2016年最新二甲评审条款任务分解及支撑材料手册

0 第一章 医院功能任务 一 医院设置 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 1 1 1 医院的功能 任务和定位明确 保持适度规模 C 1 医院符合卫生行政部门规定设置 二级综合医院基本标准 全部要求 获得批准等级至少正式执业三年以上 2 人员编制至少达到 1 医院病床与工作人员之比 300 床位以下的按1 1 30 1 40 300 500 床位的按 1 1 40 1 50 500 床位以 上的按1 1 60 1 70 2 每床至少配备0 88名卫生技术人 员 每床至少配备0 4名护士 且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少 于卫技人员总数的50 3 实际从事临床护理工作的护士数不 少于卫生专业技术人员总数的50 病 房护士与床位数之比 0 4 1 4 重症监护室护士与患者之比达到 2 5 3 1 手术室护士与手术台之比 3 1 5 至少有3名具有高级职称医师 6 各专业科室至少有1名具有主治医师 以上职称的医师 C1院办 C23456人力资 源部 C1 医疗机构执业许可证 正 副本及医院设置批准 文件 C2 工作人员 卫生技术 人员花名册 医院床位编 制文件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护室在岗护士 花名单与床位之比 C5 C6 各专业科室医师 职称分布表 1 1 1 1 医院的功能 任务和定位明 确 保持适度 规模 符合卫 生行政部门规 定二级医院设 置标准 主控 人力资 源部 B 符合 C 并1 卫生专业技术岗位 医院岗位总量 的80 2 临床科室主任均具有主治医师以上 职称 应从事相关专业工作6年以上 3 护士中具有大专及以上学历者 20 4 平均住院日 10天 5 保持适宜的床位使用率 93 6 开放床位明显大于执业登记床位时 有增加床位的申请记录 B123 人力资源 部 B45 信息科 B6 院办 B1 医院岗位设置与人员 花名单 B2 临床科主任职称证书 及任职文件 B3 护理人员花名册及护 理人员毕业证书 学历占 比统计表 B4 B5 信息统计出平均 住院日 床位使用率统计 表 B6 每年增加床位的申请 及批文 1 A 符合 B 并 1 临床科室主任具有副高及以上职称 50 2 护士中具有大专及以上学历者 30 A12 人力资源部 资料准备A1同B2 A2同B3 1 1 2 主要承担常见病 多发病 部分疑难病的诊疗工作 兼顾预防 保健 康复功能 可提 供24小时急危重症诊疗服务 C 1 有承担本辖区常见病 多发病 部 分疑难疾病诊疗的设施设备 技术梯 队与处置能力 2 急诊部门独立设置 承担本区域急 危重症的诊疗 3 预防 保健 康复独立设置 4 根据病源 与三级综合医院距离较 远或危重病人转诊困难的二级医院的 重症医学床位数可占医院总床位的 2 5 医学影像可提供24小时急诊诊疗服 务 C1 病案室 人力资源部 C23 院办 C4 重症医学科 C5 医学影像科 C1 资料查阅 医院 医 疗机构诊疗许可证 医 院上一年度诊疗病种统计 表 医院设备清单 医院 专业技术人员花名册和职 称结构统计表 C2 3 现场查看 急诊科 预防 保健 康复独立设 置 C4 现场查看 医院重症 医学床位 C5 现场查看 医学影像 含CT 超声 访谈 B 符合 C 并 1 重症医学床位占医院总床位的 3 2 且符合重症评估标准的患者 30 3 医学影像 含CT 超声 可提供24 小时急诊诊疗服务 B12 重 症 医 学 科 B3医学影像科 B1 同C4 B2 资料查阅 重症医学 收治患者标准及重症医学 收治患者疾病严重程度评 估表及统计表 B3同C5 1 1 2 1 主要承担常见 病 多发病 部分疑难病的 诊疗工作 可 提供 24小时急 诊诊疗服务 主控 医务科 A 符合 B 并 1 重症医学科床位占医院总床位的 5 2 且符合重症评估标准的患者 40 A12 重 症 医 学 科 A 现场查看 资料查阅 同B1 2 1 1 3 临床科室诊疗科目设置 人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医 院标准 1 1 3 1 临床科室诊疗 科目设置 人 员梯队与诊疗 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的标 准 主控 院办 详见附件 1 C 1 诊疗科目符合卫生行政部门规定的 二级医院设置 基本标准 并获得执业 许可登记 2 一 二级诊疗科目设置 人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部 门规定的标准 至少保持在上周期医 院评审时的层次 提供评审前一年 手术和住院的前十大病种 1 一级科室 内科 外科 妇产科 儿科 急诊科 重症医学科 感染性疾病科 中医理 疗科 耳鼻喉科 眼科 口腔科 皮 肤科 手术室 影像科 病理科 检 验科 药剂科 输血 室 有条件的建 立中医理疗科 临床科 室 2 二级科室或专业组 1 内科 呼吸内科 消化内科 神经 内科 心血管内科 肾内科 内分泌 科等专业科室 专业组 中至少3个 2 外科 普通外科 神经外科 骨科 泌尿外科 胸外科等专业科室 专业 C1 院办 C2 人力资源部 信息科 C1 C2查阅 医疗机构执 业许可证 正 副本 业 务科室分布组织架构图 2 组 中至少3个 3 妇产科 妇科 产科 计划生育等 专业科室 专业组 4 儿科 小儿内科 新生儿等专业科 室 专业组 5 中医理疗科 中医综合 针灸科 推拿科等专业科室 专业组 B 符合 C 并 1 有卫生行政部门批准的临床重点科 室 1 内科 二级专业科室中至少1个 2 外科 二级专业科室中至少1个 2 所有科室设置齐全 无科室缺失 如专业不齐全 应有卫生行政部门支 持性文件 B 医务科 B1 卫生行政部门关于临 床重点专科的批文 A 符合 B 并 有卫生行政部门批准的临床重点科室 至少2个 A 医务科 A同B1 C 1 医院医技科室 人员编制 设备设 施 技术能力符合省级卫生行政部门 规定的二级医院标准 2 全院工程技术人员占卫生技术人员 总数的比例不低于0 5 C2 人力资源部 总务科 C 医技科室人员编制文件 执业资格证书 医技科室 设备设施台账或清单 B 符合 C 并 1 医技科室主任均具有主治医师以上 职称 2 医技科室 实验室项目完全达到集 中设置 统一管理 资源共享 B1 人力资源部 B2 B1 医技科室主任花名册 职称证书等证件 B2 现场查看 1 1 4 1 医技科室服务 能满足临床科 室需要 项目 设置 人员梯 队与技术能力 符合省级卫生 行政部门规定 的二级医院标 准 主控 医务科 详见附件 2 A 符合 B 并 1 本县 市的质控中心或重点专科 2 医技科室主任具有副高职称 30 A1 院办 A2 医务科 A1 县市级质控中心或重 点专科证书或批文 A2 医技科室主任花名册 职称证书等证件 3 二 科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 1 2 1 坚持公立医院公益性 把维护人民群众健康权益放在第一位 C 1 医院文化建设和服务宗旨 院训 发展规划体现坚持公立医院公益性 把维护人民群众健康权益放在第一位 2 有保障基本医疗服务的相关制度与 规范 3 参加并完成各级卫生行政部门指定 的社会公益项目 有评审前三年完成 项目数量 参加的医务人员总人次 资金支持等资料 1 各类扶贫 防病 促进基层医 疗卫生事业项目 2 完 成 边 远 地 区 医 疗 服 务 援 助 项 目 3 开展或举办多种形式社会公益 性活动 如义诊 健康咨询 募捐等 4 其他项目 C1 院办 C2 医务科 C3 财务科 Cl 医院文化建设文件相关 资料 包括服务宗旨 院 训 发展规划 C2 医院规章制度 各科 诊疗规范和操作常规 C3 近三年参加公益活动 政府指令性活动 义诊 扶贫 防病 大型急救 健康咨询类资料 B 符合 C 并 1 有深化改革 坚持 以病人为中心 优化质量 优化服务 降低成本 控制费用的措施 2 评审前三年所参与或开展的各类社 会公益活动受到政府 媒体 社会好 评或获得嘉奖 B12 院办 Bl 整理提供三年内优化质 量服务 降低成本 控制 费用的下发相关文件及资 料 B2 整理提供三年内开展 公益活动受到嘉奖文件 奖牌类资料及统计表 1 2 1 1 坚持公立医院公 益性 把维护人 民群众健康权益 放在第一位 主控 院办 A 符合 B 并 1 深化公立医院改革取得成效 2 社会调查满意度高 A1 信息科 A2 院办 A1 公立医院改革取得成 效相关统计报表或资料 A2 社会满意度调查资料 4 及统计表 C 1 有保证所有住院医师接受规范化培 训的制度 2 严格执行住院医师规范化培训计划 定期评估总结 C12 医务科 Cl 住院医师接受规范化培 训的制度 C2 执行情况及定期评估 总结记录 B 符合 C 并 定期征求参加培训的住院医师对住院 医师规范化培训效果实施评价并收集 其工作的意见和建议 B 医务科 B 座谈会记录及收集的意见和建议 总结 1 2 2 1 按照卫生行政 部门规定 落 实住院医师规 范化培训工作 主控 医务科 A 符合 B 并 根据定期总结和征求意见 持续改进 住院医师规范化培训的管理 A 医务科 A 整改计划 落实工作情况记录 分析 C 1 根据 临床路径管理指导原则 试 行 遵循循证医学原则 结合本 院实际筛选病种 制定本院临床路径 实施方案 2 根据本细则的单病种质量指标 结 合本院实际 制定实施方案 3 医院有诊疗指南 操作规范以及相 关质量管理方案 C123 医务科 Cl 医务处制定本院临床路 径实施方案 护理部制定 配套的护理临床路径表 医务处 护理部有关临床 路径下发的文件 C2 医务处制定单病种质 量指标及实施方案 文件 C3 各科的诊疗指南 操 作规范汇编 医疗 病案 护理 院感 药事 输血 伦理各委员会制定的质量 控制方案 B 符合 C 并 有专门部门和人员对诊疗规范 临床 路径和单病种管理的执行情况定期检 查分析 及时反馈 改进 B 医务科 护理部 B 医务科有对临床路径管 理和单病种质量管理督导 检查规定 并根据规定落 实 有督查表 质量改进 清单 整改通知 整改情 况反馈表 1 2 3 1 将推进规范诊 疗 临床路径 管理和单病种 质量控制作为 推动医疗质量 持续改进的重 点项目 主控 医务科 A 符合 B 并 1 开展临床路径试点专业和病种数 符合进入临床路径患者入组率 入组 后完成率符合要求 2 心 肌 梗 死 心 衰 脑 梗 死 肺 炎 剖 宫 产 围 手 术 期 预 防 感 染 六 个 病 种 等 实 行 病 种 规 范 管 理 有 完 整 的 管 理 资 料 3 有信息化支持临床路径管理 单病 种管理 A1 医务科 A2 A3 信息科 A1 临床路径病种入组率 完成率月统计 分析 A2 单病种管理资料 含 月上报的资料 A3 查看信息支持平台 临床路径管理 单病种 管理系统 1 2 4 提高工作绩效 优化医疗服务系统与流程 缩短平均住院日 缩短患者就医等候时间 5 C 1 对医疗服务流程中存在的问题有系 统调研 2 对影响医院平均住院日的瓶颈问题 有系统调研 3 有根据调研结果采取缩短患者诊疗 等候时间和住院天数的措施 C1 质控办 护理部 门诊部 C2 医务科 C3 信息科 C1 有针对医疗服务流程 中存在问题调研的规定并 落实 C2 专项治理的资料 专 病专治 临床路径管理资 料 每月的平均住院日统 计 分析 调研资料 C3 每月调查存在问题总 结 分析 改进措施记录 B 符合 C 并 1 医院从系统管理 流程再造等方面 通过多部门协作 落实整改措施 2 缩短患者住院等候时间 3 门诊等候时间缩短 无排长队现象 4 医技普通检查当天完成 检验当天 出具报告 特殊检查缩短预约时间 B123 门诊部 B4 医务科 Bl 患者诊疗等候时间和平 均住院日的管理措施 及 出台或修订的流程 召开 的协调工作会议记录 改 进前后统计对比表 B2 现场检查 无排长队 现象 B3 查看报告单 1 2 4 1 提高工作效率 优化医疗服务流 程 缩短患者诊 疗等候时间和住 院天数 主控 质控办 A 符合 B 并 评审前三年平均住院天数 患者住院 等候时间呈逐年降低趋势 A 信息科 A1 近三年平均住院日的统计对比表 C 1 有贯彻落实 国家基本药物临床应 用指南 和 国家基本药物处方集 优先使用国家基本药物的相关规定及 监督体系 2 有专门人员定期对医师处方是否优 先合理使用基本药物进行督查 分析 及反馈 C12 药剂科 C1落实 国家基本药物临 床应用指南 国家基 本药物处方集 下发的相 关规定及明确管理组织的 文件 基本药物优先使用 质控管理办法 医院药品 基本供应目录 处方集 C2优先合理使用谨本药物 情况的定期检查表及分析 反馈记录 B 符合 C 并 1 国家基本药品目录列入医院用药目 录 有相应的采购 库存量 2 主管职能部门定期对优先使用国家 基本药物情况进行总结分析 调整反 馈 满足基本医疗服务需要 B12 药剂科 Bl基本药品目录列入医院 用药目录表 医院药品供 应目录 采购 库存统 计表 B2主管职能部门对优先合 理使用基本药物情况的定 期检查表及总结 分析 反馈记录 1 2 5 1 按照 国家基 本药物 临床应 用指南 和 国家基本药 物处方集 及 医疗机构药品 使用管理有关 规定 规范医 师处方行为 确保基本药物 的优先合理使 用 主控 药剂科 A 符合 B 并 对享有基本医疗服务对象使用国家基 本药物 门诊 住院 的比例符合省 卫生行政部门的规定 A 药剂科 A门诊 住院患者使用基 本药物比例统计表 6 三 承担政府指令性任务 C 1 有控制公立医院特需服务规模措施 与动态管理机制 2 特需服务规模占全院服务规模 5 C1 门诊 C2 医务科 门诊部 护理部 Cl医院关于限制特需门诊 特需病房制定的相关文件 措施 C2特需服务项目统计表 现场查看 B 符合 C 并 1 特需门诊量不超过专家门诊量 3 2 住院特需床位数量占开放床位数 3 B1 门诊部 B2 医务科 B现场查看 1 2 6 1 从严控制公立 医院特需服务 规模 主控 医务科 A 符合 B 并 1 特需门诊总量占总门诊量为 1 2 住院特需床位数量占开放床位数 1 A 门诊部 医务科 A现场查看 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 1 3 1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作 纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划 有实施方案 专人负责 C 1 支援基层医院工作纳入院长目标责 任制管理 有计划和具体实施方案 2 有专门部门和人员负责基层医院支 援协调工作 3 针对受援医院的需求 制订重点扶 持计划并组织实施 选择2 3个重点 实施系统的技术指导 人才培养及管 理帮扶 4 参与支援基层医院服务纳入各级人 员晋升考评内容 C1 院办 C1 法人与卫生局签定的 目标责任状 对口支援计 划 方案 C2 医院对口支援医院文 件 员工职称晋升下派要 求的文件 年度下派单位 人员名单 C3 医院对口支援情况总 结 C4 医院有对口支援人员 晋升考评资料 B 符合 C 并 1 职能部门加强对口支援工作监督管 理 2 定期对受援情况进行实地检查总结 提高帮扶效果 B12 医务科 Bl 医院对口支援督导检查记录 总结及改进记录 1 3 1 1 将对口支援基层 医疗机构 以下 简称基层医院 工作纳入院长目 标责任制与医院 年度工作计划 有实施方案 专 人负责 主控 人力资源 部 A 符合 B 并 通过三年对口帮扶 受援基层医院重 点科室能力建设取得显著成效 A 医务科 A 对口支援建设成效 二 甲医院水平或取得重点专 科 7 C 1 有专门部门依据法律法规和规章 规范负责传染病管理工作 2 有指定人员负责传染病疫情监控 报告以及传染病预防工作 3 对发现的法定传染病患者 病原携 带者 疑似患者的密切接触者采取必 要的治疗和控制措施 4 对本单位内被传染病病原体污染的 场所 物品以及医疗废物实施消毒和 无害化处置 5 有传染病预检 分诊制度 对传染 病患者 疑似传染病患者应当引导至 相对隔离的分诊点进行初诊 6 有对特定传染病的特定人群实行医 疗救助的相关制度和保障措施 7 依照规定为特定对象 如结核病 艾滋病等 提供医疗救助服务 8 按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首 针预防接种工作 C1234678 院感办 C5 C1 传染病相关法律法规 管理制度 岗位职责 C2 主管部门工作分工 传染病上报平台 C3 相关传染病管理措施 和预案 C4 临床医技科室学习并 落实医院各类环境消毒隔 离制度 医疗废物分类处 理制度 见制度汇编 科室医疗废物分类管理规 范 病区医疗废物交接登 记本 废物分类处理标示 C5 相关传染病预检 分 诊制度 流程 门诊分诊 就诊登记记录本 C6 特定传染病患者医疗 救助制度 相关落实情况 记录 C7 艾滋病 结核病救助 及就诊登记 C8 新生儿卡介苗和乙肝 首针预防接种工作制度 现场查看接种情况登记 疫苗储存 出入库登记 B 符合 C 并 1 门诊 住院诊疗信息登记完整 传 染病报告 诊疗和消毒隔离 医疗废 物处理规范 2 职能部门对传染病管理定期监督检 查 总结分析 有记录文件 B1 门诊 院感办 总务科 B2 Bl 现场查看传染病登记记 录 查看医疗废物分类是 否规范 门诊分诊 就诊 登记记录本 医疗废物交 接登记本 B2 主管部门督查表 质 量改进清单 整改通知 科室整改措施及改进清单 1 3 2 1 根据 中华人 民共和国传染 病防治法 和 突发公共卫 生事件应急条 例 等相关法 律法规承担传 染病的发现 救治 报告 预防等任务 主控 院感办 A 符合 B 并 持续改进传染病管理 无传染病漏报 无管理原因导致传染病播散 A 院感办 A同B2 传染病管理月总 结分析记录 传染病上报 月考核记录 1 3 3 开展健康教育 健康咨询等多种形式的公益性社会活动 1 3 3 1 开展健康教育与 健康促进 健康 咨询 健康保健 等多种形式的公 益性社会活动 主控 院办 C 1 有针对本地区人群健康状况特点开 展健康教育与健康促进以及健康咨询 健康保健等公益性活动 2 有接受各级行政部门指令或医院自 发组织的社会公益活动 3 医院有开展禁止吸烟宣教和督查 全院各处设有醒目统一的禁烟标志 C123 院办 C1 健康教育管理制度 各类公益活动记录资料 C2 医务处 护理部 合 管办组织的相应公益活动 记录资料 政府指令性活 动完成情况资料 上述活 动效果评价 C3 医院禁烟管理规定 督查记录 设置禁烟宣教 资料 区域禁烟标示 8 四 应急管理 B 符合 C 并 开 展 社 区 健 康 教 育 与 健 康 促 进 对 开 展 健 康 教 育 健 康 促 进 健 康 咨 询 等 公 益 性 活 动 有 定 期 效 果 评 价 持 续 改 进 B 院办 B 同C2 A 符合 B 并 医院达到无烟医院标准 A 工会 A 现场查看 地面与垃圾 桶无烟头 C 1 有向卫生行政部门报送的数据与其 他信息的制度与流程 按规定完成医 院基本运行状况 医疗技术 诊疗信 息和临床用药等相关信息报送工作 2 有保证信息真实 可靠 完整的具 体核查措施 C12 院感办 信息科 C1 信息报送制度 审核 报送流程 按照要求传报 数据 基本运行状况 医 疗技术 诊疗信息和临床 用药等相关信息 C2 数据上报审核制度 上报前审核表 近三年度 相关报表 B 符合 C 并 落实信息报送前的审核程序 实行信 息报告问责制 B 信息科 B 医院信息报告问责制度 上报前审核表 1 3 4 1 根据 中华人 民共和国统计 法 与卫生行 政部门规定 完成医院基本 运行状况 医 疗技术 诊疗 信息和临床用 药监测信息等 相关数据报送 工作 数据真 实可靠 主控 医务科 院感办 A 符合 B 并 当地卫生行政或统计部门提供信息显 示 近三年内 1 未发生统计数据上报信息严重 错误 2 未出现瞒报或报送虚假数据现 象 A 信息科 A 上报前审核表 近三年度相关报表 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 1 4 1 遵守国家法律 法规 严格执行各级政府制定的应急预案 服从指挥调度 承担本县域内 突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作 C 1 各级各类人员了解国家有关法律 法规和各级政府制定的应急预案的内 容 2 医院明确在应对突发事件中应发挥 的功能和承担的任务 3 根据卫生行政部门指令承担突发公 共事件的医疗救援 4 根据卫生行政部门指令承担突发公 共卫生事件防控工作 5 有完备的应急响应机制 C125 院办 院感办 C34 医务科 C1 抽考各类各级各类人 员应急预案的知晓情况 应急预案汇编 C2 医院应急管理办法 各类应急预案 应急管理 领导小组文件及对应的各 部门任务分工 C3 4 列举承担突发公共 事件的医疗救援 承担突 发公共卫生事件防控工作 的资料 C5 医院应急响应办法 1 4 1 1 遵守国家法律 法规 严格执行 各级政府制定的 应急预案 主要 承担本县域内突 发公共事件的医 疗救援和突发公 共卫生事件防控 工作 主控 应急办 B 符合 C 并 1 有主管职能部门负责应急管理工作 相关人员熟悉应急预案以及医院的执 行流程 2 有参与突发事件医疗救援和突发公 B1 院办 B2 医务科 院感办 B1 明确医务处 护理部 院感办 药学部 总务科 等部门在承担突发事件医 疗救援和突发公共卫生事 件防控工作中的任务分工 9 共卫生事件防控工作的完整资料 有规定 访谈上述相 关部门人员对各类预案以 及应急响应办法的知晓情 况 B2 同C3 4 A 符合 B 并 1 评审前三年中对参与的每件重要医 疗救援 三人以上 或突发公共卫生 事件防控工作均有总结分析 2 对存在缺陷与问题有持续改进措施 有成效 用案例说明 A 医务科 A 每次参与医疗救援或防 控工作后的总结分析 效 果评价 改进措施 C 1 有医院应急工作领导小组 负责医 院应急管理 2 有医院应指挥系统 院长是医院应 急管理的第一责任人 3 有主管职能部门负责日常应急管理 工作 4 主管职能部门负责日常应急管理工 作 5 有各部门 各科室负责人在应急工 作中的具体职责与任务 6 医院总值班有应急管理的明确职责 和流程 7 有应急队伍 人员构成合理 职责 明确 8 相关人员知晓本部门 本岗位的履 职要求 C 应急办 7院办 医务科 护理部 保卫 科 总务科 C1 2 医院应急工作领导 小组及应急文件 明确院 长是应急管理第一责任人 C3 明确应急管理的职能 部门 C4 各部门在应急管理工 作中的职责 任务 C5 医院总值班应急管理 工作中的职责及流程 C6 医院各应急队伍名单 职责 分工 C7 访谈相关人员在预案 中的职责 B 符合 C 并 1 有院内 外和院内各部门 各科室 间的协调机制 有明确的协调部门和 协调人 2 有信息报告和发布相关制度 3 应急队伍组成垂直和水平关系明晰 跨度合理 覆盖应急反应各个方面 确保应急行动的协调和高效 能够得 到后勤系统和医学装备部门的支持 应急办 Bl 院内 外各部门 科室 间的协调部门 协调人 协调机制 B2 医院信息报告和信息 发布制度 B3 应急流程图 应急物 资 设备清单 1 4 2 1 建立健全医院 应急管理组织 和应急指挥系 统 负责医院 应急管理工作 主控 应急办 A 符合 B 并 1 有应急演练或应急实践总结分析 对应急指挥系统的效能进行评价 持 续改进应急管理工作 2 有新闻发言人制度 根据法律法规 和有关部门授权履行信息发布 A 院办 医务 科 护理部 保卫科 总务 科 院感办 A1 应急演练记录 对应 急演练进行总结评价 分 析 有改进措施 A2 新闻发言人制度 1 4 3 医院有明确的应对主要突发事件策略 建立医院应急指挥系统 制定和完善各类应急预案 提高快速反应能力 10 C 组织有关人员对医院面临的各种潜在 危害加以识别 进行风险评估和分类 排序 明确应对的重点 C 应急办 C 风险识别与风险评估表 分类排序 标明风险等级 及重点 B 符合 C 并 有灾害易损性分析报告 对突发事件 可能造成的影响以及医院的承受能力 进行系统分析 提出加强医院应急管 理的措施 B 应急办 B 相关灾害脆弱性分析报 告及相应管理措施 紧急 意外事件处理预案 1 4 3 1 开展灾害易损性 分析 明确医院 需要应对的主要 突发事件及应对 策略 主控 应急办 A 符合 B 并 定期进行灾害易损性分析 对应对的 重点进行调整 对相应预案进行修订 并开展再培训与教育 A 应急办 A 定期进行灾害脆弱性分 析 对应对的重点进行调 整 有相应预案修订版本 各种预案再培训记录 C 1 根据灾害易损性分析的结果制订各 种专项预案 明确应对不同突发公共 事件的标准操作程序 2 制订医院应对各类突发事件的总体 预案和部门预案 明确在应急状态下 各个部门的责任和各级各类人员的职 责以及应急反应行动的程序 3 有节假日及夜间应急相关工作预案 配备充分的应急处理资源 包括人员 应急物资 应急通讯工具等 C 总务科 院 感办 医务科 保卫科 护理 部 门诊部 C1 灾害脆弱性分析资料 相关专项应急预案和应急 流程 C2 应对各类突发事件的 总体预案和部门应急措施 含各部门的分工 职责 C3 节假日及夜间相关应 急工作预案 含应急人员 名单 应急物资清单 应 急联系电话 B 符合 C 并 编制医院应急预案手册 方便员工随 时查阅 各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程 B 应急办 B 编制医院应急预案手册 本部门各级各类人员知晓 本部门 本岗位应急职责 任务 应急流程 1 4 3 2 编制各类应急预 案 主控 应急办 A 符合 B 并 定期并及时修订总体预案和专项预案 持续完善 A 应急办 A 分析演练不足方面 及时修订预案 体现改进 1 4 4 开展应急培训和演练 提高各级 各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 1 4 4 1 开展全员应急 培训和演练 提高各级 各 类人员的应急 素质和医院的 整体应急能力 主控 应急办 C 1 医院有安全知识及应急技能培训及 考核计划 定期对各级各类人员进行 应急相关法律 法规 预案及应急知 识 技能和能力的培训 组织考核 2 各科室 部门每年至少组织一次系 统的防灾训练 3 开展各类突发事件的总体预案和专 项预案应急演练 C 总务科 院 感办 医务科 保卫科 护理 部 门诊部 应急办 C1 各责任科室每年有安 全知识及应急技能培训及 考核计划 定期开展培训 的记录 C2 各责任科室每年至少 组织一次系统的 分医疗 护理 后勤 院感 信息 安保等系统 防灾训练的 演练 C3 总体预案演练记录 应急办 各部门专项预案演练记录 含演练总结 分析 评 价 提出的改进措施 11 B 符合 C 并 1 培训考核的内容涵盖了本地区 本 院需要应对的主要公共突发事件 2 相关人员掌握主要应急技能和防灾 技能 3 有应对重大突发事件的医院内 外 联合应急演练 4 有应对突发大规模传染病爆发等突 发公共卫生事件的综合演练 B 院办 总务 科 院感办 医务科 保卫 科 护理部 应急办 B1 责任科室对本部门应 急预案的培训资料 B2 现场抽查科内人员 考核应急技能和防灾技能 B3 应对重大突发事件的 院内 外联合应急演练 B4 大规模传染病爆发等 突发公共卫生事件的综合 演练方案 演练记录 含 总结 分析 评价 及提 出的改进措施 A 符合 B 并 应急预案与流程的员工知晓率达到 95 A 全院各科室 A现场访谈人员对医院应急预案与流程的知晓率 C 1 有停电的医院总体预案和主要部门 应急预案 2 明确应急供电的范围 实施应急供 电的演练 确保手术室 ICU 等主要 场所应急用电 3 配备充分的应急设施 如各个病区 都设臵有应急用照明灯 4 员工都应知晓停电时的对策程序 5 供电部门24小时值班制 有完整的 交接班记录 C125 总务科 C23 各科室 C1 停电 照明系统失效 应急处理预案 主要部门 手术中停电应急预案 手 术室 重症监护室停电 应急预案 ICU 急诊 病人抢救停电应急预案 急诊科 C2 确保手术室 ICU等主 要场所应急供电措施 C3 现场查看各病区应急 照明设施完好率 C4 员工知晓停电的对策 处理程序 C5 水电班值班表 值班 记录本 B 符合 C 并 1 对本院备臵的应急发电装置与线路 要定期进行检查维护和带负荷试验 并有记录 2 对突发火灾 雷击 风灾 水灾造 成的停电有应急措施 3 定期检查接地系统 对手术室 ICU 医技科室大型设备 计算机网 络系统等重要部门的接地有常规维护 记录 B 总务科 B1 定期进行检查 维护 保养记录 B2 停电 照明系统失效 应急处理预案 B3 重要部门的设备接地 常规检查 维护记录本 1 4 4 2 医院有停电事件 的应急对策 主控 应急办 A 符合 B 并 1 有停电及应急处理的完整记录 记 录时间精确到分 有处理人员的签名 2 有主管职能部门的督导检查和持续 改进资料 A 总务科 Al 水电班停电应急处理 记录 A2 总务科督查记录 整 改建议 整改措施及班组 反馈 12 五 临床医学教育及科研 C 1 有应急物资和设备的储备计划 2 有应急物资和设备的管理制度 审 批程序 3 有必备物资储备目录 有应急物资 和设备的使用登记 C 医务科 总 务科 药剂科 院感办 C1 医务处制定应急物资 和设备储备计划和管理规 定 C2 总务科制定应急物资 和设备的管理制度 审批 程序 C3 总务科 药学部应制 定必备物资储备目录 建 立有应急物资和设备的使 用登记 应急物资应专区 存放 B 符合 C 并 1 应急物资和设备有定期维护 确保 效期 自查有记录 2 现库存的储备物资与目录相符 有 适量的药品器材 生命复苏设备 消 毒药品器材与防护用品 有水与食品 的储备 3 有主管职能部门监管记录 B 医务科 总 务科 药剂科 院感办 Bl 相关责任科室的应急物 资和设备有定期维护记录 确保效期 白查有记录 B2 库存的储备物资账物 相符 现场查看要求的药 品器材 生命复苏设备 消毒药品器材与防护用品 有水与食品的储备 B3医务处定期督查监管记 录 1 4 5 1 制订应急物资 和设备储备计 划 且有严格 的管理制度及 审批程序 有 适量应急物资 储备 有应对 应急物资设备 短缺的紧急供 应渠道 主控 总务科 A 符合 B 并 与供应商之间有应急物资和设备紧急 供应的协议 A 医务科 总 务科 药剂科 院感办 A 应急物资和设备紧急供 应协议书 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 1 5 1 承担政府分配的培养基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才的指令性任务 制定相 关的制度 培训方案 并有具体措施予以保障 1 5 1 1 师资 设施符合 承担基层医疗机 构 乡镇卫生院 村卫生室 人才 培养要求 主控 人力资源 部 C 1 医院具有能够承担基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才培养 的师资 2 有保证培训实施的设备设施 C 人力资源部 C 教学职称人员名单及证 书 教学设备台账 教学 机构设置文件 13 B 符合 C 并 被卫生行政部门指定为本县域的基层 医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才培养中心或基地 B 人力资源部 B 编撰教材的目录及教材 原件 省级临床专科技术 培训中心或基地的文件 A 符合 B 并 1 可承担本县域之外的基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才培养 2 评审前三年中培训基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才数量 呈逐年递增 A 人力资源部 A 现场查看 C 1 承担中等及以上卫生类专业教育临 床教学任务 2 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人 员培训任务 3 组织本院卫生技术人员参加继续医 学教育活动 C 医务科 C1 访谈 C2 相关培训记录 C3 继续教育学分统计表 B 符合 C 并 承担本县域内的全科医师培养 有可 追溯的记录 B 医务科 B 全科医师培养相关记录 1 5 2 1 承担医学院校 医学生的临床 教学和实习任 务或承担本地 区全科医师培 养 主控 医务科 A 符合 B 并1 承担本县域内全科医师培养中心或 基地的职能 有可追溯的记录 2 或承担医学院校医学生的临床教学 和实习任务 有可追溯的记录 A 医务科 A 相关培训记录和带教记录 C 1 有继续医学教育管理组织 管理制 度和继续教医学育规划 实施方案 提供培训条件及资金支持 2 有专门部门和专人对全院继续教育 项目实施统一管理 质量监督 3 每年承担本县域的继续医学教育项 目五个以上 有可追溯的记录 C 科教科 C1 继续医学教育管理委 员会成立及调整文件 继 续医学教育项目管理办法 文件 继续医学教育规划 及实施方案 资金支持账 目 C2 科教处存档的继续医 学教育项目举办资料 C3 继续医学教育项目获 批文件 网上文件 1 5 3 1 开展继续医学 教育工作 主控 科教科 B 符合 C 并 1 有完善的继续医学教育学分管理档 案 2 有继续医学教育与员工定期考核 晋职晋升挂钩 3 继续医学教育学分完成率90 以上 4 评审前二年 每年承担本县域的继 续医学教育项目十个以上 有可追溯 B 科教科 B1 继续医学教育学分管 理档案 B2 年度继续医学教育学 分审核记录 B3 各临床医技科室学分 档案 统计表 B4 继续医学教育项目获 批文件 网上文件 14 六 具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 可选 县医院为必选 的记录 A 符合 B 并 评审前三年 每年承担本县域的继续 医学教育项目十个以上 有可追溯的 记录 A 科教科 A 继续医学教育项目获批文件 网上文件 C 1 有制度支持鼓励医务人员参与 根 据本区域常见病 多发病开展的相关 调查研究 2 具有与医院医疗技术水平相适应的 科研课题选题 立项 设计及研究能 力 3 参与各级各类外来科研课题组研究 任务 4 提供适当的经费 条件与设施 C 科教科 财 务科 C1 查看制度 C2 3 4 访谈及查看相 关资料 课题 经费 设 施 B 符合 C 并 1 职能部门对工作有监管 有追踪 有评估与持续改进 2 有将调查研究果转化实践应用的激 励政策 B 院办 科教 科 B1 职能部门监管记录和 改进措施 B2 成果转化实践及激励 文件 1 5 4 1 有制度支持鼓 励医务人员参 与 根据本区 域常见病 多 发病开展的相 关调查研究的 提供适当的经 费 条件与设 施 取得成果 主控 科教科 医务科 A 符合 B 并 评审前三年中已经在本区域内获得推 广的 调查研究成果 3项 A 科教科 A 调查研究成果资料 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 15 1 6 1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务 C 1 为完成本地政府确定 医改 目标 与任务 有实施方案与措施 2 开展健康教育 健康咨询 义诊等 社会公益性活动 3 承担县域内居民的常见病 多发病 危急和部分疑难重症的诊治任务 加 强与专业公共卫生机构的联系与合作 解决影响群众生产生活的重大疾病医 疗与预防工作 C 院办 医务 科 Cl 查看医改目标任务及实 施方案 C2 社会公益活动记录 C3 现场查看 承担病种 统计表 B 符合 C 并 参加本县域内医疗急救服务网络 承 担本县紧急医疗救治工作 接受群体 伤病员院内急救或转诊 调配任务 B 医务科 护 理部 急诊科 B 现场查看 1 6 1 1 承担本县域内公 立医疗卫生中心 的功能和任务 主控 急诊科 A 符合 B 并 1 在综合性医疗服务的基础上 不断 拓展临床服务领域 具有提供专科 二级诊疗科目 急诊服务的能力 2 组建本县域内以本医院为中心的医 疗急救服务网络 承担院前急救的日 常救治任务和24小时连续性院内急救 服务 A12 急诊科 A1 现场查看二级诊疗科 目 A2 现场查看 C 1 根据卫生部门指令 在职能部门组 织下 初步建立与完善以乡镇卫生院 村卫生室为基础的农村三级医疗卫生 服务网络 有组织图示 2 医院有相关的工作制度与程序予以 保障 C 院办 Cl 三级医疗卫生服务网络 清单 组织图示 C2 相关工作制度及协议 B 符合 C 并 1 有以本医院为中心 与乡镇卫生院 村卫生室分工协作的分级医疗 双向 转诊工作制度与程序 2 医院有相关的具体工作方案与措施 保障 分级医疗 双向转诊 的实施 并取得成效 B 医务科 B1 分级诊疗 双向转诊 工作制度与程序 B2 双向转诊工作记录 年度统计表 1 6 2 1 承担建立与完 善以乡镇卫生 院 村卫生室 为基础的农村 三级医疗卫生 服务网络 主控 医务科 A 符合 B 并 用近三年 分级医疗 双向转诊 实 施案例 证实获得持续改进的成效 A 医务科 A 分级诊疗 双向转诊的PDCA案例 1 6 3 学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显 16 C 1 一级科室 1 内科 外科 妇产科 儿科 急诊科 重症医学科 感染性疾病科 中医理疗科 耳鼻喉科 眼科 口腔 科 皮肤科 手术室 影像科 病理 科 检验科 药剂科 输血科 血库 2 有条件的建立中医理疗科 临 床诊室 2 二级科室或专业组 1 内科 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管内科 肾内科 内 分泌科等专业科室 专业组 中至少 4个 2 外科 普通外科 神经外科 骨科 泌尿外科 胸外科等专业科室 专业组 中至少 4 个 3 妇产科 妇科 产科 计划生 育等专业科室 专业组 4 儿科 小儿内科 新生儿等专 业科室 专业组 3 中医理疗科 内科 外科 妇产科 儿科 皮肤科 骨伤科 针灸科 推 拿科等专业科室 专业组 中至少2 个 4 有病历可证实 需急诊会诊患者 75 以上可在30分钟内获得 内科 外科 骨科 妇产科 儿科 手术室 等二级科室或专业组 专科会诊 抽 查住院病历证实 下同 C123 院办 C4 相关重点科 室 C123 查看医疗机构执业 许可证及现场核对相关科 室 C4 抽查住院病历核实急 会诊情况 1 6 3 1 学科专业设臵与 诊疗技术能力在 本县域内同级医 院中具有优势明 显 主控 院办 B 符合 C 并 1 有本区域卫生行政部门批准的临床 重点科室至少1 2个 2 有病历可证实 需急诊会诊患者 85 以上可在30分钟内获得 内科 外科 骨科 妇产科 儿科 手术室 等二级科室或专业组 专科会诊 B 院办 B1 卫生行政部门批准的 临床重点专科文件 B2 同C4 17 A 符合 B 并 1 有本区域卫生行政部门批准的临床 重点科室 1 内科 二级专业科室中至少1个 2 外科 二级专业科室中至少1个 2 有病历可证实 需急诊会诊患者 95 以上可在30分钟内获得 所已经 设臵临床全部二级科室或专业组的服 务 专科会诊 A 院办 A1 卫生行政部门批准的 临床重点专科文件 A2 同B2 C 1 受援的二级医院 应将 达标工作 任务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划 有实施具体的方案 2 有专人负责 对口支援工作 保 证达标工作进行 3 相 关 人 员 熟 悉 实 施 方 案 的 相 关 内 容 C1 院办 C2 人力资源部 C3 相关职能部 门 C l资料查阅 医院院长目 标责任状 医院年度工作 计划及受援实施方案 其 中包括 达标工作 的安排 C2 C3现场查看 访谈受 援办专职负责人 B 符合 C 并 用当年案例证实在以下二方面能有提 升 1 承担县域内居民的常见病 多 发病 危急和部分疑难重症的诊治任 务 解决影响群众生产生活的重大疾 病能力有一定提升 2 开展24小时连续性急诊科院内 急救服务 组织建立本县域内医疗急 救服务网络 承担日常院前急救救治 任务的能力有一定提升 B 医务科 B资料查阅 年度医疗信 息统计报表及年度对比分 析报告 常见病 多发病 疑难 危重病和急诊急救 病种 例数 现场查看 急诊服务能力 辐射范围 医护人员资 质 排班情况 1 6 4 1 政府指令的受 援的二级医院 应将 达标工 作 任务作为 院长目标责任 制与医院年度 工作计划 有 实施方案 专 人负责 主控 院办 A 符合 B 并 1 有数据及相关案例证实受援方案取 得预定目标 2 数据指标显示在严重外伤 颅腔 胸腔 腹腔内大出血 与其它威胁生 命需要紧急手术抢救 急性心肌梗 死 仅STEMI 急性脑卒中等急危 重症病人诊治效率及处理结果取得显 著进步 其能力在本区域具有明显优 势 A 医务科 急 诊科 护理部 A1资料查阅 受援工作总 结及实现预定目标的相关 案例 A2资料查阅 年度医疗信 息统计报表及年度对比分 析报告 重点查看严重外 伤 急性心肌梗死 急性 脑卒中等病种 例数 死 亡率等统计指标 18 第二章 医院服务 一 预约诊疗服务 可选 县医院为必选 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 2 1 1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 C 1 医院至少开展两种以上形式的预约 诊疗服务 如电话 网络 现场等预 约形式 2 门诊实行分时段预约诊疗服务 3 出院复诊患者实行中长期预约 C 门诊部 微 机中心 C l 2 3 现场查看 B 符合 C 并 专家门诊 专科门诊 普通门诊 出 院复诊均开展预约诊疗服务 B 门诊部 B 开展预约诊疗服务登记资料 2 1 1 1 实施多种形式的 预约诊疗与分时 段服务 对门诊 和出院复诊患者 实行中长期预约 主控 门诊部 A 符合 B 并 有完善的出院复诊患者 慢性病患者 预约服务管理 登记资料完整 A 门诊部 A 现场查看 2 1 2 1 有预约诊疗工 作制度和规范 有可操作流程 提高患者预约 就诊比例 主控 门诊部 C 1 有职能部门负责统一预约管理和协 调工作 2 有预约诊疗工作制度和规范流程 3 有方便患者获取的门诊和预约服务 公开的医疗信息 4 有出诊医师管理措施 变动出诊时 间提前公告 5 医务人员熟知预约诊疗制度与流程 C 门诊部 5临床各科室 C1 现场查看 C2 门诊病人预约诊疗工 作制度 流程 C3 电子显示屏 现场查 看 专家一览表 就诊 服务指南 电子触摸屏 医院预约网络 C4 专家门诊管理制度 变动出诊情况下应急措施 C5 访谈 19 B 符合 C 并 1 有信息化预约管理平台 2 有专人负责预约具体工作 3 对中长期预约号源有统一管理和协 调 B 门诊部 B 现场查看 A 符合 B 并 1 预约就诊比例呈逐步提高势态 2 对预约诊疗情况进行分析评价 持 续改进预约工作 3 检验科 CT室 核磁室 动态心电 等预约检查可分时间段预约 要有工 作制度并实施考核 A 门诊部 A1 门诊预约登记及统计 表 A2 每季度预约诊疗工作 分析评价资料 A3 现场查看检验科 CT 室 核磁室 动态心电等 预约检查分时间段预约情 况 查看工作制度并实施 考核 C 1 有改善门诊服务 方便患者就医的 具体措施 2 有绩效考评和分配政策明示 相关 医务人员知晓 C1 门诊部 C2 财务部 C1 现场查看改善门诊服 务 方便患者就诊的具体 措施 C2 门诊服务质量考评办 法 门诊管理相关规定 B 符合 C 并 1 患者 医务人员对改善门诊服务 方便患者就医的满意程度的评价 2 社区对开设晚间门诊和节假日门诊 需求的调研 合理配设医疗资源 B1 门诊部 2院办 Bl 门诊满意度调查制度 定期开展满意度调查 分 析 B2查看资料和现场查看 2 1 3 1 有改善门诊服 务 方便患者 就医的绩效考 评和分配政策 支持医务人员 从事晚间门诊 和节假日门诊 主控 门诊部 A 符合 B 并 1 职能部门对晚间门诊和节假日门诊 的执行情况 进行定期分析评价 有 持续改进措施成效评价的记录 2 患者评价晚间门诊和节假日门诊的 满意程度 A 门诊部 A1 职能部门对晚问门诊 和节假日门诊的执行情况 进行定期分析评价 有持 续改进措施成效评价的记 录 A2 患者评价晚间门诊和 节假日门诊的满意调查 2 1 4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 C 1 有与上级对口支援医院开展预约转 诊服务协议 有规范 有流程 2 有与基层医疗机构合作开展预约转 诊服务协议 有规范 有流程 C 医务科 门 诊部 Cl C2 病人转诊 转科 制度及工作流程 履行病 人转诊 转科知情同意 查看病人转科交接登记本 2 1 4 1 建立与挂钩合 作的基层医疗 机构的预约转 诊服务 主控 医务科 B 符合 C 并 1 有提高转诊质量的相关培训和指导 2 预约转诊患者可携带转诊全部病历 资料 3 预约转诊服务已经实施一年 4 职能部门对预约转诊情况进行分析 评价 B 医务科 门 诊部 B1 有提高转诊质量的相 关培训和指导 B2 预约转诊患者可携带 转诊全部病历资料 B3 预约转诊服务已经实 施一年 B4 职能部门对预约转诊 20 二 门诊流程管理 情况进行分析评价 A 符合 B 并 1 信息系统支持病历资料协同传输 2 预约转诊服务已经实施一年以上 有持续改进转诊工作的措施 A1 信息科 2 医务科 A1 现场查看信息系统支 持 A2 职能部门对预约转诊 服务督查记录 总结 分 析 整改意见 整改情况 的反馈 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 2 2 1 优化门诊布局结构 完善门诊管理制度 落实便民措施 减少就医等待 改善患者就医体 验 C 1 门诊布局科学 合理 流程有序 连贯 便捷 门诊楼分层挂号收费 门诊标识要清楚 有导诊指示线路图 2 有门诊管理制度并落实 3 门诊要有导诊 分诊 护送服务 轮椅 单架车 显著位置设置电子屏 滚动显示字幕等各种便民措施 4 有缩短患者等候时间的措施 5 有急危重症患者优先处置的相关制度 与程序 C 门诊部 Cl 门诊就诊流程图 门诊 楼层分布图 楼层索引 C2 门诊管理制度 C3 公布的便民措施 C4 缩短门诊患者等候时 间的措施 C5 绿色通道管理规定 预检分诊制度 B 符合 C 并 1 针对门诊重点区域和高峰时段有措 施保障门诊诊疗的秩序和连贯性 2 有减少就医环节的信息支持系统 实行门诊分层挂号 或科室 诊室直 接挂号 缴费或自助挂号 缴费等服 务 3 切实落实急危重症患者优先处置制 度 C1 门诊部 C2 微机中心 Bl 门急诊高峰时期分流 患者应急预案 B2 银医通资料 现场查 看分层挂号 缴费 诊室 排队叫号系统 B3 预检分诊制度 现 场查看落实情况 2 2 1 1 优化门诊布局结 构 完善门诊管 理制度 落实便 民措施 减少就 医等待 改善患 者就医体验 有 急危重症患者优 先处置的制度与 程序 主控 门诊部 A 符合 B 并 门诊管理工作有分析评价 持续改进 门诊工作 A 门诊部 A 门诊管理质控资料含分 析评价 改进措施与改进 清单 2 2 2 公开出诊信息 保障医务人员按时出诊 遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者 提供咨询服务 帮助患者有效就诊 21 C 1 以多种方式向患者提供出诊信息 并及时更新 2 医务人员按时出诊 特殊情况无法 出诊应有替代方案并及时告知患者 3 有咨询服务 帮助患者有效就诊 C 门诊部 Cl 电子显示屏 现场查看 专家一览表 就诊服务 指南 电子触摸屏 医院 网首页 C2 医师出诊临时替代制 度 向患者公告 C3 查看现场导医台 分 诊台 健康咨询门诊 B 符合 C 并 1 医务人员完成本岗位诊疗工作后能 主动指导患者进入下一诊疗环节 2 门诊满意度调查表设专人统计其结 果 每月公示并奖罚 3 考评方案至少应包括有门诊量 病 人表扬与投诉等 考评活动能促进提 高医务人员按时出诊率 B1 临床各科室 B2 门诊部 B3 院办 B1 现场查看坐诊医师 门诊导医 检查科室等相 关窗口人员能主动指导