《急性腹膜炎Ac》PPT课件.ppt

腹部疾病护理,2/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,急性腹膜炎AcutePeritonitis,3/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,急性腹膜炎,腹膜炎(peritonitis):腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起。腹膜炎不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤性破裂或腹外因素引起的一组的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。,4/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,解剖生理概要,腹膜：一层很薄的浆膜，分壁腹膜和脏腹膜。腹膜几乎与全身皮肤面积相等，约1.72.0m2。腹膜是双向半透膜:水、电解质、尿素及小分子物质可透过。脏层腹膜固定内脏，形成网膜、肠系膜及韧带。腹膜腔：壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙。腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腹膜腔分大、小腹腔两部分，借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管、子宫、阴道与体外相通。,平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。,5/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,解剖生理概要,腹膜的动脉来自肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流汇入门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。脏层腹膜:受自主神经支配(来自交感N和迷走神经末梢),对牵引、腔内压力、炎症、膨胀等刺激敏感,钝痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。,腹前壁腹膜炎时：可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。诊断腹膜炎的主要依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时：通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。,6/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,解剖生理概要,腹膜具有渗出功能：正常时：腹腔有75100ml液体，起润滑作用。急性炎症时：大量渗出，既可稀释毒素和减少刺激，也可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。渗液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。发生粘连:炎性渗液中纤维蛋白沉积在病变周围形成粘连，可防止感染扩散或修复受损组织，也可引起肠梗阻。腹膜有很强吸收功能:吸收渗液、血液、空气、毒素等。膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。,8/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,分类,外科临床约98%为急性继发性细菌性腹膜炎,9/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,病因,原发性腹膜炎(primaryperitonitis):腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。常见儿童、老人及肝硬化腹水者。细菌进入腹腔途径:血行播散:肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿道的感染灶，通过血行播散至腹腔。多见婴儿、儿童。上行性感染:经女性生殖道进入，如淋菌性腹膜炎。直接扩散:泌尿系感染，细菌通过腹膜扩散至腹腔。透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等。,10/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,病因,继发性腹膜炎(secondaryperitonitis):腹内有原发性病灶，如脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染所引起的腹膜炎。继发性腹膜炎病因:腹内空腔器官穿孔腹腔脏器炎症扩散腹前、后壁的严重感染主要致病菌:大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆等。多为混合感染，毒性较强。,11/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,小结继发性腹膜炎病因,腹腔内炎症:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂等。空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔。腹部外伤或手术污染:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。实质性脏器破裂:肝脾破裂。,14/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。,15/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,病理生理,腹膜炎的结局：取决于诸方面细菌性质、数量、毒力、时间；全身和腹膜的防御能力；治疗是否及时和正确。转归：炎症消散痊愈(最理想结果)病变局限局限性腹膜炎或残余脓肿病变扩散弥漫性腹膜炎感染性休克腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连。大多数粘连无不良后果，部分发生粘连性肠梗阻。,16/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,急性腹膜炎脓性渗出(大体),17/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,临床表现(Clinicalmanifestation),腹痛:最主要症状。持续、剧烈腹痛病灶部位最为显著深呼吸、咳嗽及体位变换时加剧恶心、呕吐:早期腹膜刺激反射性（胃内容物）晚期麻痹性肠梗阻溢出性(胆汁、粪水样）体温、脉搏:早期正常T升高、P脉搏增快感染中毒症状:高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干面色苍白、发绀、脉微弱、血压下降、休克,脉搏增快体温下降病情凶险,18/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,临床表现(Clinicalmanifestation),腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失，病情加重出现腹胀。触诊:腹膜刺激征：主要体征。叩诊:胃十二指肠穿孔，肝浊音界缩小或消失；积液较多，叩出移动性浊音。原发灶叩痛明显。听诊:肠鸣音减弱或消失。,腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全,老年人腹肌已萎缩,腹肌紧张就不如青壮年明显。,19/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,辅助检查,化验:WBC、N或有中毒颗粒。X线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析、细菌培养+药敏试验。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等指诊:Douglas腔饱满、触痛。已婚女性：阴道检查或后穹窿穿刺。,20/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,X线肠梗阻液气平面,X线肠梗阻液气平面,21/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,腹腔穿刺,22/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,腹腔灌洗,23/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,坏死肠管,24/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,处理原则,原则：积极处理原发病灶，消除病因清理或引流腹腔应用抗菌药物，控制炎症脓肿形成引流方法：非手术治疗手术治疗,25/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,非手术治疗,适应证:原发性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎。继发性腹膜炎早期，感染轻且局限。继发性腹膜炎后期，已有局限化趋势。腹膜炎病因未明，病变局限，全身情况良好。,26/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,非手术治疗,治疗措施:禁食、输液:纠正水、电解质及酸碱失衡；补充血浆、白蛋白或全血。监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压：减少消化道积气，促进功能恢复。体位:无休克半卧位。抗生素:根据细菌培养和药敏。第三代头孢。补充热量和营养支持:代谢率约为正常人的140%。对症治疗:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。,头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。足以杀死大肠杆菌而无耐药性,27/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,手术治疗,手术指征:原发病变严重：如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏等；腹腔内炎症重:积液多，肠麻痹或中毒症状，或合并休克;腹膜炎病因不明，无局限趋势;非手术68h无效，观察一般不超过12h。麻醉方法:全麻、硬膜外麻、局麻。,28/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,手术治疗,手术原则:腹腔探查，确定病因处理原发灶，清理腹腔，充分引流术后处理禁食，胃肠减压，静脉补液应用抗生素营养支持保持腹腔引流通畅预防并发症,29/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理,护理评估术前评估1.健康史：有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎病史，腹部外伤史，手术史；有无呼吸道、泌尿道感染病史等。2.身体状况：腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围及伴随症状等。腹膜刺激征，生命体征改变，水、电解质、酸碱失衡，休克等表现。3.辅助检查：血常规、腹部X线，B超、腹穿等。4.心理-社会状况：焦虑、恐惧程度，对疾病的认知。术后评估麻醉方式，手术类型，引流管放置部位，切口情况。,30/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理问题,腹痛、腹胀：与腹膜炎刺激、毒素吸收有关。体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。组织灌注量改变：与炎症渗出、有效血容量降低有关。体液不足:与大量腹腔渗出、高热、体液丢失过多有关。焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担心预后有关。潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。,31/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理目标,病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。病人血容量得以维持，各器官血供正常、功能完整。病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定，配合治疗和护理。并发症得到预防或发生后及时发现和处理。,32/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理措施,术前护理（非手术疗法护理）:1.体位：无休克，半卧位。2.禁食、胃肠减压3.营养支持：输液、必要时输血。4.观察病情：监测生命体征、尿量、CVP、电解质、血气分析。5.控制感染：根据细菌培养+药敏试验选用抗生素。6.对症护理：高热降温，疼痛酌情止痛。7.心理护理：稳定情绪，减轻焦虑、恐惧。8.积极做好术前准备：备皮、化验、药敏试验，必要时合血。,33/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理措施,术后护理1.体位：麻醉清醒后，半卧位，鼓励翻身。2.禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，停胃肠减压。3.补液和营养支持：静脉输液、必要时输血；停胃肠减压后，给予肠内营养。4.病情观察：监测生命体征，观察腹部体征。5.控制感染：继续使用有效抗生素。6.切口护理：观察伤口情况，保持伤口敷料清洁、干燥、固定，及时发现切口感染征象，并处理。7.引流管护理：保持引流管固定、通畅，观察、记录引流物量、颜色、性状，适时拔管。,34/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,胃肠减压护理,向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。保持通畅，每天3040ml生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。加强口腔护理。术后约23天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,35/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理措施,健康指导1.提供疾病护理、治疗知识，说明禁食水、胃肠减压和半卧位的意义。2.指导饮食：流质半流质软食普食3.康复指导：早期活动的意义，鼓励早期下床活动4.出院指导：注意饮食，适当锻炼，门诊随访,36/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理措施,护理评价1.舒适程度、腹部症状和体征是否缓解2.体温是否降至正常，腹腔内感染是否控制3.生命体征是否平稳，各器官功能是否健全4.体液失衡情况是否恢复5.焦虑/恐惧程度是否减轻，能否配合治疗和护理6.有无腹腔脓肿，若发生，是否及时发现和处理,37/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,病例讨论,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。,1.腹部透视或腹部平片血常规腹腔穿刺,2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎诊断依据：突发上腹刀割样痛恶心,呕吐近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征,3.半卧位禁食,禁饮,输液胃肠减压使用抗生素严密观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备,38/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,腹腔脓肿(abdominalabscess),39/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,腹腔脓肿(abdominalabscess),急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿。常见腹腔脓肿：膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿,40/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,膈下脓肿(subphrenicabscess),横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收。大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。,41/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,临床表现,全身症状:发热，初为弛张热，脓肿形成高热；中毒症状。局部表现:上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射深呼吸或咳嗽时疼痛加重，常伴发呃逆并发症:脓胸，支气管胸膜瘘严重者败血症、中毒性休克等辅助检查:WBC和N升高，X线、B超、CTB超引导穿刺,42/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,治疗原则,非手术治疗:抗生素、支持治疗经皮穿刺置管引流：常用手术引流:经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。适用于肝右叶下及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。,43/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,经后腰部切口,44/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,盆腔脓肿(pelvicabscess),腹膜炎症局限或腹腔手术后并发症。脓液积聚：膀胱直肠窝或子宫直肠窝。临床表现：发热：主要症状。体温下降后又升高或弛张热不退。直肠/膀胱刺激症状：下腹坠胀不适、大便频而量少、里急后重、有粘液便；尿频、排尿困难。直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠前壁触及向腔内膨出、有触痛的包块，可有波动感。已婚女性：阴道检查，或后穹窿穿刺抽脓。,45/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,盆腔脓肿(pelvicabscess),辅助检查：B超、CT可帮助诊断。治疗原则:脓肿形成前：抗生素抗感染，坐浴，温盐水保留灌肠，物理透热治疗；脓肿形成后：经直肠或经阴道后穹窿切开引流。,46/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,经直肠前壁穿刺引流,穿刺抽脓,橡皮管引流,插入止血钳扩大引流,47/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,经阴道后穹隆穿刺切开引流,48/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,肠间脓肿（interloopabscess）,脓液积聚：肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。单个或多个大小不等的脓肿。主要表现：发热、腹胀、腹痛，不同程度肠梗阻，腹部压痛或触及包块。可形成内瘘。辅助检查：化验、X线、B超、CT等。治疗原则:早期:抗生素、物理透热、全身支持。非手术无效或完全梗阻：手术治疗。靠近腹壁单房脓肿：B超引导穿刺置管引流术。,49/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理问题,腹痛:与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关。体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担心预后等有关。,50/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,护理措施,病情观察：监测生命体征、全身及局部症状体征变化，引流情况。用药护理：遵医嘱给予抗生素，实施支持疗法，如营养支持、输液、输血等。物理治疗：指导坐浴，给予保留灌肠等。,51/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,谢,谢,52/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,思考题,男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后34小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腹疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“胃痛药”或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。,53/53,2020/4/29,1/50AcutePeritonitis,思考题续,检查:T38.5，P88次/分，BP16/10KPa。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8109/L，中性粒细胞10856106/L，淋巴细胞944106/L。腹部透视:全部肠曲明显充气,未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。1.诊断及诊断依据。2.请写出手术前准备要点。,