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病 历 记 录姓名:姓名 床号:床号 科室:科室 住院号:住院号首 次 病 程 记 录*年*月*日 *:*患者姓名,性别,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,于*年*月*日*时*分由以“消渴”之诊断收入院。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。过敏史:无药物及食物过敏史。查 体:体温:脉搏:次/分呼吸:次/分血压:/mmHg神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗,苔白,脉沉细。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率*次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖:12.1mmol/L 心电图示:窦性心律,正常心电图中医辨病辩证依据:患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院,现症见:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,舌质暗,苔白,脉沉细,四诊合参,证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚故见口渴多饮,气虚运血无力而见血瘀,故见下肢麻凉,舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。 中医鉴别诊断:此病可与外感热病之口渴相鉴别,两证均见口渴多饮,但后者多见发热、恶心等外感表证,故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据:1、病史:既往“高血压病”病史近5年。2、症状:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,尿频量多。3、查体:Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。4、辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。西医鉴别诊断:患者年老起病,病程较短,可应用口服药控制,无酮症酸中毒倾向,故可与1型糖尿病相鉴别。中医诊断:消渴 气阴两虚兼血瘀西医诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.3级高血压病 极高危诊疗计划:1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治则:益气养阴、活血化瘀 方 药:“六味地黄丸合生脉饮”加减。 黄芪15克 麦冬15克 丹皮15克 丹皮15克 熟地15克 茯苓15克 山药15克 泽泻15克 山茱萸15克 五味子10克上方日一剂水煎,早晚两次温服。 上方日一剂水煎,早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。7、向患者及家属交代病情及相关收费。住院医师:*年*月*日 *:* 责任主治医师查房记录患者姓名,性别性,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断:消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动;嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。根据患者的病史和查房结果,陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:1、因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚,气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别,二者都可见口渴多饮,但后者兼见颈前喉结旁结块肿大,故可资鉴别。2、此患者年老久病,建议予眼底、动脉血管超声检查。3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖,同时予阿斯匹林抗血小板聚集,他汀类药物调脂、稳定斑块,做好心脑血管病的一级预防。责任主治医师:*年*月*日 *:*患者辅助检查回报:血常规示:白细胞 *109/L,红细胞 *1012/L;尿常规示:尿糖 ,尿蛋白 ,白细胞 ,尿隐血 ;生化示:葡萄糖 mmol/L,胆固醇 mmol/L,甘油三脂 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L,尿素氮 ,肌酐 ummol/L,钾 mmol/L;血流变示:项偏高;余未见明显异常。予 口服,继续巩固治疗。住院医师: *年*月*日 *:* 主任医师查房记录患者姓名,性别性,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。生化示:葡萄糖8.1mmol/L,甘油三脂6.9mmol/L,既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断:消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。根据患者的病史和查房结果,刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:1、此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。病因为素体阴虚,五脏柔弱,加之后天耗损、化源不足而致病,治疗过程注意标本兼顾。2、调整中药方剂,加用黄芪、黄精药量,以增强养阴之力,予黄芪50g,黄精50g,余药同前。3、根据患者理化检查结果,补充诊断为:血脂异常。主任医师:入 院 记 录姓名:姓名出生地:辽宁性别:性别现住址:年龄:年龄单 位:民族:入院时间:婚况:记录时间:职业:病史陈述者:患者及家属发病节气:可靠程度:可靠主 诉:口渴多饮3个月。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。个人史:出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区;无吸烟及酗酒史;否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;否认重大精神创伤史;否认冶游史。月经史: 过敏史:无药物及食物过敏史。婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健 。家族史: 否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责 患者或代理人签字:体 格 检 查体温:36.5脉搏:70次/分呼吸:18次/分血压:160/100mmHg一般情况:神色:神志清楚形态:形体适中,体位自如语声:明晰有力气息:平稳舌象:舌质暗,苔白气味:无特殊气味脉象:沉细皮肤黏膜及淋巴结:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。口唇无发绀,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈 部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。胸 部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整,心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2.03.02.56.02.57.08.0 注:左锁中线与前正中线距离约8cm。 腹 部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器: 患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。神经系统: 四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:患者姓名,性别,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉入院,症见:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳查体:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖:12.1mmol/L;血常规:尿常规:肝功能:肾功能:胸DR示:胸CT示:头MRI示:腹部超声示:心电图:窦性心律,正常心电图。四诊摘要:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,神志清楚,语言明晰有力,气息平稳,舌质暗,苔白,脉沉细。初步诊断:中医诊断:消渴 气阴两虚兼血瘀西医诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.3级高血压病 极高危 住院医师:确定诊断:中医诊断:消渴 气阴两虚兼血瘀西医诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.3级高血压病 极高危确诊医师:确诊日期:*年*月*日补充诊断:中医诊断: 西医诊断: 补充医师:*补充日期:*年*月*日 修正诊断:中医诊断: 西医诊断:修订医师:*修订日期:*年*月*日首 次 病 程 记 录2012年02月7日 11:00患者,女性,50岁,以“眼睑浮肿近2年,双下肢水肿5天”为主诉,于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。现病史:患者“糖尿病”病史10余年,2年前间断出现眼睑浮肿症状,未予治疗,后来眼睑每天浮肿,同时伴乏力、下肢轻度水肿,除用降糖药外,未用过其他药物。近5天来双下肢水肿加重,为调整治疗方案及治疗合并症入院。现症见:眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言,夜眠可,大便可,病来无恶心、呕吐,无昏迷。 既往史:“糖尿病”病史10余年,平素口服降糖药,血糖控制情况不祥。否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认外伤、手术、输血史,预防接种史不详。 过敏史:否认食物及药物过敏史。 查 体: T:36.2 P:90次/分 R:16次/分 BP:160/100mmHg 患者神清语明,发育正常,营养中等,步入病室,自主体位,查体合作。舌红,苔滑腻,脉细数。全身皮肤色泽正常,弹性好,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音;双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心界不大,心尖搏动正常,心音纯,律整,心率90次/分,未闻额外心音,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常;脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛。四肢关节活动自如,双下肢浮肿、无静脉曲张,四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。BMI:22.35kg/.辅助检查:空腹血糖:11.0mmol/mL,尿蛋白:1+。中医辨病辩证依据:患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮乏力,懒言。舌红,苔滑腻,脉细数。四诊合参:证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚,复因饮食不节,损伤脾胃,积热内蕴,日久耗气伤阴,热灼津液,故口渴多饮;脾虚运化失司水湿内停,泛溢肌肤,故见水肿;气虚则神疲懒言;气虚鼓动无力,水谷精微敷布失司,四肢肌肉失养,故见乏力;舌红,苔滑腻,脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾,而关键在肾。证属气阴两虚之症。中医鉴别诊断:须与水肿之阳水相鉴别,前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损,发病缓慢,病程较长。后者病因多为风邪,疮毒,水湿。发病较急,病程较短,结合舌、脉可鉴别西医诊断依据:1、病史:“糖尿病”病史10余年2、症状:眼睑、双下肢水肿。口渴多饮,乏力,懒言。3、查体:眼睑,双下肢水肿,BMI:22.35Kg/。西医鉴别诊断:当与原发性肾病综合症相鉴别,前者好发于中老年,常见于病程10年以上的糖尿病患者,早期可发现微量蛋白尿,以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾病。糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。中医诊断:消渴病肾病 气阴两虚西医诊断:1、糖尿病肾病 2、2级高血压病 极高危 诊疗计划:1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。2、完善相关入院检查。3、中医治则:滋肾固精、益肾培元。方 药:四君子汤合二至丸加减: 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 上方日一剂水煎,早晚两次服。拟明日投服。4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9%氯化钠注射液250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位,晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖,依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。5:调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。7、向患者及家属交待病情及相关收费。 住院医师: 2012年02月08日 08:00 今日查房,患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,常规处置,待辅助检查结果回报后,进一步决定治疗方案。 住院医师: 2012年02月08日 09:30 责任主治医师查房记录患者朱启华,女性,50岁,以“眼睑浮肿近2年,双下肢水肿5天”为主诉,于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言。既往“糖尿病”病史10余年,平素口服降糖药,血糖控制情况不祥。辅助检查:空腹血糖:11.0mmol/mL,尿蛋白:1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果,目前诊断如下:中医诊断:消渴病肾病(气阴两虚);西医诊断:1、糖尿病肾病;2、2级高血压 极高危。治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四君子汤合二至丸加减,予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位,晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖,依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖的发生。根据患者的病史和查房结果,吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见:1、患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言。舌红,苔滑腻,脉细数。四诊合参:证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚,复因饮食不节,损伤脾胃,积热内蕴,日久耗气伤阴,热灼津液,故口渴多饮;脾虚运化失司,水湿内停,泛溢肌肤,故见水肿;气虚则神疲懒言;气虚鼓动无力,水谷精微敷布失司,四肢肌肉失养,故见乏力;舌红,苔滑腻,脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾,而关键在肾。证属气阴两虚之症。2、本症当须与水肿之阳水相鉴别,前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损,发病缓慢,病程较长。后者病因多为风邪,疮毒,水湿。发病较急,病程较短。3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四君子汤合二至丸加减,建议加入猪苓、车前子、益母草三味。方剂如下: 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g 益母草15g 方中党参、白术、茯苓益气健脾,旱莲草、女贞子滋补肝肾;生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾,猪苓、车前子、益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。 4、双足中药熏洗,具体方剂如下:红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪术20g红花活血通经,祛瘀止痛,桂枝温通经脉,透骨草祛风除湿,活血疗,白芥子通络止痛,莪术破血止痛。全方共用以治疗糖尿病肾病。 煎后大约40水温,双足浸泡20分钟。 主治医师: 2012年02月08日 09:30遵照责任主治医师查房意见:在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味,增加利尿消肿的功效,方剂如下: 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g 益母草15g 上方1剂水煎,早、晚2次服。双足中药熏洗,具体方剂如下: 红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪术20g上方水煎,取汁5000毫升,待水温至40时,浸泡熏洗20分钟。 住院医师:2012年02月08日 14:00血常规:白细胞:4.68109/L,红细胞:4.571012/L,中性粒细胞百分比:58.9%,淋巴细胞百分比:33.5%,血小板:204109/L,血红蛋白:136g/L。尿常规:尿糖:阴性,尿酮体:阴性,尿隐血:阴性,尿蛋白:1+。血脂:胆固醇:4.5mmol/L,甘油三酯:1.7mmol/L,高密度脂蛋白:1.13mmol/L,低密度脂蛋白:2.21mmol/L.血糖:11.54mmol/L。肾功:尿素氮:5.48mmol/L,肌酐:46.7mol/L,尿酸:466.0mol/L,胱抑素:0.7mg/L.离子:钾:4.76mmol/L,钠:142.9mmol/L,氯:106.2mmol/L,钙:2.27mmol/L,肝功:谷氨酰氨基转移酶:33.0U/L,碱性磷酸酶:94U/L,丙氨酸氨基转移酶:22.0U/L.肝炎八项:正常甲功五项:三碘甲状腺氨酸:3.860pg/mL,四碘甲状腺氨酸;1.310ng/dL,促甲状腺激素:1.254uIU/mL,甲状腺过氧化酶抗体:0.010IU/mL,甲状腺球蛋白抗体:3.740IU/mL.胸部CT:未见异常。 住院医师: 2012年02月09日 15:00今日查房,患者自述头晕、头痛,测血压为140/90mmHg,予头痛宁胶囊3粒每日3次口服,头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。天麻平抑肝阳、祛风通络;首乌补益精血当归补血调经;防风胜湿止痛;全蝎通络止痛。全方共奏活血通络,调经止痛之功。 住院医师: 2012年02月10日 15:30 今日查房,患者晨起空腹血糖11.8mmol/L,早餐后2小时血糖11.2mmol/L,午餐后2小时血糖15.5mmol/L,将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位,晚12单位餐前0.5小时皮下注射,继续监测血糖,及时调整胰岛素用量。 住院医师:2012年02月12日 08:00 主任查房记录患者,女性,50岁,以“眼睑浮肿近2年,双下肢水肿5天”为主诉,于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮,乏力,懒言。既往“糖尿病”病史10余年,平素口服降糖药,血糖控制情况不祥。辅助检查:空腹血糖:11.0mmol/mL,尿蛋白:1+。依舌、脉、既往病史及辅助检查结果,目前诊断如下:中医诊断:消渴病肾病(气阴两虚);西医诊断:1、糖尿病肾病;2、2级高血压病 极高危。治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四君子汤合二至丸加减,予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位,晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖,依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖的发生。根据患者的病史和查房结果,鲍丽华主任医师提出如下查房意见:1、患者老年女性,眼睑、面部浮肿,双下肢水肿,口渴多饮乏力,懒言。舌红,苔滑腻,脉细数。四诊合参:证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚,复因饮食不节,损伤脾胃,积热内蕴,日久耗气伤阴,热灼津液,故口渴多饮;脾虚运化失司水湿内停,泛溢肌肤,故见水肿;气虚则神疲懒言;气虚鼓动无力,水谷精微敷布失司,四肢肌肉失养,故见乏力;舌红,苔滑腻,脉细数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾,而关键在肾。证属气阴两虚之症。2、本症当须与水肿之阳水相鉴别,前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损,发病缓慢,病程较长。后者病因多为风邪,疮毒,水湿。发病较急,病程较短。3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则,投中药汤剂四君子汤合二至丸加减,建建议重用黄芪。方剂如下: 黄芪50g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g 益母草15g 方中党参、白术、茯苓益气健脾,旱莲草、女贞子滋补肝肾;生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾,猪苓、车前子、益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。针灸治疗:取穴:肾俞、三阴交、阳陵泉、关元、气海、上述穴位用毫针针刺,手法用平补平泻法,不留针,每次针20分钟。 主任医师: 2012年02月14日 10:00 今日查房,患者一般状态尚可,神清语明,查体合作。听诊心、肺无异常,眼睑、面部水肿消失,双下肢水肿减轻,血糖控制尚可,继续维持原治疗,观察病情变化。 住院医师: 2012年02月015日 13:00 责任主治医师查房 责任主任医师今日查房,审阅病志,仔细查体后诊断同前,治疗原则不变。建议复查肾功能,动态观察病情变化, 住院医师: 2012年02月17日 08:00 今日查房,患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,住院治疗后病情好转,现眼睑、面部及双下肢无水肿,乏力症状减轻,血糖控制基本达标,经请示上级医师同意,患者今日出院,嘱患者出院后继续降糖、降压治疗,监测血糖,定期复查肾功能。 住院医师:
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