临床药学演讲案例1改.ppt

1 1例鲍曼不动杆菌感染重症肺炎老年患者的治疗 湖南省马王堆医院 2 病史简介 患者男 80岁 1年余前头昏 伴全身乏力 行走欠稳 曾在外院诊断为 多发性腔隙性脑梗死 于半月前因头昏 肢体乏力加重入我院神经内科治疗 治疗期间出现意识障碍 查血气分析为 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 予气管插管呼吸机辅助呼吸 为控制肺部感染转入呼吸科ICU 入院诊断 1 HAP2 AECOPD 型呼吸衰竭 呼吸酸中毒3 肺性脑病4 腔隙性脑梗死5 冠心病缺血性心肌病型心功能 级 3 入院查体及实验室检查 T37 2 P72次 min R25次 min BP120 70mmHg 咳嗽 咳黄痰 意识障碍 胸部CT示 两下肺炎 头颅CT示 双侧基底节腔隙性脑梗死 动脉血气示 pH7 52 PO266 6mmHg PCO241 0mmHg 氧饱和度90 0 剩余碱9 2mmol L 血常规示 白细胞10 6 109 L 中性粒细胞比例74 04 淋巴细胞比例12 72 肝肾功能 ALT11U L AST14U L Cr84 4 mol L BUN13 88mmol L UA193 8 mol L电解质检查正常 血糖无异常 4 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 慢性阻塞性肺疾病 前列腺增生 甲状腺功能减退 腹股沟疝修补术后 有血吸虫肝病史 无输血史 否认糖尿病 乙肝 结核等病史 磺胺类 5 主要治疗药物 6 2012 4 22012 4 8目标治疗 2012 3 282012 4 2经验治疗 阶段 7 经验治疗阶段 夜间发热 达38 2 寒战 予物理降温 留血培养查血常规 血常规示 白细胞10 6 109 L 中性粒细胞比例74 04 淋巴细胞比例12 72 胸部CT平扫 双下肺炎气管插管痰液送培养 8 经验治疗选药依据 抗生素应用指导原则 2004版医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌 金葡菌 亦可为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌等 重症患者及机械通气 昏迷 激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌 不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等 考虑高龄 病情危重推荐联合用药选用 内酰胺类复合制剂头孢哌酮舒巴坦 呼吸喹诺酮类左氧氟沙星 9 目标治疗阶段 患者低热 体温37 5 37 0 波动 WBC15 08 109 L N 81 74 L 9 62 动脉血气 pH7 42 pCO243 3mmHg pO268 6mmHg BE2 7mmol L血培养 多次痰培养回报 鲍曼不动杆菌 如何看待培养结果 10 药敏结果 11 药学监护点 12 2011 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 原则 1 根据药敏试验结果选用抗菌药物 2 联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 3 通常需用较大剂量 4 疗程常需较长 5 肝 肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整 6 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 13 药物选择 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物有 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂如氨苄西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦 碳青霉烯类多黏菌素类四环素类此外还有氨基糖苷类阿米卡星及喹诺酮类如环丙沙星 左氧氟沙星等 14 头孢哌酮舒巴坦 1 1 2 0Q6hivgtt左氧氟沙星0 4Qdivgtt多西环素0 1Qd首剂加倍ivgtt 中长链脂肪乳250mlQdivgtt丙氨酰谷氨酰胺20givgttQd整蛋白型肠内营养液500mlTidpo 调整给药方案 15 共识 中推荐头孢哌酮 舒巴坦常用剂量为3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g q8h或q6h 静脉滴注 医生咨询 对于一般感染 舒巴坦的常用剂量不超过4 0g d 是否需要改用头孢哌酮 舒巴坦2 1品规 增大头孢哌酮用量 头孢哌酮 舒巴坦复方制剂中舒巴坦对鲍曼不动杆菌作用强 与大多数 内酰胺类不同 它直接作用于细菌PBP2 对不动杆菌有独特的杀菌能力 16 调整给药 17 不良反应监测 肝肾功能监测 多西环素 左氧氟沙星中枢神经系统监护 氟喹诺酮类左氧氟沙星对中枢抑制性递质 氨基丁酸与受体的结合有一定的干扰 常引起头晕与失眠症状 极个别病例可出现幻觉及精神错乱状态 用于有脑部基础疾病患者需监护 18 调整用药方案给药6日后 患者病情好转 脱机转普通病房 目前生命体征平稳 咳嗽 咳痰较前缓解 双肺可闻及少量湿性罗音 未闻及干啰音 心音有力 律齐 腹软 双下肢无水肿 体温 36 5 血常规 WBC9 32 109 L N66 3 L22 5 生化指标 ALT 25U L AST 15U L Cr61 3 mol L BUN6 88mmol L UA160 2 mol L T B 生化 19 ThankYou