血库工作制度

四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第1页，共8页版本：1生效日期：2004-04-181 工作总则1.1在检验科负责人领导下，严格执行临床输血技术规范，完成输血科的各项日常工作，保证设备、 用品正常运转和使用，把好各项技术质量关，严防差错事故发生；负责临床用血的技术指导和技术 实施，确保供血和科学、合理用血措施的执行；同时掌握国内外输血工作发展动态，学习和吸收国 内外新技术，开展输血治疗和输血新技术的推广。1.2遵守医院劳动纪律，严格执行交接班制度，重要事项，口头和书面同时交班；接班人未到、未交接 班，当班人不得离岗；服从工作安排（包括排班表、二线或组长的临时调配以及当班人员的紧急需 要），调班应以保证安全输血为前提，不得连续疲劳工作。1.3工作认真、仔细，要有高度的责任心，严格执行各项工作制度及各项操作规程，准确及时配血、发 血，做好登记，完成当日各项工作。1.4首次鉴定血型必须特别慎重，必须进行ABO系统正反定型及Rh（D）鉴定。对成分血预约单（包 括血浆）上的血型必须通过电脑查询、标本复查等方式核查后才可预约。发现医生写错血型应记录 在案，并通知该科室改正。1.5本血库使用成都血液中心供给的血液（成份），做好用血计划，正确贮存，保证临床用血的质量和 安全；计划用血，合理用血，血源紧张时，及时通知临床调整用血计划，用血安排以优先供应急诊 用血为前提。1.6急诊标本必须注明接收具体时间（年、月、日、时）并及时处理，疑难标本视具体情况而定。1.7疑难标本（如配血不合、正反定型不符、亚型、产生免疫性抗体、冷凝集、自身免疫性疾病等情况） 必须及时、主动向临床说明情况，提出合理化建议，遵医嘱作进一步处理，并将疑难标本的情况登 记于特殊病例记录；对于疑难复杂血型检测、交叉配血及特殊试验，本室不能完成的，要及时 联系成都市血液中心血型室或中国医学科学院输血研究所血型室协助完成。1.8每天坚持作好室内质控，作好各项质控记录。1.9每月召开一次工作总结会（包括朝会传达、业务总结、科内事务说明、讨论、质控汇报等内容）， 有重要事情、紧急事情时临时召集开会，要求全体人员到场。2 临床输血指导与监督制度2.1充分利用讲座、培训班、院内网络等多种形式，积极宣传节约用血的必要性和紧迫性，推广成份输 血、自体输血等输血观念。2.2具体参与临床用血的规划，指导临床用血朝着科学、合理、高效的方向发展。2.3血库主动收集、整理临床输血反馈信息，为临床科室用血提供指导。3 血液管理制度3.1所有血液均由成都市血液中心提供。3.2血液入库时须由本科室工作人员验收，全血、成份血液入库前要认真核对验收，清点数量，检查 外观质量并作完整记录。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格， 标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号、血型、血液品种、 容量、采血日期或血液成份的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码、储存条件）等。 在检查血袋外观合格、清点血液数量无误后，由本科室正式工作人员签名后入库，以失效日期的先 后分血型直立放置于血库专用冰箱或冰柜内。各种成份血液保存温度和保存期见附一。3.3血液放入冰箱后，根据供血单位提供的发血单，将所有血液资料输入微机“血液管理网络系统”中 的“入库”栏，并仔细检查输入的资料，如果发现错误要及时改正或删除，将发血单放在指定位置保存,并将本次入库的血液总量记入交接班记录。四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第2页，共8页版本：1生效日期：2004-04-183.4每天检查库存血量，计划用血。若发现有三天内过期的血（AB型血一周内过期）须在交接班记录中提出警示，尽快用出。除特殊情况需用新鲜血外，库存血按失效日期的先后用出。3.5储血室内只能进行储血、发血和整理血液工作，不得进行其他无关活动，每天定时消毒，每月作一 次空气培养监测。储血专用冰箱内不得放置其它任何物品，冰箱内壁定期消毒，每月作一次空气培 养监测；每天随时观测冰箱温度，定时记录温度，若温度超过警戒线，要及时处理。3.6发血时必须遵守输血科发血制度，血液发出前发现有质量问题要立即找其它当班人员确证，将 血袋作标记，明示“不能发出”，并立即与供血单位质检科联系，协商解决。3.7血液发出后一律不得退回。3.8临床要求将血液暂放于输血科时，应由临床科室的本院值班医生或护士长、住院总等人出具情况说 明该血仅为寄放，输血科不对此血负任何责任并签名后，可将此血暂放于血库专用冰箱内，由输血 科出具收条，写明收到时间，经手人签名。临床凭收条取回该袋血，输血科收回收条，写明取走时 间，取血人在情况说明上签名。输血科经手人须将全过程记入交班记录，并将情况说明和收回的收 条贴附于交班记录本上。3.9每天上午、中班、下午、夜班四次盘点库存血，记录于血液盘点记录本中；每周一作一次总盘 点，记录于帐本中；每月第一个工作日将上月盘点结果交财务处。4 血液调配与运输制度4.1我科发放的血液及血液制品来自成都市血液中心或由成都市血液中心调配。4.2除浓缩血小板和浓缩白细胞室温（保存温度约22）外，其它血液及其制品应采用运血箱并且在血袋上面隔离放置0-20的冰袋降温，冰袋不能与血袋直接接触。4.3全血和各种成份血液运抵目的地后应立即检查血袋有无破损，标签有无破损。5 输血申请制度5.1申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由经治医师核准签字，连同受血者血样于预 定输血日期前送交血库备血。5.2决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的必要性、可能发生的不良反应和经血传播 疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意 识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。5.3所有预约血（如血小板、压积红细胞、洗涤红细胞、Rh 阴性血、冷沉淀、脐血等）必须有完整的 “输血请求单”才可预约。完整的“输血请求单”要求字迹清晰，病人资料完整，有明确的用血时 间和医生签名。5.4血液预约后到血液送到期间应注意与临床医生保持联系，若有变故应及时取消预约；血液送到后立 即通知临床输用；若有变故，但已不能取消预约，应向临床主管医生说明情况，由临床负责解决此 袋血，如果此袋血实在不能用出而造成报废，由当事人填写血液制品损耗记录单交医务处和财 务处处理。5.5化血浆必须有医生开具的处方签。血浆化好后及时通知临床输用，若临床不输造成报废，处理办 法同5.4。5.6亲友互助献血现在原则上不提倡，如病人一定要求，输血科负责介绍其到成都市血液中心无偿献血， 由血液中心进行血液的初、复检，检验合格后。输血科负责将该份血从成都市血液中心调回并与病 人的血样进行交叉配血，无配血禁忌才能输用。四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第3页，共8页版本：1生效日期：2004-04-185.7对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应与成都市血液中心血型室及时联系，采用自身输血、同型 输血或配合性输血等方式。5.8新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字 同意，由血站和医院血库提供合适的血液，换血由经治医师实施。 6 标本管理制度 6.1临床科室必须派医护人员送标本，家属及其他非医务人员不得送标本。 6.2标本送到输血科后由送标本人在标本登记本上登记，内容包括：病人姓名、科室、床号、住院号、 送标本人签名。 6.3输血科接收标本时，必须核查标本与输血申请单上病人姓名、科室、床号、住院号是否一致，核查 无误后接收人签名，若有疑问，立即通知临床科室，由临床科室派医务人员来确认并改正后方可接 收；标签空白的标本立即退回临床。 6.4 标本拒收准则a)由非护士（病人或其家属、护工等）送达的标本。b)试管上未标明病人姓名或科室、床号。c)交叉配血申请单上未注明病人的血型（病人刚入院未做血型除外）。d)交叉配血申请单上未标明血液制品的种类或数量。e)保存期超过输血前三天的的标本不能用于交叉配血。f)由于各种原因引起标本溶血（溶血性贫血除外）。 g)申请单上无医生签名。6.5输血科接受标本后根据用血日期将标本编号，并将标本按急诊、治疗、手术备用、预约四类分类存 放，分别处理。6.6实验前必须观察标本有无溶血、长菌等异常现象，标本有异常立即通知临床重新抽血。6.7必须是三天以内的标本方可用于配血。当天的标本配血后放入当天的标本架的相应位置，以前的 标本还回原标本架的相应位置。6.8用于配血的献血员标本应于当天下午下班前还回血袋内，若血已发出，将标本放入专用标本盒内。6.9所有标本（病人和献血员）置26冰箱内的标本盒内保存，发血后的标本保留7天后方可丢弃。 废弃标本装入黄色塑料袋由专人送检验科消毒处理。7 交叉配血制度7.1凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩粒细胞、手工分离浓 缩血小板等患者，应进行ABO血型交叉配血试验。冰冻血浆、机器单采浓缩血小板、冷沉淀等应ABO血型同型输注。7.2配血前严格核对标本标签与输血申请单上的病人姓名、住院号、科室、床号，完全一致后方可 配血。7.3复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型，正确无误时，才 可进行交叉配血。7.4配血时必须高度集中精力，不得相互交谈，必须严格遵守交叉配血操作规程。7.5配血必须采用可检出不完全抗体的交叉配血法，不得单独使用盐水玻片法配血。7.6配血应采用新鲜、无溶血的标本。第二次及以后输血不得用三天以前的标本。7.7配血有疑问时应采取复查标本、不完全抗体筛查、询问临床资料等相应措施，不可放过任何疑四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第4页，共8页版本：1生效日期：2004-04-18 点，必要时应向上级医师报告，或送相关部门作进一步检测。7.8配血完毕应立即记录血袋号，并在计算机中输入配血报告，同时再一次核对所有资料。7.9实习生、进修生不得独立出配血报告。8 输血科发血制度8.1发血人必须为输血科正式工作人员，实习生、进修生不能独立发血。8.2发血人必须仔细核对发血单与输血申请单、配血报告单上的病人姓名、住院号、科室、床号、血型 完全一致，交叉配血结论阴性，配血人签名清楚，取血单上医生及取血人签名清楚后才可发血。8.3发血人必须核对配血报告单与血袋的血袋号、血型、血品种、血量、献血员姓名无误，血袋外观无 异常。凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：a) 标签有破损、字迹不清；b) 血袋有破损、漏血；c) 血液中有明显凝块；d) 血浆呈乳糜状或暗灰色；e) 血浆中有明显气泡、絮状或粗大颗粒；f) 未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；g) 红细胞层呈紫红色；8.4发血人必须在血液出库登记本上清楚记录病人姓名、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血品种、 血量、血价、实验费用等内容，并签名后才可打印报告，发出血液。8.5除特殊情况需要鲜血外，发血应按采血日期的先后发出。8.6发血时应向临床说明血液出库后不得退回，除手术室和大出血紧急抢救外，建议一个病人一次只取 一袋血。8.7特殊情况下可遵医生的书面医嘱发血（如紧急抢救来不及配血、欠费、一次取多袋血等），但欠费 病人还必须报医务处或总值班处备案。9 取血制度9.1临床科室取血前应与病人或家属签定输血同意书，并确认病人的身体状况适于输血。9.2取血人必须为佩戴工作牌的本院医护人员、进修生、实习生，护工及病人家属一律不能取血。取血 人不能进入储血室。9.3由于临床输血技术规范规定临床科室不得自行储血，且血液出库后不能退换，故建议一个病人 一次只取一袋血（手术室和大出血紧急抢救除外）。9.4取血人凭填写完整的取血单取血，否则不发血。特殊情况（如一次取多袋血、病人欠费、抢救病人 等不及配血即要求发血、病人姓名有误医生又不能来改正等情况）时，医生必须在取血单上说明情 况，作出明确指示，输血科执行书面医嘱。9.5取血人必须根据取血单核对配血报告单上的病人姓名、住院号、科室、床号、血型及血袋号、献血 员姓名、血型、血品种，观察血袋有无破损、溶血、沉淀、大凝块、气泡、血清层浑浊等现象，观 察血袋标签是否清楚，并应特别注意有效期。9.6核对完毕后取血人必须在发血登记本和取血单上签名确认并对血袋负责。9.7取血后，当天病人有死亡、出院，临床应立即通知输血科记帐，未及时通知者，经济损失由该科室 负责。10 输血反应诊断检查制度一旦发生输血不良反应，特别是溶血反应和细菌污染反应，应立即对症治疗和调查分析原因，二者四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第5页，共8页版本：1生效日期：2004-04-18同时进行，一般按下列步聚进行：a) 立即停止输血，并用静脉注射生理盐水维持静脉通路，积极治疗抢救；b) 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；c) 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水和聚凝胺配血试验）；d) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，必要时测定血浆游离血红蛋白含量、结合珠蛋白、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；e) 如怀疑细菌污染性输血反应，应抽取血袋中血液直接作涂片或离心后涂片镜检找细菌，取血袋血和病人血液，分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌细菌培养；f) 及早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；g) 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。12血液报废制度12.1血液报废时须由血库工作人员填写申请表，由检验科负责人签名后，报医院医务处核准及财务处备案。血液废弃标准： a)肉眼观察有溶血、凝块、血袋破裂、管口热合不严密或开过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾 溶液色、红细胞呈稀泥状者；b)血液过期变质或培养有细菌生长；c)经复检后不合格的血液；d)确认是输血反应而退回的血液；e)患者因故未能用完而退回血库的血液。12.2废弃血的处理方法：各种原因废弃的血液，均需由专人登记，并按医疗垃圾处理。13 血源性传染病及输血反应登记报告制度13.1凡接到临床反映有输血反应者，妥善处理并报告上级主管领导。13.2记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、输入量、反应的症 状、处理方法、结果等。13.3及时收回因输血反应未输完的血制品，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测。13.4将检测结果及时反馈给临床以利临床医师对症治疗。13.5因输血传染疾病的患者，给予登记，并报告上一级主管领导。14差错、事故的登记、报告制度及处理程序14.1差错种类a)发错血，但及时发现，将血追回者。b)发错血已输入，未发生严重输血反应者。c)各种原因造成血液污染，已输入患者体内但未引起严重输血反应者。四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第6页，共8页版本：1生效日期：2004-04-18d)血型鉴定错误。a) 操作不当造成血液报废者。b) 记帐错误给医院造成损失或造成医疗纠纷者。14.2事故发生溶血等严重输血反应，直接造成患者器官功能损害。14.3处理办法a) 凡发生医疗差错，均应立即报告科室领导。凡属严重差错或事故的，科室应于尽快报告医务处。b) 发生差错，科室领导应组织科室人员讲座分析原因，汲取教训，提出改进措施。c) 专人负责差错事故登记，认真填报。15输血科对外联系制度15.1接待外来人员（包括医务人员、病人及家属、咨询者等）态度要主动、热情、耐心。15.2对外来咨询电话要耐心解答，对工作联系电话要及时处理、安排，不能及时处理的电话要作电话 记录并及时转告有关人员。15.3本科室的的工作联系电话（如取消手术、复查标本、通知特殊合血结果或实验结果、调整用血计划、对外联系等）必须书面详细记录（包括对方电话号码、接话人姓名、时间、通话内容等）。15.4向血站常规计划约血和特殊预约的电话记入血液预约记录本，与血站的其他工作联系电话必须记 入电话记录本。15.5需送血液中心或其他实验室处理标本时，与对方作好电话联系后，主动向临床何家属作好解释工作，安排好交费事宜，填好外送标本记录单，由血库人员带齐相关手续将标本送至有关部门；报告返回后，将报告内容记录于外送标本记录单存档保存。与血站的急诊联系程序见附二。16输血科交接班制度16.1工作时间为上午8：0012：00，中班12：0014：30（冬季12：0014：00），下午14：3018：00（冬季14：0017：30），夜班18：00次日8：00；冬季下午上班为一人上14：0017：30，另一人或二人上14：3018：00。16.2接班人应提前5分钟到岗，与交班人进行工作交接。若半小时内不能按时到岗，应电话通知交班 人或其他同志代班。未通知交班人而又迟到1小时以上者视为旷工。16.3因迟到导致上班人员不够而发生差错，迟到者与出错者均要承担责任。16.4 接班人超过30分钟未到岗，交班人应主动与接班人联系或报告组长、主任。接班人未到，交班人不得以任何理由离岗，否则以脱岗论处，离岗期间若发生任何差错，离岗人承担70%责任，迟到者承担30%责任。16.5交接班以交接班记录为准，交班人必须认真、完全地填写交接班记录，接班人对交接班记录上填写的内容有疑问，应立即向交班人提出要求解释或改正，双方签字，则交接班完成， 责任发生转移。16.6若因交接班不清楚而造成损失或差错，由当事人分清主次承担责任。17 质量管理制度17.1科室组成由科主任牵头的质量检查小组，行使对贮供血全过程质量监督的职责。17.2质量检查小组对贮供血各环节工作质量和工作人员执行操作规程情况进行不定期抽检。对血液的 运输、贮存、发放等环节的质量标准执行情况进行检测。17.3所有质量检查结果均应详细记录并存档。四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第7页，共8页版本：1生效日期：2004-04-1817.4通过质量检查，反馈质量信息，不断改进工作，提高工作质量。18 档案管理制度18.1档案内容包括：输血申请单、成都市血液中心发血出库单、血液报废记录、血浆处方笺、配血记 录单、发血登记本、取血单、输血反应卡。18.2归档前按要求依据技术档案管理范围、分类、归属逐项整理、分类，列出归档类别、内容、立卷归档。18.3档案原始资料，均按类别、年度、编号放置并妥善保管。19 输血科帐务管理制度19.1供血机构提供的发血出库单由专人保管，每月结帐，与血站核查无误后，填好物资领用单，经科主任审核签名，交医院财务处转帐。19.2住院病人用血时，必须在记帐本上记录病人的相关信息和血液价格及其它相关费用，要求字迹清晰、准确，门诊病人用血时遵循“先交费，后发血”的原则，并将收费联贴于帐本第一页，收据贴于帐本第二页。19.3特殊情况如欠费、无名氏、特困病人用血时，上报医务处或院总值班室，按医院意见处理，并 在帐本和专项记录本上记录详细情况，由相关人员签名，事后要记录此费用是否收回。19.4每天上午和下午一上班即将帐本交财务室记帐。帐本交财务室前应检查帐本是否清楚，有无错 误、 遗漏，并在帐页上写明日期及上、下午，写明帐页编号；帐本取回后应检查帐页是否完整， 有无漏记。19.5财务室对帐目有疑问通知输血科时，输血科应立即核查或询问，解决问题。19.6发现漏费（血费、检验费）时，应及时查找原因，并请临床协助将费追回，不能追回时，应将漏 费原因、责任人、金额上报医务处和财务处，并在专用记录本上记录情况和处理意见。19.7每周盘点库存血，每月将盘点结果上报财务处，此项工作由专人负责。附一：各种成份血液保存温度和保存期品 种保存温度保存期浓缩红细胞42ACD：21天 CPD：28天 CPDA：35红细胞悬液42同 上全 血42同 上少白细胞红细胞42同 上洗涤红细胞426h内输用，特殊情况不超过12h机采浓缩血小板222振荡24 h(普通袋)或5天（特制保存袋）机采浓缩白细胞22224小时内输注新鲜冰冻血浆-20以下一年（一年后成普通冰冻血浆）普通冰冻血浆-20以下四年冷沉淀-20以下一年其他制剂按相应规定执行四川省医学科学院四川省人民医院检验科作业指导书血库工作制度文件编号：LABOPXK001第8页，共8页版本：1生效日期：2004-04-18附二：与血站的急诊联系程序：1、 晚上急诊约血有困难时找血站总值班联系，找不到人时请发血室帮忙找总值班。2、 到血站取血时一定要带介绍信并盖章。3、 送标本到血站特殊合血前先分别与血型室、成分室联系，询问血型室对标本的要求，再请血型室与成分室联系；请临床医生出具病人病情介绍和输血申请，抽取符合血型室要求的标本送至输血科，输血科附上实验室检查结果并盖章后由输血科人员送至血站血型室。- 8 -