《高血压防治（随防）讲座》ppt.ppt

高血压防治 随防 讲座 高血压的患病率情况 高血压是最常见的心血管病 50 的心血管疾病由高血压引起 目前全世界成人中有高血压患者9 72亿 2002年我国18岁以上人口高血压患病率达18 8 以此推算全国有高血压1 6亿以上 2003年浙江省的高血压患病率为33 4 标化率18 7 较1991年全国高血压抽样调查时全省高血压患病率13 11 增长了155 在高血压患者中有56 6 的患者知道自己患有高血压 44 9 患者正在服药 9 3 患者血压得到控制 三高 发病率高 患病率高 致残率高 三低 与高血压患病率较高相比较高血压的知晓率 服药率和控制率偏低迫切需要进行社区人群高血压的综合干预 高血压诊断新标准 高血压诊断标准 未服用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg只要收缩压或舒张压任何一个达上述标准 都称高血压既往有高血压 目前正在服用抗高血压药 但血压低于140 90mmHg仍诊断高血压除外继发性高血压 测血压方法 根据动态血压显示 全天24小时血压是变化的 所以诊断高血压要在不同日 多次测量一般坐位 右上肢 水银柱血压计其他机械式血压表或电子血压计需与水银柱式血压计同时测值校正 一般推荐使用符合国际标准 上臂式全自动或半自动电子血压计不推荐使用手腕式和指套式电子血压计 血压水平的定义和分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高限130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 992级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110 轻 中度高血压病人中有20 40 为 白大衣高血压 处理原则 定期随访 可暂时不用药 影响预后因素 一 心血管危险因素靶器官损害伴发临床状况 用于危险分层LVH EKG UCG 或放射 脑血管病收缩与舒张压水平缺血性中风 1 3级 蛋白尿或血浆肌酐脑溢血男 55岁稍增 1 2 2 0mg dL TIA女 65岁超声或放射有动脉心脏病吸烟粥样斑块证据心肌梗塞总胆固醇 5 72mmol L 颈 额 股动脉 心绞痛 220mg dL 早发心血管病家族史蛛网膜动脉普遍或冠脉再血管化局部狭窄充血性心衰 影响预后因素 二 心血管危险因素靶器官损害伴发临床状况 其它影响预后不良因素肾脏病HDLc减少糖尿病 肾病LDLc增加肾功衰竭糖尿病之微血蛋白尿 肌酐 2 0mg dL 糖耐受不良血管疾病肥胖夹层动脉痛静生生活方式症状性动脉病纤维蛋白元增加进行性高血压蛛网膜病高危社会经济群体出血或渗出高危种族乳突水肿高危地理区域 量化预后的危险分层 血压 mmHg 其它危险因素与1级2级3级过去病史SBP140 159160 179 180或DBP90 99100 109 110 无其它危险因素低危中危高危 1 2危险因素中危中危极高危 3或更多危险因素高危高危极高危 伴临床心血管或肾脏病极高危极高危极高危 症状和病程 原发性高血压起病缓慢 早期多无症状 多在查体时发现血压高 有时可有头晕 头痛 耳鸣 失眠 乏力等症状 症状与血压水平未必一致 体检时可听到主动脉瓣第二音亢进 高血压持续时间长可有左心室肥厚 随着病程进展 血压持续升高 引发心 脑 肾等器官受损 在我国以脑血管并发症更为常见 脑卒中年发病率约为120 180 10万 是急性心肌梗塞的5倍左右 眼底血管改变是高血压的直观反映 但不一定与高血压的严重程度完全一致 治疗 目的 最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险 防止脑卒中 冠心病 心力衰竭和肾衰的发生和发展非药物治疗和药物治疗 非药物治疗 超重者减重减少饮酒量 每日不超过30ml乙醇含量 如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌 女性或体重较轻者不超过15ml乙醇量增加有氧运动 每周4次 时间30 45分钟 每次 限钠 每日不超过100mmol 2 4克钠或6克氯化钠 维持足够饮食钾 钙 镁的摄入戒烟减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇 药物治疗 目前用于治疗高血压的药物品种繁多 但其治疗高血压的共同目标为降低血压 对每一个体 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择 个体化 没有适合每一个人的 好药 许多药物显效要2 4周甚至更长时间才达到最大效果 不能急于求成 自动停药 换药或加量 使一些良药未能发挥应有效果 大部分有效良药都有一定副作用 必须定时服药 对药物有效剂量的大小 一般有共同范围 但个体间有很大差异 要遵循专科医生指导 极高危 立即药物治疗高危 立即药物治疗中危 3 6月观察血压和其他危险因素 如SBP 140mmHg或DBP 90mmHg 开始药物治疗 反之继续观察低危 6 12月观察血压和其他危险因素 如SBP 150mmHg或DBP 95mmHg 开始药物治疗 反之继续观察 目前 被WHO ISH推荐为一线药物的有6类 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 AT1 阻滞剂 利尿剂 作用特点 用于轻中度高血压 尤其是老年人 单纯收缩期高血压或并发心力衰竭时 痛风患者禁用 糖尿病 高脂血症慎用 小剂量有效且可避免低血钾 糖耐量降低 脂代谢紊乱和心律失常等不良反应 常用药物 双克吲哒帕胺排钾速尿丁尿胺心衰安体舒通保钾 男性乳房发育 阻滞剂 作用特点 用于轻中度高血压 尤其是合并心绞痛或心梗后 也适于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的副作用 心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用 1型糖尿病 高甘油三脂血症慎用 用于心衰者 其用法与降压完全不同 常用药物 阿替洛尔美多洛尔 倍他乐克 比索洛尔 康可 钙拮抗剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 作用特点 用于各种程度高血压 尤其是老年人 单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛 对血脂 糖耐量无影响 心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类 急性心衰者宜用长效二氢吡啶类 副作用有头痛 面红 踝部水肿 心率快等 常用药物 非二氢吡啶类 地尔硫卓 恬尔心 二氢吡啶类 硝苯地平 心痛定 拜心通 尼群地平氨氯地平 络活喜 压氏达 非洛地平 波依定 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 作用特点 用于高血压合并糖尿病 心肌梗塞 心衰 肾脏损害有蛋白尿者 并可改善胰岛素抵抗状态 妊娠 双侧肾动脉狭窄和肾功能衰竭时 血肌苷为正常值2倍 禁用 副作用有咳嗽 血管性水肿 高钾血症 皮疹 白细胞减少等 常用药物 卡托普利贝那普利 洛丁新 福辛普利 蒙诺 培哚普利 雅思达 雷米普利 瑞泰 血管紧张素 受体拮抗剂 AT1 作用特点 适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者 常用药物 氯沙坦 科素亚 海缬亚 缬沙坦 代文 厄贝沙坦 安博维 阻滞剂作用特点 多用于中重度高血压 良性前列腺肥大 肾功能不全等 但应注意首剂效应 常用药物 哌唑嗪 降压药的选择 降压药的选择 1 注意事项 1 降压药本身的特性和副作用 2 病人的种族 地域 3 其他并存的疾病 4 病人用药后的生活质量 5 治疗费用 6 降压药与其他药物之间的相互作用 7 能否坚持治疗 2 用药原则 1 从小剂量开始 以减少副作用 2 合理的联合用药 既可以有效降低血压 同时使不良反应减少致最低程度 3 尽可能使用一天一次的长效药物 提高依从性 减少血压波动 保护靶器官 减少心血管事件的危险性 3 合理的用药组合 1 利尿剂和 阻滞剂 2 利尿剂和ACEI 或AT1拮抗剂 3 钙拮抗剂 二氢吡啶类 和 阻滞剂 4 钙拮抗剂和ACEI 5 阻滞剂和 阻滞剂 高血压合并其他疾病时的用药 1 冠心病 ACEI和 阻滞剂为首选 而钙拮抗剂中的速效硝苯地平应避免使用 2 心力衰竭 应合并使用ACEI和利尿剂 并在常规心衰治疗基础上加用 阻滞剂 从小剂量开始 而钙拮抗剂应选用氨氯地平非洛地平 3 肾脏损害 降压至目标血压以下最为重要 若24小时尿蛋白 1g 应降至125 75mmHg 无禁忌 选用ACEI 但Cr 265mmol L 应避免使用 4 糖尿病 ACEI为首选 不能耐受者可用AT1 阻滞剂应慎用 高血压危症 血压重度升高 SBP 220mmHg或DBP 120mmHg 并发急性靶器官损害 如恶性高血压 颅内出血 急性缺血性脑梗塞 急性心 肾功能不全 急性主动脉夹层 急性冠状动脉缺血等 高血压危症的处理原则 1 症状出现后应立即使血压下降 但不是降至正常 应避免重要脏器的灌注不足 2 进行连续的血压监测 3 静脉给药 4 稳定后改口服用药 1 高血压脑病 以舒张压升高为主 初期与脑血管意外不易区分 但降压治疗后症状明显改善 首选硝普钠 压宁定等 2 脑出血 降压幅度不超过治疗前血压的20 3 急性缺血性脑梗塞 如血压不超过180 105mmHg 可暂不用降压药 如持续超过230 120mmHg达20分钟 建议静脉用药 降压幅度仍不超过治疗前血压的20 4 急性主动脉夹层 一旦怀疑 必须在30分钟内将血压降至能保证器官灌注的最低水平 硝普钠 阻滞剂 禁用硝苯地平 超过 减药 高血压病人一般须终身治疗 病人经确诊为高血压后若自行停药 其血压 或迟或早 终将回复到治疗前水平 因病人治疗时间长达数十年 治疗方案可能多次变换 药物撤减的方法 1 有效控制血压1年以上才能考虑减少降压药的种类或剂量 2 必须有针对的 缓慢的 渐进的过程 3 加强生活方式的改良 4 定期随访 因为血压可能回复至高血压水平 尤其是不能坚持改良生活方式时 高血压的管理规范 一 服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二 服务内容 一 高血压筛查1 对辖区内35岁及以上常住居民 每年在其第一次到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 就诊时为其测量血压 2 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 3 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 二 对原发性高血压患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 每年要提供至少4次面对面的随访 1 测量血压并评估是否存在危急症状 如出现收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 4 询问患者症状和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 5 了解患者服药情况 6 根据患者血压控制情况和症状体征 对患者进行评估和分类干预 1 对血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140和 或 舒张压 90mmHg 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周时随访 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 7 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 三 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 可与随访相结合 内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力的一般检查 有条件的地区建议增加血钾浓度 血钠浓度 血常规 尿常规 或尿微量白蛋白 大便潜血 血脂 眼底 心电图 超等检查 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查 具体内容参照 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表 三 服务流程 一 高血压筛查流程图 二 高血压患者随访流程图 四 服务要求 一 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 对于血压值为130 139mmHg 85 89mmHg的正常高值人群 建议每半年测量1次血压 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 四 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 五 考核指标 一 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数 年内辖区内高血压患病总人数 100 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 全国 近期高血压患病率指标 二 高血压患者规范管理率 按照要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 三 管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数 已管理的高血压人数 100 附 随防服务记录表