窘迫。胎死宫内，宫口开全，乙醚麻醉，经阴道分娩。,、产道异常骨盆经线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露下降,影响产程顺利进展。称狭窄骨盆狭窄骨盆的分类,1.入口平面狭窄骶耻外径入口前后径对角径(cm)(cm)(cm)I级.临界性狭窄181011.5II级.相对性狭窄17.516.59.58.51110轻度狭窄17.59.511.0中度狭窄17.09.010.5重度狭窄16.58.510.0III级.绝对性狭窄16.08.09.5,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄坐骨棘间径(cm)坐骨结节间径(cm)I级.临界性狭窄10.07.5II级.相对性狭窄8.59.56.07.0III级.绝对性狭窄8.05.5,横径狭窄骨盆,漏斗骨盆,3.骨盆三个平面狭窄每个平面经线均正常值2或更多，称均小骨盆。4.畸形骨盆骨软化症骨盆偏斜骨盆,狭窄骨盆的临床表现1.骨盆入口平面狭窄的临床表现胎头衔接受阻，胎位异常。临产后：临界性狭窄：潜伏期、活跃早期延长，活跃后期产程顺利;胎膜早破，继发性宫缩乏力。绝对性狭窄:梗阻性难产,尿漏。,2.中骨盆平面狭窄的临床表现胎头正常衔接，内旋转受阻,持续性枕横位或持续性枕后位,继发性宫缩乏力。胎头受阻于中骨盆，胎头变形，脑组织损伤,颅内出血，胎儿窘迫，子宫破裂，产伤。,3.骨盆出口平面狭窄的临床表现第一产程顺利，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，软产道损伤，胎儿产伤。,狭窄骨盆的诊断1.病史2.全身检查3.腹部检查一般检查胎位异常,估计头盆关系胎头跨耻征阴性可疑阳性阳性,4.骨盆测量外测量骨盆各径线正常值2或以上为均小骨盆。骶耻外径18为扁平骨盆。坐骨结节间径8，耻骨弓角度90为漏斗骨盆。,骨盆两侧斜径及同侧直径相差1为偏斜骨盆。当手腕围为14cm时,骨盆入口前后径=骶耻外径-8cm。米氏菱形区之纵径正常为10.5cm,若超过此值表示骨盆后部过深;,横径正常为9.4cm,若短于此值表示中骨盆的横径可能缩短。.内测量对角径11.5,骶岬突出，为骨盆入口平面狭窄,属扁平骨盆。,坐骨棘间径10，坐骨切迹宽度2横指，为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径8，应测出口后失状径及骶尾关节活动度，坐骨结节间径后失状15,为骨盆出口平面狭窄。,狭窄骨盆对母儿的影响1.对产妇2.对胎儿、新生儿狭窄骨盆分娩时处理1.一般处理2.骨盆入口狭窄的处理,绝对性骨盆狭窄：EC16cm,入口前后径8.0,跨耻征阳性,剖宫产。轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）EC16.5-17.5cm,入口前后径8.5-9.5cm,跨耻征可疑阳性,应予试产。,试产条件：足月活胎体重3000g，胎心正常,宫口开大34，胎膜已破，为试产开始。试产时间：24h若胎头不入盆，宫口扩张缓慢或胎儿窘迫,则剖宫产。,头盆均势不均：胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口。前不均倾：前顶骨先嵌入,失状缝偏后.后不均倾：后顶骨先嵌入,失状缝偏前,3.中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理中骨盆平面狭窄宫口开全时，可根据胎头的位置决定分娩产式。胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，经阴道助产。,胎头双顶径未达坐骨棘水平，或胎儿窘迫，则剖宫产。骨盆出口平面狭窄的处理不试产出口横径后失状径15，阴道分娩或助产。出口横径后失状径15，剖宫产。,骨盆三个平面狭窄的处理胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好可试产。胎儿较大，有明显头盆不称，则剖宫产。畸形骨盆的处理畸形严重，明显头盆不称，剖宫产。,二、胎位异常持续性枕后位、枕横位臀先露肩先露,持续性枕后位、枕横位在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接,胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者。称持续性枕后位、枕横位。,原因骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他,2.诊断.临床表现胎头衔接较晚及俯屈不良协调性宫缩乏力及宫颈扩张缓慢过早使用腹压导致宫颈水肿和产妇疲劳活跃晚期及第二产程延长,腹部检查胎背偏向母体后方或侧方耻骨联合上方扪及胎儿颏部胎心在脐下一侧偏外方最响亮肛查及阴道检查盆腔后部空虚,前囟在骨盆右前方，后囟在左后方，为枕左后位；反之为枕右后位,失状缝位于横径上，后囟在骨盆左后方，为枕左横位；反之为枕右横位。可依胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。B超检查,3.分娩机转枕后位胎头枕部到达中骨盆向后行45内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致。使之成为正枕后位。枕横位,4.对母儿影响对母体对胎儿5.处理第一产程,潜伏期：营养，休息，向胎腹的方向侧卧。活跃期：早破膜，产力不好加强宫缩若胎儿窘迫，每小时宫口开大1或产程无进展则剖宫产。第二产程,胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，转成正枕前位，自然分娩或助产。胎头位置较高,疑有头盆不称,剖宫产.第三产程,臀先露臀先露是最常见的异常胎位，占分娩总数的3-4%。1.原因胎儿在宫腔内活动范围过大胎儿在宫腔内活动范围受阻胎头衔接受阻,2.临床分类臀先露或腿直臀先露完全臀先露或混合臀先露不完全臀先露3.诊断临床表现肋下有圆而硬的胎头,宫缩乏力,宫口扩张缓慢。,腹部检查子宫呈纵椭圆形，宫底触及圆而硬有浮球感的胎头，耻骨联合上触及不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（右）上方清楚。肛查及阴道检查肛查：软而不规则的胎臀或胎足，胎膝。,阴道检查：胎臀、外生殖器及肛门胎臀与颜面鉴别胎臀：肛门与两坐骨结节在一直线上，有环状括约肌收缩感，手指有胎粪。颜面：口与两颧骨突出点呈三角形，触及齿龈和弓状的下颌。,胎足与胎手鉴别：握手法B超4.分娩机制胎臀娩出胎肩娩出胎头娩出,5.对母儿影响对产妇:胎膜早破,继发性宫缩力,产后出血,感染,宫颈撕裂甚至延及下段。对胎儿及新生儿：胎儿窘迫甚至死亡，早产儿及低体重儿增多，产伤，颅内出血。,6.处理妊娠期30周后处理胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位3234w,B超下进行术前半小时沙丁胺醇4.8mg,分娩期剖宫产的指征狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露。,决定经阴道分娩的处理第一产程侧卧，不走动，少肛查，若脐带脱垂，胎心好，宫口未开全，则剖宫产；协调性宫缩乏力可加强宫缩；“堵”臀位是很重要的一步，1015分钟听胎心一次。,第二产程导尿、侧切分娩方式自然分娩臀助产术脐部娩出后在23分钟，娩出胎头，不能超过8分钟。,臀牵引术：对胎儿损伤大，避免应用第三产程防产后出血、感染,肩先露胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露.头定左右，肩定前后为胎位的判定方法1.原因早产儿、前置胎盘、羊水过多、骨盆狭窄、子宫异常或肿瘤、经产妇。,2.诊断临床表现宫缩乏力胎膜早破,脐带脱垂，胎儿窘迫、死亡。嵌顿性或忽略性肩先露,病理性缩复环：子宫破裂的先兆肩先露时子宫收缩增加，上段越来越厚，下段被动扩张越来越薄，因子宫上、下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高甚至达脐上。,腹部检查子宫呈横椭圆形，宫底及耻骨联合上方较空虚，腹部一侧触及胎头，另侧触及胎臀，胎心在脐周两侧最清楚。,肛查及阴道检查根据腋窝尖端指向，肩胛骨位置确定胎位握手法鉴别胎儿右手或左手,B超2.处理妊娠期分娩期足月活胎,伴产科指征，临产前选择性剖宫产。,初产妇，足月活胎，临产后剖宫产经产妇，足月活胎，可行剖宫产；若宫口开大5cm，破膜不久，羊水未流尽，乙醚麻醉下行内转胎位成臀先露，行助产术。,先兆子宫破裂或子宫破裂，无论胎儿死活即行剖宫产，子宫感染重行子宫切除术。胎儿已死，无先兆子宫破裂，在全麻下行断头术或碎胎术，术后检查产道。防产后出血、感染。,胎盘早剥,定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁离称胎盘早剥。【病因】1、血管病变2、机械性因素,3、宫腔内压力骤减4、子宫静脉压突然升高吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常，孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位的肌瘤）等与胎盘早剥发生有关。,【类型及病理变化】分为：显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。子宫胎盘卒中凝血功能障碍,【临床表现及分类】度：多见于分娩期，以外出血为主1.症状阴道流血，量较多，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血症状不明显。2.体征,子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。3.产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹度：以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积13左右。,1.症状突发性持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或少量阴道流血或血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。,2.体征子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度1.症状腹痛较度加重,出现休克症状。,2.体征子宫硬如板状，有压痛，于宫缩间歇期不能放松，处于高张状态，胎位不清，胎心不清。若患者无DIC属a，有DIC属b【辅查】1、B超,2、化验检查：血、肾功、C02CP、凝血功能检查。【诊断与鉴别诊断】度应与前置胎盘相鉴别度及度应与先兆子宫破裂相鉴别,【并发症】1、弥散性血管内凝血(DIC)2、产后出血3、急性肾功能障碍4、羊水栓塞,【预防】【处理】1.纠正休克2.及时终止妊娠(1)阴道分娩,适应症以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况好，估计短时间内能结束分娩者。(2)剖宫产指征：度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。,度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死,不能立即分娩者。破膜后产程无进展者,3、并发症处理(1)产后出血(2)凝血功能障补充凝血因子抗凝治疗纤溶抑制剂(3)肾功能衰竭,前置胎盘妊娠28周后胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。一、病理高危人群,高龄产妇，经产妇，多产妇，吸烟，吸毒原因子宫内膜病变或损伤胎盘面积大胎盘异常,4.受精卵滋养层发育迟缓二、分类完全性前置胎盘(中央性)部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,三、临床表现症状阴道流血特点:妊娠晚期或临产时,无诱因,无痛性,色鲜红，反复,量渐多。警戒性出血时间：28周,体征休克表现腹部检查子宫软,无压痛,大小与孕周相符,胎头高浮,胎位异常,胎儿窘迫,宫缩阵发性,间歇期子宫完全松弛。四、诊断,病史辅助检查产后检查胎盘胎膜五、鉴别诊断轻型胎盘早剥，脐带帆状附着，前置血管破裂，胎盘边缘血窦破裂，宫颈病变,六、对母儿的影响产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围产儿死亡率高七、预防八、处理,原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染期待疗法适应症:妊娠34周,体重2000g,胎儿存活,阴道流血量不多,一般情况良好的孕妇。方法,绝对卧床间断吸氧密切观察适当用镇静剂禁肛查，阴道检查,宫缩抑制剂促胎肺成熟：地塞米松510mg/次，Bid，23天终止妊娠1.终止妊娠指征,孕妇反复出血或一次多量出血胎龄达36周以上胎儿肺成熟者胎龄未达36周,出现胎儿窘迫或胎心监护示胎心异常,2.剖宫产指征:完全性前置胎盘持续大量出血部分性和边缘性前置胎盘出血量较多,先露高浮,短时间不能分娩胎心异常,3.阴道分娩边缘性前置胎盘,枕先露,阴道流血不多,短时间能结束分娩。人工破膜，若胎先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，则剖宫产。紧急情况下的转送,妊娠期高血压疾病本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。,【高危因素与病因】1.高危因素初产妇、年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素T235阳性、营养不良、低社会经济状况,2.病因免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,【病理生理变化】全身小动脉痉挛为本病的基本病变小动脉痉挛血管内皮细胞损伤通透性体液和蛋白质渗漏临床表现为：高血压，蛋白尿，水肿和血液浓缩等。,1.脑：脑血管痉挛通透性脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等.2.肾脏：肾小球扩张20，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿。血管痉挛肾血流量及肾小球滤过量血浆尿酸及肌肝。肾功严重损害少尿及肾衰,3.肝脏：4.心血管：心肌缺血，间质水肿及点状出血与坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。5.血液容量,凝血6.内分泌及代谢7.子宫胎盘血流灌注【分类与临床表现】表101妊娠期高血压疾病分类,表102重度子痫前期的临床症状和体征,子痫是本病最严重的阶段,【诊断】包括病情轻重，分类及有无并发症及凝血功能障碍。1.病史2.高血压3.蛋白尿：24h尿蛋白定量300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿蛋白定性（+）。,4.水肿：体重突然增加0.9/周,或2.7/月是子痫前期的信号。“+”水肿局限于膝以下“+”延及大腿“+”延及外阴及腹壁“+”全身水肿或伴有腹水,5.辅助检查：血液检查肝肾功能检查尿液检查眼底检查：可反映本病的严重程度其他检查：,【鉴别诊断】【妊高征对母儿的影响】1.对孕产妇的影响：妊高征心脏病，急性左心衰，胎盘早剥，肺水肿，DIC，脑出血，急性肾衰，HELLP综合征，产后出血及产后血循环衰竭等。,2.对胎儿的影响：可致胎儿窘迫，FGR,死胎，死产或新生儿死亡。【预测】平均动脉压（MAP）翻身试验（ROT）,血液流变学试验尿钙的排泄量【预防】1.建立健全三级妇幼保健网。2.孕期健康教育，定期产检。,3.指导孕妇合理饮食与休息。4.补钙预防妊娠期高血压疾病。【治疗】1.妊娠期高血压休息、左侧卧位镇静：必要时给于镇静,密切监护母儿状态间断吸氧饮食2.子痫前期治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,(1)休息：(2)镇静：1）安定2）冬眠号合剂：（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）,3）其它镇静药物（3）解痉：首选药物为MgSO41）作用机理：Mg2+抑制运动N末梢对乙酰胆碱的释放阻断神经肌肉接头间的传导骨骼肌松弛；,血管内皮合成PGE，抑制内皮素合成降低机体对血管紧张素的反应血管痉挛解除；使平滑肌细胞内钙离子水平解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲合力，改善氧代谢。,2)用药指征：3）用药方法：静脉给药+肌注负荷量：25%Mgso420ml+10%GS20mliv25%Mgso460ml+5%GS1000mlivgtt,4）毒性反应：5）注意事项：A：定时检查膝反射；B：呼吸16次/分；C：尿量600ml/24h或25ml/h；D：常备钙剂作为解毒剂。,降压：降压指征：舒张压110mmHg或MAP140mmHg扩容治疗（在解痉基础上进行）,利尿：适用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿，血容量过高且伴潜在肺水肿者。适时终止妊娠：是极为重要的措施之一。,1）终止妊娠的指征子痫前期经积极治疗2448小时无明显好转者；子痫前期孕妇胎龄34周；子痫前期孕妇胎龄34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；,子痫前期孕妇胎龄34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者；促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时的孕妇2）终止妊娠的方式引产：适用于宫颈条件成熟者。方法：人工破膜催产素静滴,第一产程：保持产妇安静，严密监护。第二产程：适当缩短第二产程。第三产程：防止产后出血剖宫产指征：a.有产科指征者；,b.宫颈条件不成熟，在短期内不能经阴道分娩者；c.引产失败者；d.胎盘功能明显下降或有胎儿窘迫表现者3.子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。,控制抽搐；降低颅压。降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠护理：与治疗同样重要严密观察病情变化，及早发现并处理并发症,HELLP综合征特点：溶血、肝酶升高、血小板减少一、病因与发病机制二、对母儿的影响1.对孕产妇2.对胎儿,三、临床表现右上腹或上腹部疼痛，恶心，呕吐，全身不适轻度黄疸体查：右上腹或上腹肌紧张，体重水肿,凝血功能障碍：血尿，消化道出血可有重度子痫前期特征四、诊断血管内溶血肝酶,血小板减少级：血小板50109/L级：血小板50109/L，100109/L级：血小板100109/L，150109/L,五、鉴别诊断六、处理积极治疗妊娠期高血压疾病肾上腺皮质激素控制出血,血浆析出疗法产科处理终止妊娠的时机孕龄32周或胎肺已成熟，胎儿窘迫，先兆肝破裂及病情恶化者,病情稳定，妊娠32周，胎肺不成熟及胎儿情况良好，对症处理，延长孕周，治疗4日内终止妊娠。分娩方式：依产科因素而定麻醉选择：局部浸润或全身麻醉,妊娠期肝内胆汁淤积症一、病因1.雌激素2.遗传与环境因素3.硒元素4.HLA,二、ICP对母儿的影响1.对孕妇的影响2.对胎婴儿的影响,三、临床表现1.瘙痒2.其他症状失眠、疲劳及消化道症状3.体征见抓痕,黄疸,肝大质软轻压痛,四、诊断1.临床表现2.实验室检查血清胆酸测定肝功能测定AST、ALT升高胆红素升高病理检查,五、鉴别诊断1.妊娠急性脂肪肝2.先兆子痫3.病毒性肝炎4.药物所致的肝功能异常,六、治疗1.一般治疗休息,左侧卧位,高糖,维生素,定期复查肝功及胆酸.2.药物治疗,考来烯胺4g,分23次口服,同时补充维生素A、D、K苯巴比妥30mg，用23周地塞米松12mg，每日3次，用1周,熊去氧胆酸（UDCA）15mg/（d）每日3次，共20天。3.产科处理产前监护：34周开始每周一次NST试验,必要时行胎儿生物物理评分。,适时终止妊娠孕妇出现黄疸,胎龄已达36周;无黄疸,已足月或胎肺已成熟;胎盘功能明显减退或胎儿窘迫.,产后出血定义：胎儿娩出后24小时内阴道出血500ml,称产后出血。一、病因子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍。,l、子宫收缩乏力全身性因素局部因素2、胎盘因素胎盘滞留胎盘粘连,胎盘植人胎盘和（或）胎膜残留3、软产道裂伤4、凝血功能障碍二、临床表现及诊断阴道流血过多，失血性休克，贫血，感染。,l、子宫收缩乏力特点：间歇性阴道流血，色暗红，有凝血块。宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少。检查宫底高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底。,2、胎盘因素特点：胎盘娩出前阴道流血量多多伴有子宫收缩乏力3、软产道裂伤特点：胎儿娩出后即发生持续不断出血、色鲜红，能自凝；检查子宫收缩良好,4、凝血功能障碍特点：孕前或孕期已有易于出血倾向全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血。血液不凝，不易止血。,5.产后失血量的估计：称重法100ml胎盘后血=110g100ml阴道血=104g失血（ml）=失血量（称重法）/1.05（血液比重）,容积法面积法双层单10ml=16cm17cm单层中单10ml=18cm17cm四层纱布垫10ml=11cm12cm,10ml=10cm10cm15ml=15cm15cm应事先测算三、治疗原则针对原因迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。,1、胎盘因素出血的处理胎盘已剥离未排出胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血胎盘植入胎盘或胎膜组织残留,2、子宫收缩乏力性出血的处理按摩子宫最简单，迅速，有效的方法,应用宫缩剂：压迫法：结扎盆腔血管止血：髂内动脉栓塞术：切除子宫：,3、软产道裂伤出血的处理，及时准确地修补，缝合裂伤4、凝血功能障碍出血的处理5、抢救失血性休克,四、预防1、产前预防做好孕前及孕期保健工作积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症,2、产程预防第一产程：严密观察，防止产程延长重视第二产程处理正确处理第三产程3、产后预防,子宫破裂,【定义】,是指分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段破裂。【分类】按原因分：自发性破裂、损伤性破裂按破裂程度分：完全性破裂、不完全性破裂。按破裂部位分：子宫体部破裂、子宫下段破裂。,【病因】,1、梗阻性难产：最常见的原因2、损伤性子宫破裂：3、瘢痕子宫：4、子宫收缩剂使用不当：,【临床表现】1、先兆子宫破裂产程延长，胎先露下降受阻。下腹剧痛难忍，烦躁不安、呼叫、呼吸、脉博加快。子宫下段膨隆，出现病理缩复环，压痛明显。,排尿困难、血尿及少量阴道流血。胎动频繁，胎心率改变或听不清。病理缩复环出现、下腹部压痛、胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。,2、子宫破裂完全性破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。表现：突感下腹部如撕裂样剧痛，稍后腹痛骤减，继而转为持续性腹痛。宫缩停止或消失。,休克表现全腹压痛，反跳痛。腹壁下可扪及胎体，缩小的宫体位于胎儿侧方，胎心消失。阴道流血，色鲜红，量可多可少。阴道检查：拔露或下降中的胎先露部消失，扩张的宫口回缩。,2）不完全性破裂：指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜（或反折处腹膜）完整，子宫腔与腹腔不相通。表现：腹痛症状似先兆子宫破裂。,腹部检查有明显压痛处。或宫旁-侧扪及逐渐增大且有压痛的包块。胎心多不规则。阴道检查：宫口回缩，先露上升。【诊断及鉴别诊断】B超：可协助诊断,鉴别诊断：胎盘早剥难产并腹腔妊娠【预防】1、加强计划生育宣传及实施，减少多产妇。,2、加强产前检查，及早发现胎儿异常，胎位异常，产道异常。3、严格掌握缩宫素引产指征。4、瘢痕子宫，畸形子宫的产妇试产，要严密观察，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征。,5、正确处理产程，严密观察产程进展。6、避免损伤性较大的阴道助产及操作。【处理】1.先兆子宫破裂：立即抑制宫缩（肌注哌替啶100，或全麻），剖宫产。,2.子宫破裂：抗体克同时手术治疗。破口整齐、时间短、无明显感染或全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。,破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。术后给予抗生素。严重休克应尽可能就地抢救，若需转送，应输血、输液、包扎腹部后转送,胎儿窘迫【定义】胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状，称胎儿窘迫。【病因】1.母体因素：母体血氧含量不足是重要原因,2.母胎间血氧运输及交换障碍3.胎儿因素【病理生理】早期缺氧：出现呼酸，通过植物神经反射，兴奋交感神经使BP升高，心率加快,缺氧加重：迷走神经兴奋，心功能失代偿，胎心减慢，胎儿血PH下降肠蠕动亢进，肛门扩约肌松弛，胎粪排出。【临床表现及诊断】1急性胎儿窘迫,表现：A：胎心率异常：胎心160bpm或120bpm，胎心监测出现晚期减速、重度变异减速，胎心率100bpm，基线变异5bpm。B：羊水胎粪污染：,程度：度：淡绿色，稀薄。度：深绿色，质较厚。表示胎儿急性缺氧。度：黄褐色，糊状。表示胎儿缺氧严重。,C胎动异常：D胎儿酸中毒：PH720PaO2l.3KpaPco28.0Kpa2.慢性胎儿窘迫胎动减少或消失；胎儿电子监护异常；,胎儿生物物理评分低；胎盘功能低下；羊水粪染。【处理】1.急性胎儿窘迫一般处理：,病因治疗：尽快终止妊娠1)宫口开全,头3，尽快阴道助产2)宫口未开全，立即剖宫产。指征：胎心率120bpm或180bpm,伴羊水度粪染；,羊水度粪染伴羊水过少CST或OCT出现频繁晚减或重度变异减速；胎儿头皮血pH7.202.慢性胎儿窘迫一般处理：,左侧卧位，吸氧30分，2-3次，治疗合并症和并发症。期待疗法：延长胎龄，促胎儿成熟。终止妊娠：近足月，胎动减少，OCT有频发晚减或重度变异减速，胎儿生物物理评分4分。,妊娠合并内科疾病第一节心脏病,【妊娠对心脏的影响】1、妊娠期：2、分娩期：为心脏负担最重的时期。3、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期,妊娠32-34周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕妇发生心衰的最危险的三个时期。,【妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响】1.先心病：左向右分流型右向左分流型先心病,无分流型2.风心病3.妊娠期高血压疾病心脏病：4.围生期心肌病（PPCM）5.心肌炎【妊娠合并心脏病对胎儿的影响】,【诊断】1、妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史。有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。,发绀、杵状指，持续颈静脉怒张。舒张期杂音或粗糙的三级以上全收缩期杂音。ECG有严重的心律失常。胸片、彩超：心界扩大，心脏结构异常。,2、心功能分级：级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸，轻度气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难或既往有心衰史。,级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸，呼吸困难等心衰表现。根据客观检查手段（心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）A级：无心血管病的客观依据。B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者,C级：属于中度心血管病患者。D级：属于重度心血管病患者。3、妊娠期早期心衰的诊断：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率110次/分，呼吸20次/分。,夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。4、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断：可以妊娠：,心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰亦无其他并发症者。不宜妊娠心脏病变较重，心功能级或级以上，既往有心衰史，有肺动脉高压，紫绀型先心病，严重心律失常，活动风湿热，心脏病并发细菌性心内膜炎者。,5、常见并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞,【防治】1、妊娠期：终止妊娠A.孕12周前行人工流产。B.若妊娠已达12周以上者，不宜引产。定期产前检查,预治心力衰竭：避免过劳及情绪激动：每天至少保证10小时以上睡眠。高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不超过10。,预防及治疗各种引起心力衰竭的诱因。动态观察心功能。心衰的处理：妊娠晚期心衰者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。,2、分娩期：1）分娩方式的选择：阴道分娩：指征：A、心功能-级；B、胎儿不大，胎位正常；C、宫颈条件良好者。,分娩期处理：第一产程：A、消除紧张情绪，适当镇静。B、密切观察Bp、p、R心率。C、预防应用抗生素。第二产程,第三产程：A、胎儿娩出后，腹部放置砂袋B、防止产后出血（禁用麦角新碱）2）剖宫产指征：A、胎儿偏大B、产道条件不佳者,C、心功能级或级以上者3、产褥期：产后3日内严密观察。应用广谱抗生素预防感染至产后1周。,心功能级以上者不宜哺者乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。4、心脏手术的指征,急性病毒性肝炎,【妊娠期肝脏的生理变化】1、血清蛋白2、血清酶活性3、凝血功能【妊娠对病毒性肝炎的影响】1、易使原有的肝炎病情加重,2、增加诊断和治疗的难度【病毒性肝炎对妊娠的影响】1、妊娠合并症发生率高2、重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高3、围生儿患病率、死亡率高,4、母婴传播甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）A:宫内传播B:产时传播C:产后传播,丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）,【诊断】1、病史：2、临床表现消化道症状皮肤巩膜黄染，尿色深黄，肝肿大，肝区叩击痛。,3、潜伏期：甲肝：2-7周（平均30天）乙肝：1.5-5个月（平均60天）丙肝：2-26周（平均7.4周）丁肝：4-20周戊肝：2-8周（平均6周）,4、辅助检查血清ALT增高（大于正常10倍以上）相应肝炎病毒血清与抗原抗本检测呈阳性。血清总胆红素在17mol/L(1mg/dl)以上。,尿胆红素阳性5、妊娠合并重症肝炎的诊断要点：消化道症状严重黄疸迅速加深，血清总胆红素171mol/(10mg/dl),出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。迅速出现肝性脑病表现肝肾综合征,【鉴别诊断】1、妊娠剧吐引起的肝损害2、妊娠期高血压疾病引起的肝损害3、妊娠急性脂肪肝（AFLP）4、妊娠期药物性肝损害,【预防】1、加强围生期保健2、乙肝的免疫预防主动免疫：30g、10g、10g被动免疫：HBIG0.5ml,一个月、6个月0.16ml/,联合免疫：生后6小时、一个月1mlHBIG，加乙肝疫苗。3、丙肝的预防【治疗】1、妊娠期轻症肝炎,2、重症肝炎的处理要点：保护肝脏：高血糖素12、胰岛素612U+10%GS500ml，23周。白蛋白、新鲜血浆。预防及治疗肝昏迷：预防及治疗DIC：,肾功能衰竭的治疗3、产科处理孕早期：急性病毒性肝炎轻症者，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠。,孕中、晚期：避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。避免妊娠延期或过期。分娩期分娩前数日应用VitK,备血（新鲜血）缩短第二产程防止产后出血重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜。,产褥期控制感染HBsAg阳性者可哺乳HBeAg阳性者应回乳免疫预防,第十九章妊娠合并性传播疾病第一节梅毒一、传播途径1、传染源：为梅毒患者2、传播途径：,性交经粘膜擦伤处传播最主要的传播途径母儿宫内垂直传播间接传染较少见二、诊断,症状1.一期梅毒：硬下疳2.二期梅毒：特点：皮膜粘膜出现皮疹，具有高度传染性。,梅毒血清反应100%阳性外阴及肛周出现扁平湿疣有高度的传染力，通过血行播散引起多种器官损害。另一种表现为脱发。,3、三期梅毒：特点：致病主要部位是主动脉，心脏及神经系统。传染性弱组织破坏性强，严重者可危及生命。,体症1.一期梅毒特点：生殖器部位出现硬下疳，呈圆形或椭圆形硬结，边界清楚，直径约1-2cm大小，浸润明显，呈软骨样硬度，中心有糜烂或溃疡。,2、二期梅毒特点：皮疹分布广泛且对称，破坏性小，消退后一般不留痕迹。3、三期梅毒有主动脉瓣闭锁不全，主动脉炎及主动脉瘤，心肌炎等。,神经系统有脊髓痨，麻痹性痴呆。另外可有鼻穿孔，鞍鼻，树胶肿性舌炎。4、先天性梅毒老人貌，低体重，哭声嘶哑，皮肤粘膜有皮疹。,实验室检查1.病原体检查；2.梅毒血清学检查：快速血浆反应素试验（RPR法）梅毒螺旋体血清试验,梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）荧光螺旋体抗体吸收法（FTA-ABS法）三、对胎儿及婴幼儿的影响1.一、二期梅毒孕妇可引起妊娠6周后的流产、早产、死胎、死产。,2.未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%传给胎儿。3.早期潜伏梅毒孕妇感染胎儿的可能性达80%以上，且有20%早产。4.未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性约为30%。,5.晚期潜伏梅毒孕妇，感染胎儿的可能性约10%。6.先天性梅毒儿：若胎儿幸存，娩出先天性梅毒儿。四、梅毒胎盘的病理,五、治疗原则：早期诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。1.孕妇早期梅毒：包括一、二期及早期潜伏梅毒。,首选青霉素疗法：普鲁卡因青霉素80万U、im，每天一次，连用10-15天。苄星青霉素240万U、im，每周一次，连续3次。,青霉素过敏者：红霉素0.5、q6h、po，连服15天。孕妇禁用四