家庭病床协议书.doc

.附件7家庭病床建床同意知情书（样张）患者及家属：您好！欢迎您选择本机构为你提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下：一、收治范围：1、80周岁以上；2、瘫痪；3、恶性肿瘤晚期；4、肺心病；5、严重肺气肿；6、下肢骨折恢复期内。二、建床手续：1、患者或其监护人向辖区社区卫生服务机构提出书面建床申请；2、社区卫生服务机构组织人员进行建床评估，对经评估属于收治范围的患者，社区卫生服务机构告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；患者或其监护人在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订家庭病床服务协议书；3、患者或其监护人提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；4、与责任医师约定第一次上门服务时间；5、参保人员建床的，须按医保规定执行。三、服务内容： 1、医生查床服务：每周查床12次，病情较重者须增加查床次数。 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊。 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。4、告知服务：及时告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。 5、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家人的义务： 1、提供的患者资料情况属实，通讯方式确保准确畅通；2、病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；3、配合责任医师、护士开展治疗；4、按收费标准支付费用（收费标准按物价部门相关规定执行）；5、按要求办理建床、撤床手续；6、病情不适宜在家治疗时应遵照全科医生要求及时转诊；7、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。附件8家庭病床服务协议书（样张）患者（家属代） 同意接受 镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）提供的家庭病床服务。患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。患者（家属代）已了解日常注意事项，理解病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。1、 家庭病床建床同意知情书： 2、 （注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由其亲属代签） 病人签名： （或）家属签名： 与病人关系 联系电话： 本协议一式两份。 镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）（盖章）年 月 日附件9家庭病床病情告知书（样张）姓名： 性别：年龄： 病案号： 身份证号：家庭住址： 联系电话：为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：一、目前主要诊断：二、简要病情分析：三、治疗方案：四、可能的病情变化和采取的诊断与治疗措施： 五、个人需注意事项： 上述情况医生已讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家属对目前病情、检查和治疗措施以及可能出现的病情变化表示完全理解，并全权负责签字，同意上述检查和治疗。患方代表签名（盖章）：患者或家属签名： 医师签名： 日 期： 日 期： 4可编辑修改