资源描述
编号: _医疗事故赔偿协议书甲 方:_乙 方:_签订日期:_年_月_日甲方:(医疗机构)乙方:(患方)甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元;2、误工费:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、丧葬费:元;8、被抚养人生活费:元;9、交通费:元;10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元五、赔偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:见证人:日期:律师365注:具体条款根据不同情况可以增减整理范文,仅供参考,欢迎您下载我们的文档资料可以编辑修改使用,觉得好可以点个赞哦致力于打造全网一站式需求, 如果没有找到合适的文档资料,可以留言告知我们哦
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