工程承包合同范本

工程施工合同发包人： （以下简称为“甲方”）承包人： （以下简称为“乙方”） 依照中华人民共和国合同法 中华人民共和国建筑法以及其他有关法律、法规，在遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则上，双方就 工程事项协商一致，订立本合同。第一条 工程内容1.1 工程名称： 1.2 工程地点： 1.3 承包范围：依据图纸设计、国家和地方建筑规范及甲方相关要求进行现场及图纸范围内的全部工程施工。包括但不限于：施工方案的编制、材料设备购置、施工、检测试验、竣工、验收、维护、 保修等所有工作内容。1.4 承包形式：包工包料。1.5合同工期： 1.6开竣工时间： 1.7 质量等级：合格（按照国家验收标准评定）1.8 合同价款：（1）本合同执行固定综合单价。固定综合单价详见附件： 工程量清单计价表。表内工程量为暂定工程量，不作为结算依据，实际工程量据实结算。 （2）本合同暂定总价（含税价）为人民币 （ 小写￥： 元 ），实际总价款以甲方确认乙方完成的工程量及固定综合单价予以确定。（3）就合同固定单价，包含开办费、人工费、材料费、机械费、施工组 织措施费、技术措施费、扰民措施费、冬雨季施工费、夜间施工增加费、规费、管理费、利润、税金、风险、局部图纸的深化费、用于本工程的所有材料的采购保管费、装卸费、运输费、搬运费、生产 加工费、安全帽和安全带费用、成品保护、材料检验、水电费、 配合甲方组织验收完成赶工措施费、人员进出场费及安全文明施工费和周边关系协调等所有各项相关费用、所有办理政府手续及相关验收手续费用。合同综合固定单价不会因现场条件及周边因素、现场工程缺陷的原因改变；不会因人工、材料、机械价格波动、汇率的变化、抢工等因素而调整。乙方必须自行勘察并考虑现场施工的状况及现场条件。不论清单中对应的项目特征是否描述完全，都将被认为已包括实施本项目工程所有工作内容及完成此工作内容而包含的所有各种费用，如有错漏概由乙方负责（若清单未表达完全，以图纸和国家规范为准）。甲方分包的项目内容乙方不计取配合费及其它任何费用，但乙方必须配合其它分包方完成至工程验收合格，并且包含本工程中所发生的垃圾运至甲方指定的现场地点的费用。 第二条 合同文件组成及优先解释顺序2.1 本合同中的条款及其附件。2.2 经双方确认的本合同工程的有关图纸及技术文件。2.3 甲方和乙方授权的各有关代表人员委托书。2.4 在合同履行中，甲、乙双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件。2.5 招标文件相关内容2.6 国家现行的有关标准、规范及工程所在地的地方法规。第三条 合同文件使用的语言文字和适用法律、标准及规范3.1 本合同使用汉语语言文字书写、解释和说明。3.2 本合同文件适用中华人民共和国合同法等现行的法律和行政法规。第四条 图纸4.1 本合同签订后，甲 方向 乙 方提供 壹 套施工图纸。4.2 工程竣工后，乙 方向甲 方提供五套竣工图纸及电子版。4.3 乙方未经甲方同意，不得将甲方提供的图纸转给第三方。4.4 甲方不得将乙方提供的图纸和技术文件转借或转让给第三方。4.5 甲乙双方任何一方超出以上约定需要增加图纸套数时，由需要方自行承担费 用。4.6 由于违背双方对图纸及技术文件的保密约定而将对方图纸或技术文件泄露给 第三方时，应由违约方承担责任，赔偿由此给对方造成的经济损失。第五条 乙方代表：5.1 乙方派驻的代表： 姓名： 联系电话 职务： 项目经理 职权：完全理解设计图纸的内涵，严格按照双方确认的施工方案组织施工，完全理解和遵循保证质量、保证安全、保证工期、保证售后服务等的原则，必须服从现场甲方的管理，并代表乙方与甲方协商解决施工过程中出现的问题，签收甲方发送的文件、资料、往来函件等。（如经甲方指定或有必要，乙方现场人员代为签收甲方发送的文件、资料、往来函件等），如乙方拒绝签收的，每发生一次，乙方应向甲方支付违约金 5000元。项目经理、技术负责人必须每天到甲方办公室报到，每人每月出勤报到天数须达到25天及以上，如少于25天，每少一天，乙方应向甲方支付违约金每人每天2000元。5.2 乙方在施工过程中不得更换施工现场代表。5.3 如果乙方施工现场代表不称职，甲方有权要求乙方更换，乙方应于甲方提出更 换要求之日起3日内更换，否则每逾期一日，乙方应向甲方支付 10000元的违 约金。第六条 甲方工作职责：6.1 甲方负责施工过程中乙方与其他施工单位交叉作业的协调工作。6.2 甲方只提供现场施工所需的电源（二级配电箱以下由乙方负责）和水源点，由 乙方自备电线、电缆及配线箱接电、水管自行接驳及安装水电表，位置以现场 安装为准，乙方自行布置线路，符合施工现场临时用电安全技术规范 （JGJ46-2005）和甲方项目管理要求，乙方对所用供水设备安装维护和管理负 责，所发生的费用，由乙方承担。6.3 甲方不提供乙方人员的住宿，住宿问题由乙方自费承担，相关费用已包含在合 同固定综合单价中。6.4 甲方有权根据现场施工情况合理调整工程进度，乙方必须完全服从甲方现场的 安排，如果甲方根据现场调整的进度与前面乙方承诺的工期有冲突时，乙方提 出书面申请，经现场甲方确认后工期可以顺延。6.5 由于各种原因造成停工，乙方必须积极组织人员及材料设备的退场。停工期间，乙方所发生的费用由乙方承担。如复工，甲方需提前两日通知乙方，乙方必须积极组织并在3日内确保按照甲方要求的施工人员数及材料设备等进场。否则，每延迟一天，乙方承担200元/日（不足一日的按一日计算）向甲方支付违约金；延迟超过十日时，甲方并有权解除本合同，乙方并应按已完成工程量价款的 2% 向甲方支付违约金。第七条 乙方工作职责7.1 按双方确认的相关图纸和技术要求施工。7.2 乙方进场后10日内，按甲方要求提供符合本工程的施工组织设计。 否则，每延迟一天，乙方承担合同暂定总价款的1的违约金给 甲方，延迟超过十五日时，每延迟一日，乙方按合同暂定总价款的 5 向甲 方支付违约金，同时，甲方有权解除本合同。7.3 乙方负责向甲方提供乙供材料产品合格证、质检报告等有关质检证明及所需样 品，如乙方提供的产品不合格或不符合本合同约定要求的，乙方应无条件更换 并按提供产品价格的两倍向甲方支付违约金，并由此延误的工期不予顺延。7.4 乙方负责未交付甲方之前的成品与半成品的保护工作，费用已包含在清单中单价，如果由于乙方成品保护不力造成成品、半成品损坏，乙方须按照损坏物品购买价格的2倍赔付甲方或相应单位，且乙方须承担因此造成的全部责任及损失。7.5 施工水、电费均由乙方承担。执行北美新天地商场计费标准。7.6 乙方负责施工期间的安全防护、看守、围栏等工作，费用自行解决。乙方的住宿、办公室、库房自行解决。7.7 乙方必须完全服从甲方项目部对“工程量清单计价表”中所列项目增减要求进行施工。7.8施工单位必须完全服从甲方项目部的管理，积极配合项目部完成所安排的各项 工作。7.9 施工单位应无条件配合甲方完成工程交竣工验收、质量安全监督部门检查等工 作，不得以调整付款比例、调整合同价款及签证、结算等任何理由来阻止或拖 延工程交竣工验收、质量安全监督部门检查等各项工作。否则，每发生一次乙 方承担合同结算总价5%的违约金给甲方，同时甲方有权解除合同。7.10保证施工现场场地清洁，保证所在场地的完好性，保证所产生垃圾运至甲方指 定现场地点，否则甲方有权追究其责任，并给予相应的处罚，保证施工中产生 的噪音、扬尘等符合环境管理的有关规定；竣工前作好相关工程的卫生清理工 作。7.11 乙方已知悉建设方对工程施工现场管理的相关规定，乙方承诺遵守上述规定。否则，每违反一次，除按施工现场管理的相关规定处理之外，乙方应按合同暂定总价款的 0.5 %向甲方支付违约金；打架斗殴现象每发生一次，应按合同暂定总价款的 0.5 %向甲方支付违约金；打架斗殴现象每发生一次，乙方应按合同暂定总价款的 1 %向甲方支付违约金，构成轻伤以上的，乙方应按已完合同暂定总价款的 2 %向甲方支付违约金。 7.12 乙方应完善施工过程中的安全管理制度，乙方在工程施工过程中因自身原因造成自身或他人的人身伤亡或其他安全事故以及由此造成的一切损失，全部由乙方自行承担。7.13 乙方不能以任何理由无故停工，乙方未能按照约定的时间和要求履行以上各项工作，导致工期延误或给甲方造成经济损失的，乙方足额赔偿给甲方造成的一切损失且工期不予顺延。7.14 乙方施工中管理人员及相关操作人员必须持证上岗。7.15乙方必须为从事危险作业的人员办理意外伤害保险，并为施工场地内自有人员 生命财产和施工机械设备办理保险，支付保险费用，进场时乙方必须向甲方提供民工意外保险合同，否则发生的一切后果，由乙方负责。7.16 乙方要保证按时支付工人工资，以及材料款、设备款、不得拖欠，如因乙方拖欠工人工资、材料款、设备款并同时影响甲方正常工作的，视为乙方违约，甲方按乙方每次违约次数计算，每次乙方按合同暂定总价款的 2 %向甲方支付违约金。同时乙方应在每次拿到甲方工程款项3日内将每次发放工人工资的报表上报（乙方工人签字、盖章、手印等手续齐全）甲方备查，否则，甲方有权拒付下次的工程款并由乙方承担每次10000元的违约金给甲方，造成其它影响和损失的，乙方承担其全部责任和损失。7.17乙方提供的工程施工机械应保证满足施工要求，工况良好，并提供相应的性能、检验资料。7.18乙方配备的施工机具及计量器具、机械须经甲方和相关部门人员验收合格后可使用，国家规定的检验项目费用，乙方自理。7.19 乙方负责并承担现场施工过程中的各种日常事件、突发事件以及与各相关单位和周边单位的协调工作，甲方配合乙方进行协调。7.20乙方须在本工程交付甲方之前对本工程进行一次全面的清洁，保证所施工的各表面干净、光洁。7.21乙方负责将本工程中所发生的垃圾运至政府指定的地点，其费用由乙方承担。7.22 甲方分包工程，乙方必须配合其它分包方完成至工程验收合格。7.23乙方无条件服从甲方施工中安排的其他施工项目，及配合甲方完成政府相关手 续的办理。第八条 材料要求8.1 乙供材料必须与封样材料相符并且有出厂质量证明书（或产品合格证书）、厂家材料检验报告和使用说明书，同时应有备案书及检验报告、复试报告并且外观检验合格。如经甲方和相关部门检验不合格时，乙方应无条件更换并按提供产品价格的两倍向甲方支付违约金，并由此延误的工期不予顺延。8.2乙方所购的材料必须符合国家有关建筑装饰装修材料有害物质限量标准的规定；建筑装饰装修工程所用材料的品种规格和质量应符合设计要求和国家现行标准的规定，当设计无要求时应符合国家现行标准的规定，严禁使用国家明令淘汰或禁止使用的材料。第九条 工期延误9.1 因甲方原因不能按本合同约定的开（竣）工日期开（竣）工时，乙方提出书面 报告，甲方认可后，工期可以相应顺延。9.2 因乙方原因不能按本合同约定的开（竣）工日期开（竣）工，乙方应承担由于 延误工期而给甲方造成的一切损失，每延误一日乙方按每日200元（不足一日的按一日计算）向甲方支付违约金，工期延误超过十五日时，乙方并应按合同暂定总价的 3按日向甲方支付违约金，同时，甲方并有权解除本合同，甲方有权拒付未付款项。9.3 甲方有权在必要时要求乙方暂停施工，并在2日内提出书面处理意见，乙方实 施甲方的处理意见后以书面形式提出复工要求，甲方予以书面答复。因甲方原 因造成停工的，经甲方现场签字认可后，工期可以顺延。因乙方原因造成停工 的，工期不予顺延，并承担由此给甲方造成的相应的一切损失。9.4 因以下原因造成工期延误的，经甲方确认后，工期可相应顺延： （1）设计变更和工程量增加； （2）一周内非乙方原因停水、停电、停气造成停工累计超过8小时； （3）不可抗力； （4）甲方同意工期顺延的其他情况。（5）甲方采购材料不能及时进场。9.5 当出现工期顺延情况后，乙方应该合理组织、调配人员和设备。第十条 质量与检验10.1 所有工程施工完成后根据国家验收规范进行保护及验收。10.2 所有施工全部按照国家及省、市施工验收质量规范执行，质量要求全部合格。10.3工程质量标准的评定以国家及相关省、市质量检验评定合格为标准；因乙方原因工程质量达不到约定的质量标准，导致工程无法通过验收时，乙方应按暂定合同总价款的10%向甲方支付违约金，并立即采取整改措施直至符合要求，违约金不足以赔偿甲方损失的，就不足部分乙方仍应赔偿。双方对工程质量有争议，由相关工程质量检测机构鉴定，所需费用及因此造成的损失，由责任方承担。10.4 甲方有权随时对乙方现场施工工程进行检查检验，乙方应为检查检验提供便利条件。工程质量未达到本合同约定的标准，乙方应按甲方的书面要求整改，直到符合约定标准，费用全部由乙方承担，工期不顺延。乙方整改后仍未达到本合同约定标准的，甲方有权委托其它方进行处理，但所发生的费用由乙方双倍承担并直接从乙方结算及付款中扣除，同时甲方有权解除本合同，乙方应双倍返还甲方已支付的工程款。10.5 乙方为甲方提供工程质量保证书。10.6 在隐蔽和中间工程验收前，乙方应先行自检，并在1日前以书面形式通知甲方验收。乙方准备验收记录，验收合格并经甲方在验收记录上签字后，方可继续下一道工序施工。验收不合格，乙方应在甲方限定的时间内整改后重新验收，乙方承担相应的全部费用，工期不予顺延。10.7 相关调试、隐蔽等验收检测试验按照国家相关标准执行。所有需乙方自检的费用全部由乙方承担。质检站及相关检测或检验单位进行的检测或检验需乙方人工配合并承担其配合费用。10.8 在不影响总工期进度的情况下，乙方必须服从甲方优先安排的部位进行施工。乙方不得在工程进展中接到甲方指令因工期或者价格问题没有谈妥拒不施工，影响到工期按延期违约金的2倍向甲方承担违约责任。 10.9 工程合同保证金按暂定合同总价3%收取，在合同签订7个工作日内交到甲方指定账户，否则，每逾期一日，乙方向甲方支付暂定合同总价款的3%的违约金，逾期10日以上，甲方并有权解除本合同。合同保证金退还时间为工程竣工验收合格后7个工作日内返还乙方。第十一条 安全文明施工11.1 乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按照安全标准组织施工，并随时接受相关安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成一切人身伤亡或其他事故以及由此造成的一切相关经济损失及责任，全部由乙方自行承担。乙方并按有关规定立即上报有关部门并通知甲方，同时按政府有关部门要求处理。11.2 乙方必须制定严格的高空作业、防火、用电制度，并设专人负责监督执行。 乙方在动力设备、输电线路、易燃易爆地段以及临街交通要道附近施工时， 施工中所需的各种安全防护措施，其防护措施费用全部由乙方自行承担。 11.3 乙方应按照相关部门规定及甲方要求，满足安全文明施工工地要求，费用自 行承担。11.4 因乙方及其施工人员的原因导致甲方或其他第三方人身或财产损害的，乙方应予以赔偿并承担由此产生的一切责任。第十二条 工程款的结算与支付12.1 本工程合同价款结算：待乙方将工程技术资料移交完善、工程竣工验收合格 后，方可进行本工程的竣工结算；本工程执行合同综合固定单价，详见附件 “工程量清单计价表”，工程量据实结算。12.2 施工过程中，出现设计变更工程，导致本合同以内的工程内容增减，其分项 工程变更执行本合同条款；甲方指定的零星工程，导致本合同以外的工程内容增减，如增减或变更的项目接近或类似本合同的清单内容，则其单价执行本合同中附件 “清单计价表”中的综合固定单价，否则，甲乙双方另议，但不能因价格议定影响现场施工。12.3 本工程付款方式：（1）本工程无预付款；（2）旧广告牌拆除完成、幕墙单元造型样品到现场并经甲方验收合格后，甲方支付乙方 （ 小写￥： 元 ）。（3）甲方见到乙方的幕墙单元造型、24V 4000K LED洗墙灯、24V 4000K LED线条的定制单后，甲方支付乙方 （ 小写￥ 元 ）。（4）全部工程完工，经甲方验收合格后，甲方支付乙方至已完量价的85%。（5）本工程竣工经甲方验收合格，甲乙双方核定结算，乙方将所有技术资料移交合格，经甲方检查无质量问题，甲方支付至工程结算总价的95%，工程结算价的5%作为质量保证金。质保期（2年）满后，按合同约定支付。（6） 甲方每次付款前，乙方应提供相应金额的3%增值税普通发票，并保证其真实性、合法性，如果乙方提供的发票经税务部门核查为假发票或不符合要求，乙方应为此承担全部责任。（7） 乙方须填写“已完工作量报表”、“形象进度描述”、“预算书和结算书及相应的工程量计算书”报送甲方后，经监理工程师和甲方相关部门确认后，按照本合同方可进行付款。第十三条 竣工资料及工程验收与保修13.1 全部工程完工，准备交工验收前，乙方应将由施工引起的垃圾、障碍物全部清理到甲方指定现场地点，费用乙方自理。13.2 工程资料由乙方负责填写和打印并及时交于甲方，甲方负责整理、归档和备 案。13.3 工程竣工经甲方认可5日內，乙方向甲方递交竣工结算报告及完整的结算资料。乙方逾期提交的，每逾期一日，乙方应按暂定合同总价款的3%向甲方支付违约金。13.4 甲方收到乙方递交的竣工结算报告及结算资料后进行核实，给予确认或 者提出修改意见后，同时甲方确认为准。13.5 乙方对其承包的工程质量责任按国家相关规范执行，工程在甲、乙双方办理 工程竣工验收合格后即进入工程质保期。质保期为五年。13.6 甲方因为开业需要接收本工程时，如本工程如有未完成工作或缺陷时，乙方 仍需在甲方接收后进行整改至符合合格标准，此接收并不代表甲方对本工程验 收合格。13.7 质保金支付：五年质保期满后的一个月内，经检验无质量问题后，甲方一次性 将相应工程的质保金无息支付给乙方。第十四条 违约、索赔和争议14.1 乙方逾期开工、或未按甲方确认的施工进度计划施工或逾期交付使用的，每延误一日乙方按每日200元（不足一日的按一日计算）向甲方支付违约金，工期延误超过十五日时，乙方并应按合同暂定总价的 3按日向甲方支付违约金，同时，甲方并有权解除本合同，甲方有权拒付未付款项。14.2 双方发生争议时，可协商解决或向合同签订地人民法院起诉。14.3 双方约定的乙方其他违约责任：乙方承诺如有下列情况之一，承担以下违 约责任：内 容违约金金额1乙方代表和技术负责人未经甲方同意而调换的0.5万元/次2因乙方原因而导致媒体报道给甲方造成负面影响的2万元/次14.4 在保修期内，该工程出现施工质量问题，乙方保证在接到甲方报修通知后在三 个工作日内将问题处理完成。但涉及安全及使用功能等特别重要的问题，需2 小时内到场修复。如逾期没有修复或更换的，甲方指定专业人员进行维修，并 有权从质保金中予以扣除专业人员进行维修所发生的费用，违约金不足以赔偿 甲方损失的，就不足部分，乙方仍应赔偿。质保金不足以赔付时，乙方仍须在 甲方指定的时间内赔付。14.5 如果问题不是由乙方施工质量所造成的，乙方负责先行处理，但费用由甲方另 行承担。第十五条 工程分包、不可抗力、保险、合同解除15.1 非经甲方书面确认同意，乙方不得将承包的工程进行任何形式的转包或分包。 否则甲方有权解除合同，乙方并应按合同暂定总价的30向甲方支付违约金， 违约金不足以补偿甲方损失的，乙方必须在甲方指定的时间内给予补足。 15.2 乙方施工人员人身意外伤害保险及相关保险已经全部包含在乙方合同固定单 价报价内，费用全部由乙方自行承担。15.3 有下列情况之一的，甲乙双方可以解除合同： 因不可抗力致使本合同无法履行。 因一方违约致使本合同无法履行。15.4 合同解除后，乙方应在3日内妥善做好已完工程和已购材料、设备的保护和移 交工作，按甲方要求将自有机械设备和人员撤出施工场地。已经订货的材料、 设备由订货方负责退货或解除订货合同，因退货造成的损失由有过错的一方承 担，因未及时退货造成的损失由责任方承担。第十六条 其他16.1 在工程施工中发生的由于天气、自然条件影响以及设备缺陷造成的费用增加， 已包含在乙方的合同综合固定单价中，不再调整。16.2 乙方在进入施工现场前，应对每个进入现场施工人员进行身体检查（费用由乙 方承担），若由于乙方隐瞒自身病情或者个人病史情况，造成突发疾病等事故 发生，由乙方承担全部责任。16.3 在施工中必须保证甲方的工艺质量、安全文明施工等要求，当甲方认为乙方无 法满足质量、进度、安全、工艺要求时，甲方将有偿为其提供服务，发生的全 部费用将从乙方结算款项中扣除。16.4 本工程的安全文明施工、安全防护等费用均已包含在合同综合固定单价中不再另行增加。16.5 乙方承担为完成工程项目或保证工程进度而发生的各种措施性费用已全部包 含在合同综合固定单价中，在施工过程中当甲方认为无法满足要求时，将采取各种措施以满足其需要，由此发生的费用将由乙方承担并从乙方结算款项中扣除。16.6 本合同施工区域的标准化设施（如围栏等）由乙方负责，费用由乙方承担。16.7 乙方在施工用工过程中，必须符合中华人民共和国劳动合同法相关规定， 必须按照承诺严格执行太原市有关落实建筑企业农民工工资月支付结算制度， 建立农民工工资专用预储账户，与所雇用的农民工签订劳动合同并为其建立工 伤保险和医疗保险，并于双方签订合同的30日之内将：1.分包单位到银行建立 农民工工资预储账户回执复印件；2.与银行签订的代发工资协议书复印件；3. 银行打印的农民工工资发放流水单复印件；4.劳动合同文本复印件；5.参加工 伤保险和医疗保险的凭据复印件；提供至甲方备案。如果出现拖欠工人工资事 件，甲方有权从乙方的结算款中扣除工人工资。对于出现违法的，一切责任由乙方自行承担。16.8 在日常巡查中要对电源设备使用进行检查，对不符合规定、操作规程及相关 要求的，要立即整改，乙方所配电工要做技能鉴定和定期培训工作。16.9 由于安全文明施工而需要的费用包含在合同单价中。16.10 本合同约定的由乙方负责完成的事项，相关费用均已包含在合同综合固定单价中。16.11 双方在履行本合同过程中递交另一方的通知等法律文件，可以选择直接送达 或以邮寄、传真方式送达。其中以邮寄方式送达的应以特快专递等方式寄往 另一方在本合同约定的地址，邮寄回执上的邮戳日期之后的第五日即视为送 达。任何一方在本合同约定的地址发生变动时应自发生变动之日起五日内通 知另一方，否则，一方以本合同约定的地址邮寄的视为已合法送达。16.12 本合同一式肆份，甲方保存贰份，乙方保存贰份。本合同在双方签字并且加盖公章（或名章）后生效。16.13 本合同的所有附件均为本合同不可分割的部分，具有同等法律效力，乙方承诺已完全理解甲方对该工程的要求，因施工与材料导致该工程不能满足使用要求，乙方承担一切相关责任。16.14 未尽事宜，双方另行签订补充协议。16.15 如乙方提供的材料或设计方案中有专利或专项技术，其使用费由乙方支付，与甲方无关。16.16 本合同签订时间： 年 月 日。16.17 本合同签订地点：本工程现场项目部16.18 本合同附件： 附件1：工程量清单计价表 附件2：施工现场管理制度 附件3：施工现场安全生产管理协议书 附件4：工程质量保证书 附件5：项目管理安全处罚细则附件6：乙方营业执照等相关资质证件复印件 甲方（盖章）： 乙方（盖章）：地 址： 地址：委托人： 委托人：电话： 电话： 开户银行： 开户银行：账号： 账号：邮编： 邮编：日期 ： 日期：