各类降压药物的应用及注意事项.doc

_各类降压药物的应用及注意事项如何选用降压药是广大高血压患者非常困惑的一个问题。医生选用降压药物并非随机随意根据个人的喜好来选则的，而是根据不同患者的个体情况，如血压升高的程度、肝脏及肾脏功能、是否合并糖尿病、冠心病（心绞痛及心肌梗死）、心赃的大小及是否合并心功能衰竭、是否有过脑血管病（脑梗塞、脑出血、一过性脑缺血发作）、心肌是否肥厚、眼底动脉是否有粥样硬化、是否有眼底出血等情况来综合考虑选用合适的降压药物。目前常用的降压药物有6大类：利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、受体阻滞剂。下面将对各类降压药进行逐一介绍。（1） 利尿剂:利尿剂能降低血压，并降低高血压患者的病死率和死亡率，降低脑卒中和心血管事件，故现在推荐利尿剂作为没有合并症的高血压患者的一线治疗药物。其次，利尿剂还是治疗充血性心力衰竭的重要药物之一，可改善心力衰竭的症状。利尿剂用于高血压的治疗已有30多年的历史。常用作降压的利尿剂有：双氢克脲噻（多用12.5mg/日）；武都力（1片/日）；安体舒通（20 mg/日）；新型的兼有扩血管和利尿作用的吲哒帕胺片（1片/日）。利尿剂的降压作用是通过减少血管内的血容量，减少心脏的排血量，有些还可扩张血管使血压下降。利尿剂降压作用缓和，服药后2-3周药效达高峰，如配合其他降压药，降压作用在1周内即很明显。利尿剂与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应，将来最有可能是作为“增敏”药物使用。联合利尿剂和其他降压药物的复方制剂在治疗原发性高血压中是有价值的。合用两种小剂量的降压药物控制血压可将药物的副作用降至最低。利尿剂治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿剂的降压作用，否则即使合用其他降压药物，血压也不容易下降满意，因此，限钠在降压治疗中很重要。临床有一部分患者使用多种降压药物仍不能很好控制血压的一个常见原因就是患者不能“管好自己的嘴”。目前利尿剂在降压治疗中建议使用小剂量，多和其他降压药物合用。过去认为利尿剂可引起的大多数不良效应，现在发现并不存在。过去临床常认为“如果小剂量可以发挥作用，则剂量增大效果更好”。现在发现利尿剂如双氢克脲噻，在剂量超过25mg/d时效应不再增加。早期使用利尿剂发生的大多数生化和代谢不良反应是由于早期常规使用非常大剂量的利尿剂（100200mg/d）。作为降压药物，利尿剂应使用小剂量。如双氢克尿噻12.5mg-25mg/日对血糖及血脂无不利影响。而每日用量超过50 mg可增加不良反应。另外，需注意的是利尿剂不应用于有痛风的患者及怀孕的妇女。使用利尿剂应监测血钾，排钾利尿剂如双氢克尿噻及寿比山等可能引起血钾低，患者可能出现乏力的症状。而使用保钾利尿剂如安体舒通时应注意是否有高钾的情况。（2） 肾上腺素能受体阻滞剂：肾上腺素能受体的亚型主要介导心脏、肾脏及支气管的交感神经激活。肾上腺素能受体的亚型也存在于其他器官及组织，如血管及中枢神经系统。受体阻断剂抑制内源性儿茶酚胺（去甲肾上腺素及肾上腺素）对交感神经支配的器官及组织的作用。在心血管系统受体阻断剂主要阻断交感神经对心脏及肾脏的作用，主要作用于1受体。目前常用的受体阻断剂都是1受体竞争性抑制剂。阻断1受体可引起心率减慢、房室传导延长、心输出量降低及肾脏肾素释放减少。肾上腺素能受体的2亚型存在于某些器官及组织，如支气管、血管及腺苷酸环化酶上。非选择性受体阻断剂阻断了2亚型后可引起支气管痉挛、（轻度）血管收缩、低血糖。受体阻断剂用于高血压、心肌缺血（心绞痛）、快速性心律失常、心肌梗死的二级预防。近年来研究发现在充血性心力衰竭(CHF；NYHA心功能分级IIIII级) 患者中谨慎使用受体阻断剂对CHF的治疗有益。开角型青光眼患者局部使用受体阻断剂可降低患者的眼内压。所以上述受体阻断剂的有益作用都是阻断了1受体的结果。受体阻断剂通过降低心率及心肌耗氧，改善氧的供需平衡治疗心绞痛。受体阻断剂降低血压的准确机制还不完全清楚，可能与其对心肌及肾脏的作用有关，也有学者认为长期使用受体阻断剂会引起血管的中度扩张，外周血管阻力下降。受体阻断剂抑制儿茶酚胺对窦房结及房室结的激活作用，起到治疗快速心律失常的作用。受体阻断剂对心肌梗死的二级预防的作用机制是通过抑制交感神经的激活、降低血压及心率及抗心律失常的作用。CHF使用受体阻断剂带来的获益可能是基于其对心动过速及快速性心律失常的抑制作用。局部应用受体阻断剂治疗开角型青光眼是基于其可减少水状体的产生，其确切机制还不清楚。非选择性受体阻断剂阻断了2亚型后可带来支气管痉挛、血管收缩、低血糖等副作用。2受体阻断剂有时用于治疗偏头痛及某些特殊形式的震颤。受体阻断剂是心血管科最常用的药物之一，可减弱心肌的收缩力，减慢心跳，从而降低心肌的耗氧量，降低血压，改善心肌缺血，抑制心跳过快的情况。可用于治疗许多疾病如，高血压、冠心病心绞痛、心肌梗死、快速心律失常、心肌病及心力衰竭等。与利尿剂一样也是治疗高血压的一线药物，可降低高血压患者的心脏及脑血管的事件发生率及总死亡率。常用的受体阻滞剂有：心得安（非选择性的）是第一代药物，目前不常用于单纯降血压治疗；倍他乐克、氨酰心安、博苏、康可等（选择性的）是第二代药物，目前最多用于降血压治疗；第三代药物卡维地洛（非选择性的）目前多用于心力衰竭的治疗。受体阻断剂的选择：治疗高血压时，首选长效的、每日用药一次的、选择性的1受体阻断剂。有高血压病，同时又合并有冠心病心绞痛或是既往得过心肌梗死的患者；平时心跳较快的患者；高血压合并有房颤或房性或室性早搏；合并有心肌病及慢性稳定性心力衰竭的患者应首选这类降压药物。在使用受体阻滞剂的基础上如果血压仍高，可考虑联合使用其他降压药物治疗。用药注意事项：但是对于下列人群应当尽量避免使用受体阻滞剂：1）急性心衰患者，这类患者只有当心衰控制稳定后方可考虑使用；2）支气管哮喘的患者，因为这类药物有可能诱发或加重支气管哮喘；3）用药前心跳就较慢的患者，心率低于50/分。有些患者虽然平时的心跳不慢，但是可能存在潜在的窦房结功能异常及心脏传导系统的障碍，表现为使用受体阻滞剂后出现心跳过于缓慢，心率低于50/分或心脏出现长间歇停跳，严重者可出现晕厥。因此，对于首次使用这类药物的患者应当注意数自己的心跳，出现上述不适及时就医。由于受体阻滞剂与前面提到的利尿剂类降压药对血糖及血脂均有轻微的不良影响，单独使用问题不大，但是最好这两类药物不合用单纯为降压，除非有其他合并的疾病情况必需合用。长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停药，而应逐渐减量后停用，否则可引起药物的反跳作用，导致血压反跳性升高，并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌梗死。（3） 钙拮抗剂：钙拮抗剂是一类作用较强的降压药物，主要通过扩张血管产生降压作用，另外它还可改善冠脉舒缩功能，能够逆转高血压所致的左室肥大。钙离子拮抗剂能够降低收缩压和舒张压，副作用小，鲜有体位性低血压的发生。长期服用对血脂、血糖、尿酸及血钾、血钙等电解质无不良影响，也不会引起支气管哮喘及周围血管的收缩。钙离子拮抗剂对于黑人、白人，年轻人、老年人，其作用无差别。对于血压正常的患者，不会将血压降得更低。这类药物对低肾素、盐依赖型高血压更有效。此外，它们还可用于心、肾移植术后的高血压患者。常用于降压的钙拮抗剂有短效及长效片、缓释片及控释片几种剂型。短效片需要一日多次用药，对血压的控制不稳定，一日之内血压有较大的波动。长效片、缓释片及控释片，每日用药一次，可维持24小时血压的稳定，避免血压的过度波动及晨起血压的过度增高。因此，应当尽量选用长效片、缓释片及控释片，不仅服药方便，患者不容易漏服，而且使血压的控制较平稳。常用药物：心痛定：即短效硝苯地平，是最早用于降压治疗的钙拮抗剂，服药后20-45分种药物作用最大，但只能维持4-6小时，需要一日多次用药。拜新同等：即控释硝苯地平，药物以恒定的速度控制释放出来，效果可维持24小时，一日只需服药一次。络活喜、乐息平、波依定等：为长效钙拮抗剂，服药后6-12小时药物作用最大，效果可维持24小时，一日只需服药一次。哪些人应该选用这类降压药物： 除以下几种情况外均可选用钙拮抗剂：1）既往患过心肌梗死的患者最好不使用这类药物降压，因为常用的钙拮抗剂有引起反射性心率加快的副作用，可加重心脏负担，诱发心肌缺血。但是，如果使用其他降压药物仍不能很好降压的话，可在受体阻滞剂的保袈下使用钙拮抗剂，最好选用络活喜或其他长效、缓释或控释剂型；2）心衰患者最好不使用钙拮抗剂；3）用药前患者的基础心率就较快的患者或合并有房颤或其他快速心律失常。但是，这类患者可在使用受体阻滞剂的基础上使用钙拮抗剂。合并肾功能受损的患者、怀孕的妇女均可选用钙拮抗剂。对于单用钙拮抗剂降压不理想的患者可合用受体阻滞剂或ACE抑制剂或受体阻滞剂。用药注意事项：这类药物的副作用较少，主要是扩血管作用引起的，如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等。有些患者还可能出现面部的水肿。因此，正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心慌、面部或踝部的水肿，一定要想到是否为药物的副作用。（4） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体阻断剂（ARB）：ACEI或AIIA类药物是另外2类一线降压药物，由于作用的系统非常相似故在此一并叙述。 在过去的20年里，越来越多的观点认为，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）轴是高血压、心血管疾病和心肾疾病重要的效应系统；正因为如此，它已成为药理治疗的重要靶点。 1981年，合成了第一个ACEI卡托普利，大量肾素依赖性高血压的模型证实，卡托普利的降压效果非常好。作为第一个血管紧张素受体阻断剂（ARB），氯沙坦在1995年上市，而当前美国市场上已有7种ARBs。人们发现，在血管降压作用之外，ACE抑制剂和ARBs还可以延缓肾脏、心脏和/或血管疾病的进展。有哪些常用药物：ACEI类药物有：开博通、雅施达、一平苏、悦宁定、洛丁新等。以普利结尾的药名如依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等均为ACEI类药物。ARB类药物有：科素亚、代文等。这类药物的化学名多以沙坦结尾，如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、坎地沙坦等。哪些人应该选用这类降压药物：ACEI和ARB类药物不仅有良好的降压作用，同时有高度的终末器官保护作用。加上ACE抑制剂良好的耐受性、患者愿意长期服用，使该药已被广泛应用。ARBs亦是如此，它的耐受性甚至优于ACE抑制剂。但是由于此类药物费用较高，因此对于没有并发症、非糖尿病的高血压患者，其他类较为廉价的药物低剂量应用即能有效降压，且耐受性良好，而花费只有ACE抑制剂和ARBs的几分之一，可作为首选的降压药物。而对于有明确动脉粥样硬化性疾病或蛋白尿的糖尿病和/或具有心、肾疾病危险的患者，越来越多的证据表明应首选ACEI或ARB治疗。ACEI或ARB类药物对血脂、血糖及尿酸无不利影响，同时有保钾及保镁的作用，可明显逆转肥厚的心肌。ACEI或AIIA类药物还可预防糖尿病患者的肾脏病变，改善心衰及心肌梗死后患者的症状及预后，提高患者的生存率。因此，对于合并糖尿病、高血脂、痛风、低血钾及镁、心衰、心肌梗死患者适用。合并糖尿病、心衰、心肌梗死的高血压患者，应当首先选用ACEI类药物。如果出现顽固性干咳，可换用ARB类药物。对于单纯使用ACEI或ARB类药物降压效果仍不满意的患者可考虑加用利尿剂或钙拮抗剂。 ARB类药物科素亚有一定的降尿酸作用，对于合并轻度尿酸升高的患者可选用。用药注意事项常见的副作用：刺激性干咳是ACEI常见的一个并发症，其发生率估计在044。咳嗽是ACE抑制剂的一个类效应，表面上是由在咳嗽反射中充当第二信使的缓激肽或其它血管活性肽（如，P物质）的增多引起。尽管多种方法被用来消除ACE抑制剂引起的咳嗽，但极少可取得持久的效果。多数情况下，干咳会在停药2周以内逐渐消失。ARB很少引起咳嗽。ACEI的一些非特异性的副作用很少见，但味觉紊乱、白细胞减少、皮疹和味觉缺失绝大多数只见于服用卡托普利的患者。卡托普利中的巯基团可能参与了以上副作用的发生。而ARB却显示了较好的安全性和耐受性，与安慰剂相当。目前为止还没有观察到ARB种类特异性的副作用。一些副作用，如头痛，在ARB中的发生率甚至还低于安慰剂组，这可能是ARB的降压效果优于安慰剂的结果。血管神经性水肿是ACEI的一个对生命有威胁的并发症，多见于黑人。其发生率为0.1%0.5%，并具有不可预知性。在所有引起血管性水肿的原因中，ACEI占20。由于可以引起嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变，所以易于识别。ACEI还可引起肠道的血管性水肿。典型者可出现急腹症症状伴，或不伴颜面和/或口咽部水肿，好发于女性。ARB也可引起血管性水肿，但相当少见，其机制还不清楚，且ARB引起血管性水肿的患者中约有三分之一曾因服用ACEI出现过血管性水肿。曾因服用ACEI出现血管性水肿的患者在应用ARB时复发血管性水肿的危险性增加，因此ARB并非这些患者绝对安全的替代用药。既往有血管性水肿的患者只有当具有非常强的适应证时，如进行性CHF和/或蛋白尿性肾病，并在适宜的指导下才能服用ARB。最后是关于ACEI和ARB造成出生缺陷的能力。这些药物不具有致畸性；但在怀孕69个月时应用则可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和/或胎儿或新生儿死亡。年轻女性的非计划妊娠很常见，因此，内科医生在为育龄女性选择降压药时，应该考虑到这一点，谨慎用药。注意事项：有3类患者不能使用ACEI或AIIA类药物：1）怀孕的妇女；2）高血钾的患者；3）双肾动脉狭窄的患者。第一次服用ACEI或AIIA类药物有可能引起“首剂低血压”反应，因此需要告知患者，在第一次服药时注意，老年患者最好不采取站立位。ACEI或ARB类药物均应从小剂量开始，逐渐增加剂量。有些患者服用ACEI类药物可出现咳嗽，为无痰干咳，以夜间为重，有时伴有喉部发干，发痒。因此，对于无明显原因出现干咳的患者应注意除外是否为药物的副作用。ARB类药物很少有干咳的副作用。另外一个ACEI或ARB类药物可能引起的副作用是血管神经性水肿，即面部或手部或身体的其他部位出现水肿，这种水肿压之有发硬的感觉。因此，对于无原因出现的硬性水肿，在除外过敏的原因外要想到药物的可能。（5）肾上腺素能受体阻断剂：肾上腺素能受体阻断剂(受体阻断剂)竞争性抑制肾上腺素能受体。肾上腺素能受体存在于多种器官及组织，但其主要作用是介导内源性儿茶酚胺（去甲肾上腺素及肾上腺素）的缩血管作用，儿茶酚胺由交感神经末梢释放。肾上腺素能受体阻断剂通过阻断肾上腺素能受体，抑制儿茶酚胺引起的缩血管作用，引起血管扩张。由于肾上腺素能受体不仅存在于阻力血管（小动脉），也存在于容量血管（静脉），因此这种血管扩张作用可发生在阻力血管及容量血管，使心脏后负荷及前负荷降低，尤其在后负荷及前负荷增加时此作用更为明显。肾上腺素能受体阻断剂可用作降压药，偶尔也用于心力衰竭的治疗，用以降低心脏的前后负荷。这类药物的副作用有直立性低血压、头痛、脸红、反射性心动过速，与血管扩张作用相关。目前，选择性的1肾上腺素能受体阻断剂，如多沙唑嗪及哌唑嗪比老的、非选择性的（12）肾上腺素能受体，如酚妥拉明有优势。选择性1肾上腺素能受体阻断剂比非选择性肾上腺素能受体阻断剂引起心动过速的几率要低。选择性1肾上腺素能受体阻断剂可中度改善血浆脂质水平、糖耐量及胰岛素抵抗的情况。多沙唑嗪及哌唑嗪增加血浆高密度脂蛋白（HDL）水平及HDL总胆固醇的比。目前很难判定上述作用是否有实际的临床意义。临床常用的受体阻断剂：哌唑嗪是第一个选择性1肾上腺素能受体阻断剂。主要用于治疗高血压，常与受体阻断剂和或利尿剂合用。静脉扩张很容易引起直立性低血压。逐渐增加剂量可避免上述不良反应。哌唑嗪作用时间短，每日需要23次给药才能使血压得以满意的控制。多沙唑嗪也是一个选择性1肾上腺素能受体阻断剂，在很多方面与哌唑嗪相似，但是其药代动力学特点使其至少在原发性高血压的长期治疗中更有优势。由于多沙唑嗪起效慢，因此它引起的直立性低血压及反射性心动过速明显比哌唑嗪要少。多沙唑嗪作用时间长，可一日给药一次，用于原发性高血压的长期治疗。酚妥拉明及苯氧苄胺是老一代的非选择性的肾上腺素能受体阻断剂，偶尔作为嗜铬细胞瘤手术切除术中用药，抑制在手术操作过程中瘤体释放出的去甲肾上腺素及肾上腺素的缩血管作用。乌拉地尔是一个选择性1肾上腺素能受体阻断剂，同时具有中枢性降压作用。不仅用于原发性高血压的治疗，还用以治疗急性、围手术期的高血压。静脉使用乌拉地尔治疗治疗急性、围手术期的高血压并不引起颅内压的升高，而其他血管扩张剂有引起颅内压升高的副反应。因此乌拉地尔可用于神经手术中。酮色林是一种5-羟色胺能（5HT2）受体阻断剂，同时有1肾上腺素能受体阻断作用。它的降压机制目前还不完全清楚。静脉用药其降压作用可能主要是阻断1肾上腺素能受体的结果。有良性前列腺增生（BPH）的患者使用1肾上腺素能受体阻断剂可获益。阻断前列腺平滑肌的1受体可引起平滑肌的舒张，有利于尿液的排除。用于治疗前列腺增生的受体阻断剂有特拉唑嗪等。上述药物的主要不良反应是低血压。（6）肾上腺素能受体阻断剂的选择：治疗高血压时，选择性1肾上腺素能受体阻断剂优于老一代的非选择性（12）肾上腺素能受体阻断剂。多沙唑嗪优于哌唑嗪，因为前者起效缓和，作用时间长，因此无或较少发生反射性心动过速及直立性低血压。乌拉地尔可能用于神经科手术，治疗围手术期高血压。酮色林用于治疗心胸手术围手术期的高血压。 降压药分类及选择目前治疗高血压药物，分为五大类，具有不同的作用机制，副反应也不同。应用也应根据病人的具体情况选择，这样降压治疗才能达标。钙离子拮抗剂，代表药物为硝苯地平，对轻、中、重度高血压均有明显的降压作用，血压越高，效果越明显，但不降低正常血压。因为可以扩张血管，所以尤其适用于有动脉硬化的患者。不良反应包括，由扩张血管引起的头痛、面红和踝部水肿；还可出现乏力和胃肠反应，故应从小剂量开始，逐渐加量。利尿剂，常与其他降压药合用，以治疗中、重度高血压，尤其适合于血容量高的患者。噻嗪类利尿剂使用最多，其不良反应主要有：高尿酸血症，故痛风者禁用；肾功能不全者不宜应用。长期大量应用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰岛素抵抗；血脂升高。其他类利尿剂还可导致电解质紊乱等。受体阻滞剂，代表药物为美托洛尔。既可防治高血压，又可治疗心绞痛，特别是心肌梗死患者，可预防再梗死；青年人高血压，心率快、心输出量大，用药后可明显减慢心率、降低血压；对舒张压的降低比收缩压更明显，因此适合于治疗单纯舒张压高的高血压病人，或联合其他类降压药来治疗收缩压、舒张压均高的高血压病人。不良反应包括，心动过缓、房室传导阻滞、因剂量过大而诱发心衰、哮喘；还可能会对血脂有影响。因为此类药物可以减慢心率，使用时应严密监测，保证心率大于60次/分。血管紧张素转换酶抑制剂，代表药物为卡托普利。可明显降低轻、中度高血压；与其他药物联合使用，对重度高血压也有较好的降压疗效，尤其适用于血管狭窄的患者。常见的不良反应为刺激性干咳，发生率达520，可能与肺血管里某些物质增多，刺激咳嗽反射有关。血管紧张素受体1拮抗剂，代表药物为氯沙坦，适合症与血管紧张素转换酶抑制剂相同，其突出的优点是，咳嗽的不良反应较少，药物耐受性好。不同的降压药物，适合人群不同，选择时要根据患者的具体情况，在医生指导下应用。抗高血压药物的合理应用自从1997年美国JNC VI、1999年WHO-ISH和我国高血压治疗指南公布以来,又陆续完成了几个临床试验和药物比较研究,如何针对高血压患者的不同情况选择抗高血压药物，综合干预高血压危险因素、严格控制血压、有效保护靶器官，对于这些问题的认识已达到新的高度，因此有必要加以总结，以利于在临床实践中合理应用抗高血压药物。 一、危险因素综合评估与干预 新的指南突出了血压水平和共存危险因素的同等重要性。血压水平与心血管疾病呈连续性相关，即使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。高血压病不仅仅是血流动力学异常疾病,也是代谢紊乱疾病，Framingham心脏研究发现超过80%的高血压病人合并有一种或多种危险因素,其心血管疾病发病率和死亡率不但与血压水平直接相关，而且还取决于伴随的危险因素和并存的其他临床疾病。影响预后的危险因素包括年龄、男性、吸烟、早发心血管病家族史、血脂紊乱、超重肥胖、糖耐量异常、糖尿病微量白蛋白尿、血纤维蛋白原升高和静息的生活方式，合并糖尿病或其他心脑血管疾病。近年研究提示，心率增快、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等可能是心血管病的独立危险因素。许多研究提示心率与血压密切相关，高心率者有较高的血压水平。Framingham研究表明心率对全因死亡率的预测与收缩压和吸烟等同，男性发生心脏猝死的危险性随着静息心率的增快而增加，心率增快是高血压和心血管死亡的独立危险因素。心率每分钟增加10次，将增加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡。高尿酸血症有促炎症与血栓作用，研究表明高尿酸血症是冠心病的独立危险因素，而Framingham 研究未能发现这种相关性的存在。高尿酸血症是否增加高血压病人发生心脑血管事件的危险性有待进一步研究验证。无论是在高血压人群还是高血压个体中，上述危险因素常聚集存在，相互影响、作用相互叠加，加速心血管并发症的发生与发展。高血压本身也是这些危险因素中最主要的。1999年WHO/ISH和我国的高血压防治指南均按是否并存上述危险因素、靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压病人发生心血管事件的危险量化为低危、中危、高危、很高危组四档。危险因素越多，心血管病的绝对危险就越高，治疗这些危险因素的力度应越大。 什么是理想靶血压水平？HOT研究没有发现J型曲线同冠心病事件的相关性， 8个老年收缩期高血压的临床试验荟萃分析没有证明存在J型曲线。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。HOT研究中舒张压80mmHg比舒张压90mmHg的糖尿病患者发生心血管并发症和心血管死亡率均降低，而且舒张压80mmHg比舒张压90mmHg的所有随机患者发生心肌梗死的事件降低，舒张压1g/天的患者应将血压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种积极的降压能够有效减少尿蛋白的排泄和防止肾功能的恶化。临床医生对于就诊的每一个高血压患者都要通过病史询问、体格检查和辅助检查，认真进行血压和上述危险因素的监测和综合评估。治疗既要根据患者合并的危险因素情况将血压控制于理想范围，还需注重对可以逆转的危险因素加以综合干预，使其危险性降低到最低，减少心脑血管事件的发生。 二 、综合干预处理和个体化治疗 (一) 降压药物联合治疗 大量随机临床试验结果表明，降压治疗显著降低主要心血管病的发病率和死亡率。临床上一旦确诊高血压病，即应劝戒病人调整生活方式，开始非药物治疗。高血压病人的非药物治疗固然重要，由于绝大多数高血压病人需要用降压药才能将血压控制在理想的靶血压水平，在临床实践中，更应重视药物治疗。单药治疗往往不能够达到目标血压。目前提倡小剂量降压药物联合应用，由于药物作用机制不同，联合应用可中和不同药物引起的不良反应，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，提高降压疗效，增加患者的耐受性。HOT研究的结果更充分说明联合用药的必要性，超过70的患者经联合药物治疗才能达到靶目标血压水平。结合原发性高血压的病理生理机制，最合理的药物联合方案如下：1)利尿剂和ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)；2)利尿剂和b受体阻滞剂；3) b受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；4) b受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；5)钙拮抗剂和ACEI或ARB。联合治疗另一个优势可提高费用效益比，在一项随机双盲研究中，舒张压每降低1mmHg或使每个患者舒张压恢复正常，钙拮抗剂和b受体阻滞剂联合治疗比ACEI单独治疗费用效益比高6%。此外联合治疗减少就医的次数，经4周治疗可达到靶血压水平。近年来固定小剂量的两药联合复方药物发展迅速，这类药物将成为高血压治疗的主流。实际上固定小剂量复方药物可以作为高血压一线药物治疗选择，因为它可以充分提高药物的降压疗效，减少单药剂量依赖性的药物副作用，同时方便患者服用，提高顺从性。美国和欧洲已同意这类药物作为高血压的初始治疗，最具代表性的是培哚普利和吲达帕胺，比索洛尔和双氢克尿噻。 （二）、高血压的个体化治疗 在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。 1、 老年高血压患者 Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。 首选长效钙拮抗剂尼群地平。Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。STOP-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。 2 、左室肥厚(LVH) LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVMI的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)。 3、心力衰竭 治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。 4、 冠心病 降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。 5、脑血管病 高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如180/105 mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在SBP180mmHg，DBP105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。 6、 肾脏病变 已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿1g/d，目标血压为125/75mmHg。 7、糖尿病 对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压80mmHg),可明显减少心血管事件的危险性。UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。美国肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：血压控制的目标值在130/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。INSIGHT研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后10年生存率由30%增至80%。近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可使此类人群获得更大的治疗益处。一般要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。肾功能不全患者如何选择降压药延缓肾功能不全最重要的方法是将血压降低到130/80mmHg以下。已经证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）均有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。ACEI或ARBs仅可使血肌酐水平较服药前水平升高35%，因此除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征。存在严重肾病（肾小球滤过率30ml/min/1.73m2，相应的血肌酐水平为2.53.0mg/dL221-265mol/L）时，噻嗪类利尿剂的作用不显著，需增加袢利尿剂的剂量并联合应用其它类药物。保钾利尿剂在肾功能不全的患者中禁用。左心室肥厚患者降压药的选择左心室肥厚是由于动脉血压长期升高引起左心室后负荷增加所致。左心室肥厚是心源性猝死、心肌梗死、中风和其它心血管事件发生的主要独立危险因子。研究表明，减轻体重、减少钠盐的摄入和除直接血管扩张剂如肼苯达嗪等以外的降压药物均可以减少左心室重量和室壁厚度，逆转左心室肥厚。一项男性高血压病患者的研究显示，利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂比其它药物更能减轻左室肥厚。前列腺肥大患者降压药的选择前列腺肥大是老年男性的常见病，临床表现为夜尿增多、尿急、尿频和尿不净，严重时可导致尿潴留而继发尿路感染、肾功能损害。阻滞剂也是缓解前列腺增生患者症状的有效药物，同时受体阻滞剂是世界卫生组织推荐使用的6类抗高血压药物之一，其疗效已得到多数专家的认可，因此阻滞剂非常适用于合并前列腺增生、肥大的高血压患者。迄今为止，许多临床医生已有这方面的丰富经验，他们认为阻滞剂应用于合并前列腺增生、肥大的高血压患者不会增加低血压的风险。不过，慎重期间，刚开始服用阻滞剂的患者仍应该密切监测血压，必要时适当减少其它抗高血压药物的用量。单纯收缩期高血压患者的降压药物选择随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势。越来越多的证据表明，收缩压是较舒张压更为显著的心血管事件预测指标。对于60岁及60岁以上的患者，收缩压和心血管危险呈正相关，而舒张压和心血管危险呈负相关。若患者的收缩压140mmHg，且舒张压90mmHg就称为单纯收缩期高血压。单纯收缩期高血压增加左心室的后负荷，导致左室肥厚，增加心肌耗氧量，改变冠状动脉的血流灌注及分布，降低了应急状态的冠状动脉储备，同时脉压增大可以加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，诱发心脑血管事件。单纯收缩期高血压患者，宜采用以噻嗪类利尿剂或长效二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，以降低心、脑血管复合终点，尤其是显著减少脑卒中的发生率。但老年单纯收缩期高血压比较难以控制，收缩压容易大幅度波动，常常需要联合使用二种或多种不同类型的降压药物。循证医学推荐首选利尿剂或长效钙拮抗剂，必要时可联合使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。研究表明，血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦与利尿剂合用对单纯收缩期高血压效果较好。但老年人由于各脏器功能减退，对药物耐受性和敏感性下降，再加上经济原因使得患者在抗高血压药物的选择方面受到很多限制。心衰患者降压药物的选择长期的高血压使左心室负荷过重，引起左心室肥厚，导致左心衰竭，这在合并冠心病的患者更易发生。左心衰竭后肺循环的压力增高，使右心室负荷加重，最终导致全心衰竭。在早期，左心室收缩功能尚好，但由于心室肥厚或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即出现舒张期左心功能不全。此时患者可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压，控制体重及限制盐的摄入也有助于减轻左室肥厚。建议服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂，以逆转左室肥厚，改善左室舒张功能。左室功能减退进一步发展则出现收缩性心力衰竭。首先表现为左心衰竭，最终是全心衰竭。此时，降压药物应按照患者的特点进行药物种类和剂量的调整。建议首选利尿剂、ACEI、受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂等。醛固酮拮抗剂和袢利尿剂等药物可以有效改善患者的临床症状，而足量的ACEI和受体阻滞剂则能降低心力衰竭患者的死亡率和心血管事件的发生率。在常规抗心衰治疗的基础上，加用受体阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加剂量并达到治疗剂量有助于降低心力衰竭患者的死亡率及对再住院的需要。临床试验证实，钙拮抗剂对心力衰竭患者无益，如必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，应选用氨氯地平或非洛地平。糖尿病患者降压药物的选择糖尿病患者的高血压发生率是非糖尿病患者的1.52倍，约50%的糖尿病患者合并高血压。这些患者的大血管和微血管均受累及，因而冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的发生率均较高。这些患者的血压控制应在改变生活方式（如戒烟、限酒、体育锻炼、减体重等）、加强健康宣教的基础上，通常需要联合应用2种或更多的药物才能实现。糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg。由于糖尿病患者常常合并性功能不全、血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病和胰岛素抵抗，选用的降压药至少不应加重这些异常，这与非糖尿病患者有所不同。首选的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂和钙拮抗剂等，需要时可以加用小剂量噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂。一般认为，这些药物均有利于降低糖尿病患者心血管疾病和中风的发生率，且不引起胰岛素敏感性、血糖和血脂代谢的异常。已有临床试验证实，ACEI能防止或改善糖尿病肾病的发生和发展。如果患者不能耐受ACEI，则可选用血管紧张素受体拮抗剂，这两类药物均能延缓糖尿病肾病的进展，后者还能延缓大量蛋白尿的产生。虽然受体阻滞剂可能影响患者的周围血液循环，延长低血糖状态并掩盖低血糖症状，但糖尿病患者服用后其总的心血管事件的发生率仍显著低于未服用该类药物的患者。THANKS 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