开县人民医院核心医疗制度落实方案

开县人民医院核心医疗制度落实方案开 县 人 民 医 院 进一步加强落实医疗核心制度实施方案 为推进我院“三甲”医院创建工作持续改进医疗质量确保医疗安全我院采取一系列举措加强医院管理其中落实医疗核心制度是提高医院医疗质量与内涵建设的重要环节为此我院决定开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动实行“评审过关制”特制定本方案。 一、目的 我院开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动以“三甲”医院创建为统领以“医疗质量万里行活动”为契机以强化医疗核心制度为突破口重点是强化交接班制度三级医师查房制度疑难重危病人讨论制度会诊制度术前讨论制度、技术准入制度等建立健全用制度规范从业行为和管理行为的良性机制形成“按制度办事以制度管人用制度规范行为”的长效机制确保医疗核心制度落到实处。 二.组织机构 ,一,、医院考评小组:在“医院医疗质量管理委员会”指导下成立医院考评小组。 组长:何如钢 成员:医院领导院内相关专家院外特聘教授 ,二,医院实施小组 组长:江与良 1 副组长:谭小评 办公室:设在医务科江与良兼任办公室主任具体组织实施。 ,三,科室实施小组:科室成立“医疗质量控制小组”科主任是核心医疗制度落实的第一责任人由科主任任组长下设专业组相关人员参与。 三.考评标准 ,一,、管理标准:科室成立质控小组由科主任任组长下设专业组相关人员参与科主任不具体管病床。科内建立健全落实核心医疗制度相关措施方法步骤奖惩细则。 ,二,量化标准:开县人民医院核心制度考评量化标准:附件1. ,三,质量标准:以卫生部14项核心医疗制度为标准结合我院实际对各级医务人员的要求分述如下: 1(门,急,诊医师 ,1,严格执行首诊医师负责制。 ,2,询问病史详细、物理检查认真要有初步诊断。 ,3,门诊病历书写完整、规范、准确。 ,4,合理检查申请单书写规范。 ,5,具体用药在病历中记载。 ,6,药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ,7,处方书写合格。 ,8,第二次就诊诊断未明确者接诊医师应:a. 建议专科就诊,2 b.请上级医师诊视,c. 收住院。 ,9,第三次就诊诊断仍未明确者接诊医师应:a. 收住院,b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 ,10,按专科收治病人。 ,11,按病情需要注明特殊入院方式:车送或陪护。 2(病房住院医师 ,1,病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 ,2,急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ,3,按规定时间完成病历书写,普通病人24小时、危重病人6小时内完成,首次病程记录8小时内完成急诊病人术前完成,。 ,4,病历书写完整、规范不得缺项。 ,5,24小时内完成血、尿、便化验并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 ,6,按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 ,7,对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。 ,8,按规定时间及要求完成病程记录,会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录,。 ,9,对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 ,10,诊疗过程应遵守消毒隔离规定严格无菌操作防止医院感染病例发生。若有医院感染病例及时填表报告。 ,11,病人出院时须经上级医师批准应注明出院医嘱并交代注3 意事项。 3(病房主治医师 ,1,及时对下级医师开出的医嘱进行审核对下级医师的操作进行必要的指导。 ,2,新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外查房内容要求有:?诊断及诊断依据,?必要的鉴别诊断,?治疗原则,?诊治中的注意事项。 ,3,新入院的急、危、重病人随时检查、处理并向上级医师汇报病情。 ,4,及时检查、修改下级医师书写的病历把好出院病历质量关并在病历首页签名。 ,5,入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ,6,待诊病人在入院1周内仍诊断不明时向主任请示病例讨论或院内会诊。 ,7,按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 ,8,手术和介入治疗前亲自检查病人做好术前准备按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录24小时完成手术记录。 ,9,术后严密观察患者病情变化并做好术后工作。 ,10,负责治愈患者出院的审批手续并向上级医师汇报。 4(病房主任,副主任,医师 4 ,1,组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗操作常规。 ,2,指导下级医师做好医疗工作督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 ,3,对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房,危重病人至少每日查房1次,病人病情变化应随时查房,每周组织全科查房2次。 ,4,查房内容除对病史和查体的补充外普通病人应有:?诊断及其诊断依据,?鉴别诊断,?治疗原则,?有关方面的新进展。未确诊病人应有:?鉴别诊断,?明确的诊断思路和方法,?拟定相应的治疗措施。危重病人应有:?当前的主要问题,?解决主要问题的方法。 ,5,疑难病例及入院1周未确诊病例组织科内讨论或院内会诊必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。 ,6,指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 ,7,组织术前和重要治疗前病例讨论指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 ,8,审批未愈患者出院并指导病人出院后的继续治疗。 ,9,审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、实施步骤 此次活动分动员部署、学习自查、整改提高、考评验收4个阶段。 ?动员部署阶段,2011.4.12011.4.30, 5 组织召开动员大会广泛宣传层层发动统一思想全面部署明确活动的目的、内容、意义和要求。 ?学习自查阶段,2011.5.12011.5.31, 1、学习内容:各科室要相对集中时间组织全体职工认真学习相关的规章制度特别是14项核心医疗制度的内容各级各类人员要求提高全院职工执行核心医疗制度的自觉性及参与度。 2、自查范围:在制度学习的基础上各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节如体制机制问题技术问题理念问题逐一进行分析查找原因有针对性地制定出整改措施,特别是要对“二甲”评审中专家组发现的问题、日常医疗、管理工作中存在的问题进行归类整理医院将对活动开展情况进行不定期检查指导督促各科室认真自查。 ?整改提高阶段,2011.6.12011.10.31, 各科室通过自查制定适合本科室实际的整改措施与办法分解任务量化目标细化方案实行“边整改、边落实、边总结边提高”,坚持落实核心医疗制度 “常太化、规范化.标准化”。医务科经常深入科室工作第一线在了解和指导工作的同时组织专家对科室核心医疗制度落实情况不定期检查针对工作中出现的新情况、新问题进行分析找出症结抓住重点完善措施建立保证医疗核心制度落实的长效机制并严格考核制度确保此次活动的权威性和有效性。 ,四,考评验收阶段,2011.11.12011.12.31, 6 医院对“落实医疗核心制度”活动实施情况进行全面考评验收实行“科室申报专家督导医院考评择期复评限期评审奖惩兑现”原则,要求所有科室在2011年底前达到“合格标准”,对活动开展好、制度落实有成效的科室个人给予表彰对活动开展不好制度落实不到位的科室给予全院通报批评限期整改达标并纳入年度考核给予经济处罚。通过落实核心医疗制度、加强医患沟通、注重用药安全、控制医院感染多措并举提高医疗质量切实降低医疗风险减轻群众负担赢得广大人民群众的支持和信任保证了医院又好又快发展。 四、奖惩办法 1.医院实行“科室申报分期评审”制度即从2011.11.1起每1个月为1周期共2周期, 2.医院对考评验收实行量化评分对特别优秀科室授予“落实医疗核心制度示范科室”“优秀科主任”称号,对一次性考评验收合格者授予“落实医疗核心制度合格科室”, 3.对第1周期考评合格科室奖励医生人均600元护士人均200元主任2000元护士长800元,每延后1周期人均降低100元主任护士长人均降低200元。 4.对初次考评不合格者由片区领导及医务科督导限期整改最迟于年底验收合格,逾期不合格者取消“医疗质量年终奖”扣科室人均400元。 五.说明:1为健康有序开展此项工作拟在科室自愿申报基础上7 选择2-3个条件较成熟科室先行试点医院加强督导以此带动示范辐射其他科室。 2.考评量化标准:附件2 3.评价标准:900分以上为优秀840-890为良好 800-840为合格800分以下为不合格. 8 附件1: 开县人民医院核心制度考评量化标准 序考核结考核项目 分值 考核要点 考核方法 得分 号 果 抽查外科、内科系 统病房负责人、主治医师和住院医师随机抽查全院各级医各1人对医疗核心师及医技人员对卫生制度的掌握情况核心制度1001 管理法律法规及医疗每人至少考核2项。 知晓情况 分 质量和医疗安全核心核心制度1项不了制度掌握情况, 解或基本不掌握 每人扣20分掌握不全或有明显缺陷每人扣10分。 1、门诊日志登记不 全扣10分每超过3人次扣20分。 2、抽查门急诊首诊1、首诊医生不推诿病病历10份,不合格人特别是对急、危每份扣10分,无登重病人的检查、诊断、记扣20分。 治疗、转科和转院等3、了解首诊医师接工作负责到底, 待情况不符合要首诊负责1002、首诊医生完成检诊求扣10-30分。 2 制度 分 和病历书写,会诊前4、无转诊制度和规完成必要的处臵, 定扣20分。 3、危急病人先抢救再5、其它每项不合格办有关手续, 扣20分。 4、首诊病例转诊符合6、对转科、转院流程序规定和制度, 程不掌握的每人扣20分7、在转科、转院过程中无上级医师会诊并同意的每人扣10分。 1、各级医师按规定查抽查手术科室、非 房, 手术科室每个病2、查房内容符合要区抽查2份运行病求, 历(外科抽查术后三级医师1003 3、查房规范人员齐病历、内科抽查住查房制度 分 全站位正确准备院10天左右病历)充分, 查看查房制度落实4、保护患者隐私和知情况:入院48小时情同意权。 内无主治医师查房9 记录每份扣10分,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同每份扣10分,主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的每份扣10分,主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的发现1次扣10分。 抽查手术科室、非 手术科室疑难病例讨论本2010年上半年疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本每病区扣30分,参加疑难病例讨论的人1、各科有疑难病例讨员应有三级医师论制度, 每缺一级医师参加2、疑难危重病例必须疑难病例1004 每例扣10分,根据进行病例讨论。 讨论制度 分 疑难病例情况缺3、讨论人员、准备、相关科室人员参加程序、记录符合要求, 的每例扣10分,讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,每例扣10分 1、申请会诊单填写清申请与记录不合 晰、主题明确程序格扣10-30分, 准确到位及时, 2、急会诊、急诊科会2、检查医师会诊100诊、院内会诊及时到5 会诊制度 记录登记本不分 位, 3、会诊记录书写格符合要求扣10-30式、内容符合要求, 分, 4、院外会诊、外出会诊申请符合规定, 3、抽查2名医师10 急会诊规定时间内不到位每位扣20分。 4、会诊记录不规范,会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等,每次扣10分。 1、重大、疑难、新 开展手术有审批有讨论记录无讨论记录每例扣50分, 2、抽查?类及以上手术病历5份11、有重大、疑难、新份术前未讨论扣50开展手术等讨论记录分, 和审批制度, 3、术前讨论记录不2、?类及以上手术按规范,无手术适应术前病例1006 规定进行讨论, 症或手术适应症描讨论制度 分 3、特殊手术进行讨述笼统无针对性,论, 无手术风险评估或4、讨论人员、程序、对风险估计不足,内容记录齐全。 无手术意外或并发症、合并症处理预案,无医师签名,每次扣1分。 4、科室没有术前讨论登记扣50分记录不全扣10-20分。 死亡病例1、有死亡病例讨论制1、检查科室死亡7 讨论制度 度, 病例讨论本不2、死亡病例一周内及符合规定扣10分, 11 时讨论, 2、死亡病例一周内3、讨论程序、记录内无讨论每例扣50100分 容符合规范要求。 分, 3、讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,每次扣10分。 1、危重病人的抢救工8 100 1、查阅科室急救组作应由主治医师和护织如无扣50分 士长组织重大抢救2、抽查危重病例病应由科主任或院领导历抢救记录和医组织并能开展工作, 嘱及时完成需补2、有危重病例管理和危重患者记的内容应在抢救报告制度, 抢救制度 后6小时内完成3、抢救设备齐全流医嘱与记录保持一程合理, 致1份不符合规定4、抢救指征明确效扣20分, 果评价适度有依据, 3、其它不合格每5、各种记录及时详项扣20分, 细。 1、检查科室的交9 交接班制100 接班记录本现度 场参加科室交接班交接班不符合规定扣20分, 1、科室有交接班登记2、危重病例交接班本并规范执行交接不符合规定扣2分, 班制度, 3、夜班有处臵但2、危重病例重点交接病历中未记录的班有记载可查。 每例扣10分, 4、无交接班本的每病房扣30分, 5、交接班记录项目填写不全的每例扣10分。 1、工作环节严格执行1、现场检查执行情10 查对制度 100 查对制度, 况执行不规范扣2、有定期检查考核登20分, 记, 2、其它缺项每项扣12 3、有持续改进和整改20分。 措施。 3、无持续改进和整改措施扣50分, 13 14