肺不张诊断治疗指南.doc

_第三十一章 肺不张【概述】任何原因引起的肺组织不含气或含气量减少，以至肺组织萎陷，体积缩小，称作肺不张（Atelectasis）。若肺组织尚未完全萎陷，则称为肺膨胀不全。肺不张不是一个独立的疾病名称，是由多种疾病所引起的一种病理形态学改变。据国内文献统计，448例肺不张中支气管肺癌占244例，炎症143例，结核36例，其余45例为瘢痕、血块、异物、肉芽肿等所致。总体上讲，肺不张分为先天性和后天获得性两类。先天性肺不张是指胎儿出生时肺泡内无气体充盈，多见于早产儿，由于呼吸中枢、肺组织发育不成熟，缺乏肺表面活性物质等原因所致。后天获得性肺不张是指在生命的不同时期由于各种不同原因引起的肺萎陷，肺泡内无气体填充而形成肺不张。这里主要论述后天获得性肺不张。按照病因和发病机制的不同可将肺不张分为以下几种：1、阻塞性肺不张 气管或支气管阻塞是肺不张的最主要原因。气腔完全阻塞后1824小时，肺泡腔内气体被血液吸收，因而肺泡萎陷，肺体积缩小，肺泡腔内可产生渗液，肺组织实变。由于支气管完全阻塞，支气管内粘液潴留可产生支气管扩张，还可并发肺炎。引起气道阻塞的原因有：支气管管腔内阻塞，如支气管肺癌或良性肿瘤、粘液栓、支气管异物、肉芽肿、凝血块、结石等，其中以支气管肺癌最常见。支气管管腔外压性阻塞，如肺门部肿瘤、肿大的淋巴结（结核、肿瘤、结节病等）压迫邻近支气管造成阻塞。2、压缩性肺不张 主要指正常胸腔内负压因胸腔内大量积液、积气而消失，则肺被压缩而致肺不张。其次，胸内肿物、隔肌抬高（大量腹水、腹腔内巨大肿物）、胸廓下陷（先天性、外伤性或手术后）也可压迫肺组织形成肺不张。3、纤维收缩性肺不张 肺组织非特异性炎症引起支气管或肺结构破坏，肺组织纤维化、弹性降低，体积缩小，形成肺不张。4、呼吸功能障碍引起的肺不张 外伤引起的肋骨骨折，神经、呼吸肌麻痹所致的通气功能低下也为肺不张的原因。5、肺表面活性物质减少或失活引起的肺不张 急性呼吸窘迫综合征、新生儿肺透明膜病时肺表面活性物质减少，导致肺泡表面张力增高，肺泡萎陷。【临床表现】 肺不张的临床表现差异较大，与其病因、肺不张的范围、起病缓急以及有无并发症等关系密切。1、症状 缓慢发生或小块肺不张时，一般无明显症状，正常肺组织能有效的代偿性膨胀，常见于右肺中叶不张。急性大面积肺不张则可出现呼吸困难、气紧、咳嗽、胸痛、心慌等，合并感染时可出现发热、畏寒、咳脓痰等。还可合并其原发病的表现，如支气管肺癌引起的肺不张常有刺激性咳嗽、咳血丝痰等症状，这些有助于肺不张的病因诊断。2、体征 急性大面积阻塞性肺不张可出现缺氧的体征，如口唇、甲床发绀。肺部体征可见患侧呼吸动度减小、胸廓塌陷；肋间隙变窄、触觉语颤减弱、气管向患侧移位；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。压缩性肺不张则主要为其基础疾病的体征，如胸腔积液、积气、胸内占位的体征。小面积肺不张可无明显体征。上叶肺不张因邻近气管，有时可听到支气管肺泡呼吸音。此外，还可见原发病的体征，如支气管哮喘、炎症痰栓引起的肺不张可闻及干湿啰音。【诊断要点】 1、症状体征 见临床表现。2、X线表现 胸部X线检查是发现肺不张的主要手段，分为直接X线征象和间接X线征象。（1）肺不张的直接X线征象密度增高：是必有的改变，不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的密度增高影。若在肺不张的恢复期或合并有支气管扩张时，则密度不均匀，可见囊状透亮区。体积缩小：肺不张时X线胸片可见不张的肺叶体积缩小，亚段以下的肺不张由于侧支通气，肺体积缩小不明显。形态、轮廓或位置的改变：叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状等。（2）肺不张的间接X线征象肺不张的间接X线征象与直接X线征象相伴出现，当某些肺不张直接X线征象隐蔽时，如左下肺叶不张，直接征象被心影所遮蔽，间接征象就很重要。主要表现有：叶间裂向不张肺侧移位。肺纹理分布异常：不张肺体积缩小，附近肺叶代偿性膨胀，血管纹理稀疏，向不张的肺叶弓形移位。肺门影缩小，向不张的肺叶移位，或与肺不张的致密影像融合。纵隔、心脏、气管向患侧移位，尤其是全肺不张时明显。有时健侧肺疝向患侧，而出现纵隔疝。患侧膈肌升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。肺不张本身诊断并不困难，依据胸部X线表现，一般均可做出正确诊断，关键在于查找肺不张的病因。肺不张的病因诊断比发现肺不张更为重要，它对进一步的治疗有决定性作用，需要结合临床病史、X线检查、实验室检查等综合判断。1、原发病的相应症状体征有助于病因诊断。如肺不张伴有低热、盗汗、乏力等中毒症状时，有助于结核的诊断；支气管肺癌所致肺不张，可有刺激性咳嗽、咳血丝痰、声嘶、喘鸣等；术后卧床咳嗽无力或支气管哮喘的患者，肺部痰鸣明显，发生肺不张时应高度怀疑痰栓所致。儿童突然出现呼吸困难、发绀则要警惕支气管异物。2、X线检查对肺不张的病因诊断也可提供参考（1）癌性肺不张 当癌组织向支气管管腔外生长或局部淋巴结肿大时，X线胸片可见肿块和叶间裂移位同时出现，在右肺上叶的病变则可出现不同程度的横“S”征，或肺不张边缘呈波浪形。胸部CT若见肺门区肿块影，纵隔淋巴结肿大，则诊断意义更大。（2）结核性肺不张 支气管梗阻多发生在24级支气管，支气管扭曲变形，或伴支气管播散病灶；其它肺野有时可见结核灶，或有明显的胸膜肥厚粘连。（3）肺炎性实变与肺不张的鉴别 肺炎性实变为肺组织实变而非肺不张，其胸部X线表现有以下特点：体积不缩小，无叶间裂、纵隔、肺门移位的表现；邻近肺组织无代偿性肺气肿征象；实变影中可见支气管气相。 3、纤维支气管镜检查对明确肺不张的病因有极为重要的应用价值，镜下可直观病变的形态，明确阻塞部位，同时可进行活检明确病变性质。4、实验室检查也有助于肺不张的病因诊断。血常规检查有其参考价值，支气管哮喘或过敏性肺炎患者痰栓可引起肺不张，常表现为外周血嗜酸性粒细胞增多。炎性肺不张或肺不张远端继发感染常伴有白细胞总数和中性粒细胞百分比的增高。血清中的一些生物活性物质的增高，有助于肺癌的诊断，如神经特异性烯醇化酶对小细胞肺癌、癌胚抗原对肺腺癌、鳞癌相关抗原对鳞癌、5-羟色胺对类癌的诊断均有一定意义。痰的微生物检查有助于鉴别细菌、真菌或结核菌引起的肺不张。痰和支气管肺泡灌洗液细胞学检查有助于支气管肺癌的诊断。纵隔镜检查可发现纵隔肿块、肿大的淋巴结压迫支气管引起的肺不张。皮肤试验如结核菌素试验、真菌抗原的即刻反应皮肤试验也有肋于肺不张的病因诊断。【治疗方案及原则】 肺不张的治疗应根据病因采取不同的治疗措施，尽早去除致肺不张的因素，促使肺复张。1、阻塞性肺不张 去除梗阻因素为治疗的根本措施。（1） 肿瘤引起的肺不张 依据其不同的细胞类型进行手术切除、化疗或放疗。对于发生在大气道内的肿瘤病变，应尽早放置气管内支架，预防肺不张和呼吸衰竭的发生。近年来对肿瘤的局部治疗有许多新方法，如微波、激光、高频电刀、局部注药和局部放疗等，它们对缩小肿块、促进肺复张有一定的作用。（2）结核引起的肺不张 应全身正规应用抗结核药，可配合局部喷吸抗结核药。 （3） 痰栓引起的肺不张 首先应湿化气道，稀释痰液，配合体位引流、拍背、深呼吸等手段，促进分泌物排出，使肺叶复张，如仍无效可行纤维支气管镜吸痰。（4）异物致肺不张 应尽早经气管镜取出异物。若异物在肺内停留过久，或继发炎症，则很难取出，需行手术治疗。（5）咯血血凝块所致的肺不张 积极进行止血治疗。若无活动性出血，则可轻柔操作下取出血凝块，如无此条件，可雾化吸入尿激酶，部分患者有效。2、压缩性肺不张 当病因消除（如胸腔抽液、抽气或放置引流）后肺脏常可恢复正常。3、肺不张的并发症及治疗 阻塞性肺不张常有感染等并发症发生，可导致肺脓肿形成、局限性支气管扩张和纤维化，因此需早期应用抗生素治疗。山西医科大学第一医院杜永成联系电话：0351-4050100（宅）传呼：0351128呼5109910注：以上部分共3190 个文字，如果篇幅允许，可在X线表现中增加各型肺不张的X线表现，这样就达到4000个文字。（3）各型肺不张的X线表现 一侧肺不张 为一侧主支气管完全阻塞所致。患侧肺野密度均匀增高，体积缩小，胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位，患侧膈肌抬高，健侧可有代偿性肺气肿，甚至可出现纵隔疝。若为气胸或胸腔积液引起的压缩性肺不张，则为原发病X线表现。右肺上叶不张 右肺上叶密度增高，体积缩小，收缩向肺门，呈扇形阴影，水平裂向上移位。如右上肺完全萎陷，则成带状影紧贴于纵隔旁。中下肺叶可有代偿性过度膨胀，血管纹理分散，肺动脉影由下斜位变成横位。由肺癌所致的右肺上叶不张，可见横“S”征。右肺中叶不张 正位胸片示右肺门下部有片状阴影，使该处右心缘轮廓模糊。中叶肺不张右侧位片显示最清楚，自肺门区向前下斜行的带状致密影，上缘为向下移位的横裂，下缘为向前向上移位的斜裂下部，其尖端位于横裂和斜裂交界处，两侧边缘较直稍内凹，似三角形。 右肺下叶不张 正位片示右肺下部，心缘旁呈尖端指向肺门的三角形阴影。心脏移向病侧，有时不张的下叶隐于其后。侧位片可见右侧横膈后部闭锁消失，有一模糊的三角形楔状影，前缘为后移的向后凸的斜裂，可与向前凸的包裹性积液鉴别。左肺上叶不张 正位片显示左肺上野内中带密度增高，而上肺野外带和下肺野相对较为透亮，左心缘模糊不清，左肺门上移。侧位片上可见整个斜裂向前移位。左肺下叶不张 左肺下叶不张的三角形影可与心缘重叠，使心影密度增高，左心缘的正常凹面消失，心脏左缘呈平直状。侧位见斜裂向后下方移位，心后三角区密度增高，边缘略凹。盘状肺不张（plate atelectasis） 多见于一侧或两侧肺野底部，膈肌上方，长约26cm，扁长条形、横行致密影，随呼吸上下移动。其发生与该部分肺组织呼吸运动障碍、膈肌运动减弱有关。在此基础上，即使少量分泌物也可引起亚肺段小支气管阻塞。圆形肺不张（round atelectasis） 是肺基底胸膜附近周围肺叶的萎缩，多见于胸水存在时，其形态和部位有时不易确认，甚至被误认为肿瘤。圆形肺不张一般局限于胸膜下，呈圆形或椭圆形，直径2.55 cm，其下方有血管或支气管连接影，形成重要的X线特征“彗星尾征”。-可编辑修改-