临床常见心电图的诊断ppt.ppt

心电图知识 心电图的临床应用 心律失常 肯定价值心肌梗塞 可靠方法供血不足 房室肥大 药物中毒 电解质紊乱 心肌改变等 辅助价值 一 心电图的构成和采集二 正常心电图的特点三 临床常见异常心电图的诊断 心房 心室肥大 心肌缺血 心肌梗死 心律失常 目录 心脏特殊传导系统示意图 第一节心电图的构成和采集 心电图导联 在长期应用临床心电图的过程中 已形成了一个由Einthoven和Wilison创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系 称为 标准导联 共包括12个导联 现加右胸和正后壁 扩展为18个导联 心电图的导联 标准导联 I LA RA II LL RA III LL LA 加压单极肢导联 aVR RA aVL LA aVF LL 中心电端RA红 LA黄 LL绿 RL黑 心电图导联 胸壁导联 V1 胸骨右侧第4肋 V2 胸骨左侧第4肋 V3 V2 V4连线中点 V4 左锁骨中线第5肋 V5 左腋前线V4水平 V6 左腋中线V4水平 V7 左腋后线V4水平 V8 左肩胛骨中线V4水平 V9 脊柱左缘V4水平 V3R V4R V5RV1红 V2黄 V3绿 V4咖啡 V5黑 V6桃红 正常时 一次心电活动可观察到 P波 QRS波群 T波和U波 P R段 S T段 P R间期 Q T间期 S T间期及J点 J点 P波 代表左 右心房除极的过程 QRS波群 代表左 右心室除极的过程 T波 代表心室晚期复极的过程 U波 心肌传导纤维的复极 心室的后电位 部份心肌复极延迟 机械电反馈 P R段 反映兴奋通过房室交界区 因传导缓慢 电位变化微弱 记录呈等电位线 S T段 代表心室早期复极的过程 各种波形及时段表示的意义 P R间期 心房除极开始到心室除极开始的时程 Q T间期 心室除极开始到心室复极结束的时程 S T间期 心室复极的整个时程 J点 心室除极结束与心室复极开始的分界点 心电图阅读注意事项 1 了解病人的姓名 性别 年龄 血压 日期及当时的状况 2 确认导联数目 单导联 6导联 12导联 18导联 3 确认标准电压和走纸速度 4 阅读顺序 P波 P R间期 QRS波 ST T Q T间期 U波及电轴的方向等 5 自备圆规一副 第二节正常心电图的特点 0 12 0 20s 随心率变化 老人或心动过缓者可达0 22s P波 形态 圆钝 可有轻度切迹 方向 I II aVF V4 V6导联直立 aVR导联倒置 其余导联双向 倒置或低平 时限 0 11s 振幅 肢导 0 25mv 胸导 0 20mv P R间期 波形与振幅 胸导 V1 V6的R波逐渐增高 S波逐渐减小 R波在V1 1 0mv V5 V6 2 5mv R S比值V1 1 V5 1 V3 1 肢导 R波在aVR 0 5mv aVL 1 2mv aVF 2 0mv I 1 5mv QRS波群 时限 0 06 0 10s 0 11s Q波 在以R波为主波的导联中 Q 1 4R 0 03s V1导联不应有q波 但可为QS波 肢导每个QRS波群的电压绝对值应 0 5mv 胸导应 0 8mv 否则为低电压 在等电位线上 QRS波的终末与ST段起点的交点 J点 形态 宽而圆钝 升降支不对称 起始部分较缓 终末部分较陡 方向 与主波方向一致 振幅 R波为主的导联T波应 1 10R波 胸导可达1 2 1 5mv ST段 ST段下移 任何导联 0 05mv ST段上升 V1 V2 V3 0 3mv V4 V6及肢导 0 1mv T波 T波后0 02 0 04s 为低振幅小波 在胸导易见 尤其V3导联 低血钾时明显 Q T间期 Q T间期随心率不同而不同 心率在60 100次 分 Q T间期在0 32 0 44s 经修正过的Q T间期公式 Q Tc Q T RR 其最高值为0 44s U波 第三节临床常见异常心电图的诊断 一 心房 心室肥大 二 心肌缺血 心肌梗死 三 心律失常 窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏 早搏 房性 室性 交界性 异位性心动过速 阵发性室上性 阵发性室性 尖端扭转型室性 房扑 房颤 室扑 室颤 传导阻滞 窦房 房室 束支 分支 预激综合征 一 心房 心室肥大 心房 心室肥大是器质性心脏病的后果 其心电图改变与下列因素有关 1心肌纤维增粗 横截面积增大 高电压 2心室壁增厚 心腔扩大 以及心肌细胞变性 传导功能低下 时程延长 3心肌肥厚 劳损及相对缺血 心肌复极顺序发生改变ST T发生改变 心电图诊断房室肥大的局限性 1来自左 右心室向量 微小电流 方向相反 有时相互抵消作用 2除房室肥大外 同样类型的心电图改变也可由其他因素引起 心房肥大心电图特征 1右房肥大P波 0 25mv肺型P波V1 0 15mvII III aVF明显2左房肥大P波 0 12s二尖瓣P波V1P波双向明显3双房肥大1 2的特点 心房 心室肥大 图示 右房肥大 特点 II III aVF导联P波高尖 振幅 0 25mv 时程 0 11s 又称为 肺型P波 常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病 图示 左房肥大 特点 P波时程 0 12s 形态呈双峰型 I II aVL导联最明显 V1导联Ptf 0 04mm s 典型者多见于二尖瓣狭窄 故又称为 二尖瓣型P波 图示 双房肥大 特点 心电图可见既异常高大 又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 左心室肥大心电图特征 1 左室高电压RV5 6 2 5mv RV5 SV1 4 0 男 3 5mv 女 RI 1 5mv RavL 1 2mv RavF 2 0mv RI SIII 2 5mv 2 额面电轴左偏0 30o 3 QRS波时限 0 10 0 11s 4 ST T改变 与QRS向量呈对向诊断标准 高电压 另一向指标符合的条件越多越可靠 图示 左室肥大 特点 左室高电压 RV5 SV1 4 0mv 男性 或 3 5mv 女性 或 RI 1 5mv RaVL 1 2mv RaVF 2 0mv 或RI SIII 2 5mv QRS波群时限 0 10s 0 11s ST段压低超过 0 05mv T波低平或倒置 电轴左偏 右室肥大心电图特征 右室肥大到一定程度心电图才能表现出来 1 电压改变RV1 SV5 1 0mv 重症 1 2mv V1 R S 1V5 R S0 5mv或R S 1 2 电轴右偏 90o 重症可 110 3 ST T改变诊断标准 符合上述指标越多越可靠 图示 右室肥大 特点 右室高电压 RV1 SV5 1 0mv 重症 1 2mv V1 或V3R 的R S 1 aVR导联R S 1 或R Q 1 或R波振幅 0 5mv 电轴右偏 ST段改变 V1导联 伴T波双向或倒置 双室肥大心电图特征 可出现下列三种心电图 1 大致正常的心电图 2 单侧心室肥大的心电图 3 左 右室均肥大的心电图 图示 左右双室肥大 特点 当左 右心室均发生肥大时 有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图 以致难以显示心室肥大 或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在 心肌缺血 正常心室复极从心外膜到心内膜 心肌缺血影响复极 表现为ST T改变心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度 持续时间和缺血发生部位 1当心肌供血不足发生在心内膜时复极时间延长 无对抗向量 出现高大T波 Q T延长 心肌缺血 图示 心内膜下心肌缺血 特点 正常情况下 心肌复极从外膜至内膜 当心内膜心肌缺血时 导致复极延迟 进而出现与QRS主波方向一致的高大T波 心肌缺血 2当心肌供血不足发生在心外膜时复极顺序改变 心内膜到心外膜出现与正常方向相反的T向量 T波倒Q T间期延长 图示 心外膜下心肌缺血 特点 外膜缺血后 心肌复极顺序逆转 即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后 于是即出现与正常方向相反的T波 心肌缺血 ST向量方向是从正常区指向损伤区 3心内膜下缺血 损伤 S T段压低或下移 类型及图型 4心外膜下缺血 损伤 S T段抬高 类型及图型 5发生透壁性心肌缺血时 心电图往往表现为心外膜下缺血或心外膜下损伤 原因是 心外膜缺血 心内膜缺血检测电极靠近心外摸缺血区 典型心绞痛与慢性冠状动脉供血不足 心电图出现一时性的ST段下移 T波低平 双向或倒置 变异性心绞痛 心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波 T波低平 倒置 ST段下移原因鉴别 1 心肌缺血 2 心室肥大 3 B受体高敏症 4 束支传导阻滞 5 预激综合征 6 电解质紊乱 7 药物中度 心肌梗塞 心电图对心肌梗塞有定性 定位 分期的作用一基本图形及机制二心肌梗塞定性诊断三心肌梗塞的图形演变与分期四心肌梗塞的定位诊断五心肌梗塞的不典型图形与鉴别诊断 一基本图形及机制 1 缺血性改变 对称性T波增高或减小 倒置机理同前 2 损伤性改变 ST段抬高损伤电流学说除极受阻学说 3 坏死性改变 异常Q波 二心肌梗塞定性诊断 1T波的变化不特异2ST段抬高特异性强3异常Q波提示心肌梗塞4T波的变化ST段抬高异常Q波同时存在对急性心肌梗塞定性诊断意义最大 三心肌梗塞的图形演变与分期 1早期 超极期 数分钟 数小时ST段抬高 T波增高 无坏死性Q波2急性期 数小时 数周异常Q波ST段弓背向上抬高 正常T波演变加深 三心肌梗塞的图形演变与分期 3亚急性期 近期 数周 数月ST段回到等电位线 T波正常或恒定 Q波存在4陈旧期 梗塞后3 6个月ST段及T波不在变化 Q波可终身存在 少数消失容栓与支架使上述时间发生改变 心肌梗死 急性心肌梗塞的图形演变 前壁 V1 V6 前间壁 V1 V3前壁 V3 V5广泛前壁 V1 V6 下壁 II III aVF侧壁 I aVL后壁 V7 V8V1R波增高右室心梗 V3RV4RV5R 四心肌梗死的定位 五心肌梗塞的不典型图形 1 非透壁 非Q波 心梗多见于多肢病变 梗塞范围局限 多部为梗塞或梗塞位于心电图常规导联的盲区 早期治疗 2 心肌梗塞合并其他病变 室壁瘤 左 右束支传导阻滞 六心肌梗塞鉴别诊断 ST段抬高的原因急性心肌梗塞 AMI 急性心包炎过早复极室壁瘤变异性心绞痛继发性改变 六心肌梗塞鉴别诊断 出现异常Q波的原因AMI陈旧性MICLBBB心肌病顺钟向转位 肺气肿 横位心III出现异常Q波 急性下壁心肌梗死 急性前间壁心肌梗死 陈旧前间壁 下壁心肌梗死 三心律失常 心律失常的概念心肌细胞的电生理特性心律失常分类心律失常原因心律失常机理各种心律失常的心电图特点 一 心律失常的概念 心律失常的概念 激动起源异常或 和传导异常 引起的心脏频率或节律的改变均称为心律失常 二 心肌细胞的电生理特性 自律性 兴奋性 传导性及收缩性前三者与心律失常有关1自律性 自动性与节律性 产生机理 4相自动除极存在部位 起搏传导系统自律性高低 窦房结60 100次 分房室结40 60心室25 40 心肌细胞的电生理特性 2兴奋性 心肌细胞对所受刺激作出反应的能力 又称应激性 随心动周期而变化 可分为以下几期 1 绝对不应期和有效不应期200 10s 2 相对不应期50 100ms易损期 特点T波前30ms处 3 超常期 特点位置T U连接处 心肌细胞的电生理特性 3传导性一处心肌激动时能自动地向周围扩布的特性不同部位心肌细胞的传导性不同浦氏纤维束支最快4000mm s房室结最慢20 200mm s传导系统 主要由传导 起搏细胞群组成影响传导的因素 0相除极速度动作电位幅度 三 心律失常分类 1按形成原因分类 2按发生部位分类 3按心室率快慢分类 按发生部位分类 窦性心律失常 房性心律失常 结性心律失常 室性心律失常 传导异常 按心室率快慢分类 快速心律失常缓慢心律失常 四 心律失常的原因 生理性 病理性 各种心脏疾病有些心外疾病有些刺激性检查药物的副作用其他麻醉中毒 五 心律失常形成的机制 1自律性增高2折反激动折返通路 解剖的或功能能的 单向阻滞 综和现象递减传导不均匀传导 快慢径路3触发电位 早期后除极迟发后电位 窦性心律及窦性心律失常 起源于窦房结的心律 窦性心律窦性心律的心电图特征 1 P波在IIIaVFV5导联上直立aVR导联上倒置 2 P R间期 0 12 窦性心律失常 正常窦性心律律齐频率60 100次 分1窦性心动过速 窦性心律心率 100次 分2窦性心动过缓 窦性心律心率0 12s4窦性静止 P波消失长间期与正常P P间期之间无倍数关系 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓及窦性心律不齐 图示 窦性停搏 特点 规则的P P间隔中P波消失 消失的P波前后的P P间隔与正常P P间隔不成倍数关系 可能与迷走神经张力增大或窦房结自身原因有关 过早搏动 期前收缩 提前出现的异位搏动1常见概念 联律间距代偿间期频发偶发单源多源插入性期前收缩二联律三联律 2早搏的分类及心电图特点 过早搏动 期前收缩 3并行心律 室性最常见 节性 房性 产生机理 保护性阻滞心电图特征 1 联律间距不 2 早搏的长间期与短间期有倍数关系 3 可见室性融合波 早搏 图示 房性早搏 特点 有一个提前出现的 形态有变异的P波 QRS波正常 有时可伴差异性传导 代偿间期不完全 部分P波后无QRS波 为房早未下传 图示 室性早搏 特点 QRS波提前出现 之前无相关的P波 QRS波宽大畸形伴ST段异位 T波与QRS波主波方向相反 代偿间歇完全 图示 交界性早搏 特点 逆行P波 II III aVF导联P波倒置 aVR导联P波直立 QRS ST T基本正常 也可伴有室内差异性传导 多数代偿间歇完全 异位心动过速 连续三次以上的期前收缩 1阵发性心动过速产生机理 主要为折反激动 分类及心电图特点2非阵发性加速性心动过速产生机理 主要为自率性增高 分类及心电图特点 阵发性心动过速分类及心电图特点 异位性心动过速 图示 阵发性室上性心动过速 特点 QRS波与正常时相同 有时可伴差异性传导 R R间期匀齐 频率多在150 240次 分 P波与QRS波关系固定 但有时P波不易辨认 图示 阵发性室性心动过速 QRS波为室性 常与室早形态相同 QRS波时限 0 12s 宽大畸形伴发ST T改变 R R间期不很匀齐 频率140 200次 分 P波与QRS波关系不固定 P波多为窦性 P波频率小于QRS波频率 鉴别室速与室上速合并预激 束支阻滞和差传 室性融合波心室夺获房室分离早搏的形态QRS的宽度QRS的方向 扭转性室性心动过速 扭转性室性心动过速是阵发性室性心动过速的一种特殊类行介于室速与室颤之间的一种图形心电图特征 图示 尖端扭转型室性心动过速 特点 发作时呈室性心动过速特征 增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正 负方向 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 翻向对侧 非阵发性心动过速分类及心电图特点 扑动与颤动 1心房扑动与颤动产生机理 折反和微折反 常见疾病 临床特点 三个不一样 心电图特征 心电图特征 房扑 房颤 图示 心房扑动 特点 P波消失 代之以连续的大锯齿状的F波 F波之间无等电位线 F波大小一致 间隔规律 频率250 350次 分 F波规则下传心室时R R间期规律 图示 心房颤动 特点 P波消失 代之以大小不等 形态各异 间距不等的小f波 频率350 600次 分 心室律不规则 QRS波形态为室上性 可伴有室内差异性传导 心室扑动与颤动 心室扑动与心室颤动为死亡前临终表现 心电图特征 室扑 室颤 图示 心室扑动 特点 频率200 250次 分 无正常QRS T波 代之以连续快速而相对规则的大振幅波 呈正弦波状 图示 心室颤动 特点 频率200 500次 分 无正常QRS T波 为大小不等 极不匀齐的低小波 传导异常 传导障碍生理性传导障碍 干扰与脱节病理性传导障碍 心脏传导阻滞 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 窒内传导阻滞 意外传导捷径传导 预激综合征 一 心脏传导阻滞 分类 按部位分类 1窦房传导阻滞 SAB 2房内传导阻滞3房室传导阻滞 AVB 4束支与分支阻滞按程度分类 I度II度III度 按时间分类 暂时性永久性 交替性渐进行 按动作电位时相分类 3位向阻滞4位向阻滞 一 心脏传导阻滞 1窦房传导阻滞sinoatrialblock SAB 心电图上看不到I度和III度SAB仅可看到II度SABI型的心电图特征 PP间期逐渐缩短后脱一个P波 QRS T 与窦性心律不齐鉴别II型的心电图特征 P波 QRS T 规律的脱漏脱与II度AVB和窦缓鉴别 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 1概念 窦房结及其周围的病变引起的以心率缓慢为主要特征的一组临床综合征 2临床表现 重要器官缺血的表现 3心电图特征 及Holter诊断标准 持续而严重的窦缓 心率 50次 分窦性停搏或窦房阻制慢快综合征 窦缓 异位室上性心动过速 双结病变 有两种表现形式 传导阻滞 图示 窦房传导阻滞 特点 分3型 I型难以观察到 III型不易与窦性停搏鉴别 只有II型较易诊断 心房 心室漏搏的长间歇等于正常窦性P P的倍数 一 心脏传导阻滞 2房内传导阻滞不完全房内传导阻 P 0 12s双峰切迹 0 04sV1Ptf增加与左房肥大鉴别完全性内传导阻滞 窦室传导 与非阵发性心动过速鉴别 窦室传导 见于高钾血症时机制 传导系统的传导功能比心肌好 3房室传导阻滞atrioventricularblock AVB 3房室传导阻滞 AVB 阻断位置高低判断希氏 his 束电图心电图特征 分析 与 的关系I度AVBP R间期 0 20sII度AVBI型II型高度AVB几乎完全AVBIII度AVB逸搏总结 I度延长II度脱 III度房室各管各 图示 I度房室传导阻滞 特点 P R间期延长 0 21s 图示 II度I型房室传导阻滞 特点 P R间期逐渐延长直至脱落一个QRS波 此后又恢复正常的P R间期 按一定比例规律下传称为3 2 4 3 传导 图示 II度II型房室传导阻滞 特点 P R间期固定 部分P波后QRS波脱落 如果连续P波后无QRS波则称为高度房室传导阻滞 图示 III度房室传导阻滞 P波与QRS波无关 房传房 室传室 房率高于室率 偶尔有P波下传心室 房颤伴III度房室传导阻滞 4束支与分支阻滞 室内阻滞 右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞不影响心率 束支与分支阻滞示意图 4束支与分支阻滞 主要看胸导联 1 左束支传导阻滞 LBBB 心电图特征 QRS 0 06sST T向量与QRS方向相反改变 束支传导阻滞 图示 完全性左束支传导阻滞 特点 QRS 0 12s V5 V6导联R波增宽 粗钝 切迹 q波减小或消失 无S波 V5 V6的ST段下移 T波倒置 电轴左偏 不完全左束支阻滞 图形与完全性左束支阻滞相似 仅QRS 0 12s 4束支与分支阻滞 2 右束支传导阻滞 RBBB 电图特心征 QRS 0 05sST T与终末向量相反 图示 完全性右束支传导阻滞 QRS 0 12s V1呈rsR M波形 R 波粗钝 有切迹 V5导联S波宽大 V1 V2导联ST段下降 T波倒置 电轴右偏 不完全右束支阻滞 图形与完全性右束支阻滞相似 仅QRS 0 12s 4束支与分支阻滞 3 左前分支阻滞 LAH 心电图特征 电轴左偏 45IIIIIavF呈rSIavL呈qRQRS不增宽 图示 左前分支阻滞 电轴左偏 30 至 90 超过 45 更可靠 QRS波 II III aVF导联呈rS型 I aVL呈qR型 RaVL RI QRS波时限无明显增宽 4束支与分支阻滞 4 左后分支阻滞 LPH 心电图特征 电轴右偏 110IIIIIavF呈qRIavL呈rSQRS不增宽 图示 左后分支阻滞 特点 电轴右偏 90 至 120 超过110 更可靠 QRS波 aVL导联呈rS型 aVF呈qR型 III导联R波高大 QRS波正常或稍宽 二 捷径传导 预激综合征 捷径传导 预激综合症 WPW 概念附加束Kent束 Jame束 Mahaim束心电图特征分类估计部位临床意义 心电图鉴别治疗影响 预激综合症 预激综合征心电图特征 WPW综合征心电图特征 1P R间期缩短 0 12s2预激波 波 3QRS波增宽 0 12s4P J间期正常5继发性ST T变化 LGL综合征心电图特征 仅有1的特点Mahaim综合征心电图特征 有235的特点 典型的预激综合征 图示特点 P R间期缩短 0 12s QRS波群增宽 0 12s 有 波 QRS起始粗钝 逸搏及逸搏心律 概念 延迟 被动出现 出现的心律 1 2称为逸搏 连续3个以上称为逸搏心律 是一种代偿机制 分类房性逸搏心律 冠状窦心律 左房心律 游走心律交界性逸搏心律最常见室性逸搏心律反复心律伪反复心律房性反复心律 逸搏及逸搏心律 高钾时心电图变化 低钾时心电图变化 洋地黄对心电图的影响 心电图的分析步骤 分析方法和步骤客观图形 主观分析1合临床资料2心电图 描记正确 无误3悉心电图的正常变异4定性和定量分析心律 传导 房室肥大 心肌病变5梯形图