《头面部临床讨论》ppt.ppt

局部解剖学 病例1棒球比赛中 球误一球员的左侧头部 该球员倒地昏迷约3分钟 医生检查发现头皮未破损 但颞窝肿胀 患者主诉 头部剧痛 不辨方向 视觉模糊 进一步检查发现上 下肢深腱反射相等 瞳孔等大 对光反射灵敏 半小时后 他说很困 想躺倒 这时医生发现左侧瞳孔中度放大 对光反射减弱 又进入昏迷状态 体格检查医生发现病人左瞳孔不断放大 失去对光反射 而右侧瞳孔正在放大但对光反射正常 医生告知需要把患者马上送到医院 放射诊断报告入院后对颅骨作了X线检查和CT扫描 确定存在颅内血肿 请神经外科医生会诊 诊断为翼点部压缩性骨折 硬膜外血肿 临床解剖学问题描述翼点 翼点位于颞窝哪部分 为什么翼点在临床上很重要 可能撕破了哪条动脉 血液可能聚集在何处 如果你在场 且注意到以上症状 该作何处理 你认为神经外科医生会怎样处理 怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿 硬膜外血肿对大脑的可能影响是什么 病例1讨论颞区是位于颞线和颧弓之间的颞窝 该区颅骨薄 被颞肌及筋膜覆盖 翼点呈不规则的 H 形 位于颞肌深部 4块颅骨 额 顶 颞及蝶骨 交接于此 翼点是一个重要的骨性标志 是脑膜中动脉额部分支的体表投影 脑膜中动脉是上颌动脉起始段的分支 经棘孔入颅 在颅内走行约4 5cm后分支 额 前 支经翼点 走行向上 大致和颅骨的冠状缝平行 顶支行向后上方 分支的确切位置取决于它的起始点 翼点中心在颧弓上方约4cm 额 颧缝后约3 5cm 位于颞窝前部 球击中颅侧导致患者失去知觉3min 提示翼点的颅骨骨折 极可能颅骨骨折时撕裂脑膜中动脉前支 尤其是位于骨沟内的 形成硬膜外血肿 瞳孔逐渐放大 神志逐渐不清也提示存在逐渐增大的硬膜外血肿 血液可能聚集于颅骨和硬脑膜之间 血液在硬膜外间隙逐渐聚积 形成硬膜外血肿 硬脑膜通过纤维结缔组织附着在颅骨上 一定程度上能够防止硬脑膜从颅骨上剥脱 所以硬膜外血肿形成较慢 硬膜下血肿位于硬膜深部的脑表面 硬膜下间隙 是硬膜深部的潜在腔隙 硬膜受损 如头部外伤 时血液积聚于硬膜下间隙内形成硬膜下血肿 如果你在现场而且观察到了这些征状 你应该马上叫救护车 神经外科医生可能会立即采取开颅减压并制止硬脑膜中动脉出血的措施 脑膜中动脉常有静脉伴行 因此静脉也可被撕裂 因为硬膜外血肿形成较慢 脑震荡所致短暂的意识丧失后还可神志清醒 此外 部分血液及脑脊液可通过静脉排出颅腔 因此在短时间内患者可以耐受这种颅内占位病变 但因为颅骨不能扩张 颅内压很快升高 引起嗜睡 然后昏迷 颅内压升高使小脑幕以上部分脑组织疝出小脑幕切迹 挤压脑干和小脑幕游离缘之间的动眼神经 使之麻痹 导致病侧瞳孔散大 对光反射消失 某些部位的硬膜外出血 如本例 需立即施行外科手术 以降低颅内压 防止进一步压迫脑干 损害延髓的心跳及呼吸中枢而导致死亡 病例2一名16岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊 医生发现他的鼻尖上有一个脓肿 疖子 顶部已经出现黄色的脓头 医生给与抗生素治疗 并警告患者不要挑破或者挤压疖子 否则可能导致感染向脑膜 脑膜炎 和大脑 脑炎 扩散 临床解剖学问题描述面部的危险三角 从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散的途径 讨论脑膜感染的可能结果 病例2讨论面部危险三角的底为上唇的唇红缘 尖为鼻梁 面静脉炎症导致血栓形成时 感染可沿眼上 下静脉进入脑膜和海绵窦 海绵窦血栓可导致脑膜炎 大脑静脉的血栓性静脉炎 以及大脑的水钠量增加引起的脑水肿 严重脑水肿形成脑疝 压迫脑干 可导致呼吸 循环衰竭死亡 病例3一名62岁男性就诊牙科 诉左面部阵痛 已有两月 且不断加重 检查后 牙医告诉患者不是牙痛 疑是神经系统疾患导致 建议患者就诊神经内科 体格检查患者主诉 刺痛每次持续20 30s 每日发作好几次 疼痛非常严重以致曾企图自杀 疼痛发作可由咀嚼或冷风吹上唇触发 疼痛区域为左上唇和面部 并且可放射到下眼睑 鼻翼以及口腔内 医生用持续的压力触诊眶下区 未发现提示上颌窦感染的软性包块 进一步的检查中 医生发现左上唇和整个上颌区对急性机械性刺激痛觉过敏 但前额和下颌区感觉正常 诊断为三叉神经痛临床解剖学问题间歇性刺痛发作区域是由哪条神经的哪条分支支配的 它的分支包括哪些 怎样分布 病例3讨论病人描述的症状有三叉神经痛的明显特征 三叉神经第2支 即上颌神经分布于呈针刺样痛的皮肤黏膜区域 该神经经圆孔出颅 移行为眶下神经 分支分布于鼻翼 下睑 颊部以及上唇的皮肤和黏膜 上颌神经还分支分布于上颌牙齿以及鼻腔 腭 口腔和舌的黏膜 三叉神经感觉支病变好发于中 老年人 疼痛剧烈 疼痛发作时患者畏缩 被称为痛性搐搦 部分病例疼痛剧烈导致患者心理改变 可出现抑郁症 甚至企图自杀 三叉神经上颌支分布区域发生疼痛者最多见 其次是下颌支 眼支少见 触摸面部 刷牙 饮水或咀嚼运动常诱发突然发作的针刺样痛 在该病中可能存在特殊的敏感区 三叉神经痛的病因尚不明确 部分学者认为 大部分先天性三叉神经痛患者可能存在异常血管压迫三叉神经 有报道通过清除神经周围的微血管的压迫 可以治疗三叉神经痛 另一些人认为是由影响三叉神经节神经元的病理过程所致 还有人认为三叉神经脊束核的神经元也参与该过程 内科治疗 外科治疗或内 外科联合治疗都可减轻疼痛 这里仅从解剖学基础讨论这些治疗方法 用酒精在眶下孔处阻断神经 此法只能暂时缓解疼痛 最简单的手术操作是在眶下孔处切断神经分支 还有射频疗法 即用微电极经颊和卵圆孔选择性破坏部分三叉神经节 为防止神经再生 可以在神经节和脑干之间部分切断三叉神经感觉根 神经根切断术 因为脑干中受损轴突不能再生 外科医生试图只分离 切断三叉神经分支中与感觉相关的纤维 通过切断三叉神经脊束 神经束切断术 可获得类似结果 术后上颌神经支配区皮肤和黏膜的痛 温觉和轻触觉减退 所以无法辨别神经切断侧的食物是在口唇还是在颊部 亦不能感知口里的食物 因此该术式适用于极度疼痛患者 病例4一名45岁男人的妻子 晚上被丈夫的异常鼾声惊醒 发现丈夫睁着左眼睡觉 清晨 她发现丈夫左脸下坠 检查牙时观察到左侧唇部麻痹 由于空气从左侧漏掉 所以不能吹口哨或鼓气 左侧眼球不能上提 不能皱眉 食物从口腔左侧滴漏 不能正常进早餐 病人害怕自己在晚上发生了轻度中风 就去看医生 体格检查医生观察患者休息时 左侧面部无皱纹 无表情 左下面部松弛 左侧口角漏出唾液 患者左侧舌前2 3的味觉消失 不能随意控制左侧表情肌及颈阔肌 微笑时 面部下方被拉向健侧 右侧口角上提 左侧口角无变化 患者诉发病前一天晚上深夜驾车返家 由于睡意不止 曾将车窗降下一半 几天前曾患重感冒和耳部感染 接诊医生说是病毒感染 诊断为面瘫 Bell麻痹 临床解剖学问题哪条神经麻痹可以造成患者的上述体征 为什么患者睡着了 眼睛还睁着 神经损伤可能的部位 面瘫是不可复性的吗 病例4讨论面瘫可无明显的原因 Bell麻痹 面瘫 常发生于受凉 吹风后 如驾驶敞篷车或坐在窗户敞开的车里 Bell麻痹可出现于任何年龄 以30 50岁多见 面神经损伤导致特征性的面部表现 本例患者支配左侧颊部 前额和眼睑肌肉的神经损害最严重 左侧颜面表情肌瘫痪使患者患侧面无表情 不能吹口哨 颊肌松弛和左眼闭合不能 面瘫时 提上睑肌使眼睛睁开 睡眠时依然如此 口轮匝肌和颊肌瘫痪导致流涎和咀嚼困难 从解剖学上理解 左侧舌前2 3味觉丧失是由于面神经鼓索分支的味觉纤维分布于该区 这 症状也说明病变位于面神经管内鼓索分支起始部近端 眼轮匝肌瘫痪 使整个下眼睑和泪点不再接触角膜 泪液外溢 经左下睑流至面颊 睡眠时由于麻痹侧眼睑张开 引起角膜干燥 如果不用软膏 白天由于不能眨眼亦可引起角膜干燥 可致角膜溃疡 病变部位最可能在颞骨岩部面神经管内 茎乳孔以上的面神经炎症造成面瘫 病因多为病毒感染 引起面神经水肿以及面神经管内的面神经受压 若完全受损 病变侧面肌完全受累 随意运动 表情和联合运动均发生障碍 大多数病例是非持久性损伤 为不完全性神经变性 因此恢复较慢 但预后较好 部分患着可能存在持久的面部不对称 例如 轻微的口角下垂 病例5一男性5岁幼儿 有中度发热 咽痛 一侧面部的耳前区有一包块 在体格检查时 医生观察到患者右侧的腮腺肿大 触压腮腺时疼痛 口腔检查发现腮腺乳头周围红肿 当让患者吸吮柠檬汁时 肿大腮腺的疼痛增加 诊断为腮腺炎 临床解剖问题腮腺的位置 腮腺管的走行和腮腺管的开口在哪里 为什么腮腺肿大会引起疼痛 特别是在咀嚼时 为什么吸吮柠檬汁会引起腮腺疼痛 病例5讨论腮腺管由腮腺浅部的前缘发出 在颧弓下1 5cm处向前横行越过咬肌表面 至咬肌前缘呈直角转向内 穿过颊脂体和颊肌 开口于与上颌第2磨牙相对处颊粘膜上的腮腺乳头 腮腺管的炎症会引起腮腺乳头周围红肿 腮腺的炎症 腮腺炎 引起疼痛 是由于腮腺被与颈深筋膜封套层相延续的坚韧的囊所包绕 限制腮腺的肿大 腮腺炎的疼痛通常在咀嚼时加重 这是因为腮腺包绕在下颌支的后缘 张口时腮腺被压向乳突所致 吸吮柠檬汁或吃咸菜时会引起感染的腮腺的疼痛 是因为酸性成分刺激唾液的分泌 进而导致感染的腮腺管疼痛 病例6一名58岁男子诉约两月前耳廓前部面颊肿胀 进展迅速 患者面部无力 吹口哨困难 医生作了详细的检查 随后的病理活检证明是腮腺癌 临床解剖学问题这个肿瘤怎样导致面部无力且吹口哨困难 肿瘤细胞将转移到何处 面瘫为不可复性的吗 病例6讨论面神经经茎乳孔出颅后 立即进入腮腺 其分支像人摊开的5个手指 因此 腮腺恶性肿瘤会侵犯面神经并干扰面神经分支支配的面部肌肉 包括与吹口哨有关的肌肉 癌细胞可转移到颈深淋巴结 这些淋巴结沿颈内静脉自颅底走行直至颈根部 形成一条淋巴结链 面瘫可能是不可复性的 因为脑神经严重损伤后不可再生 病例7滑冰运动员后脑勺着地摔倒在冰上 神志清醒 只有轻度意识模糊和一过性眼花 瞳孔正常 触诊发现脑后部有拳头大小的硬性包块 接诊医生说可能存在头皮下血肿 需留置观察患者状态数小时 临床解剖学问题皮下血肿可能位于何处 什么结构限制了皮下血肿扩散 首先应给予何种治疗 病例7讨论血肿可能位于较厚的 血供丰富的皮下结缔组织 头皮的第2层 皮下结缔组织将皮肤连于帽状腱膜 限制头皮表浅血肿的扩散 故头皮血肿小 硬 痛 治疗方法是敷冰袋控制出血和肿胀 切不可立即按揉而加剧疼痛 病例8在一次正面相撞的车祸中 一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上 额部皮肤破损 出血甚多 用盐水清洁伤口 外敷消毒纱布后 患者赶往医院 医生发现患者出现 熊猫眼 进一步检查未发现患者眼部的任何损伤 临床解剖学问题怎样控制头部出血 这一过程的解剖学基础是什么 眶部没有损伤 血液是怎样进入双眼的 病例8讨论消毒纱布直接压迫可以止住头皮深层出血 止血后将患者送到医院作进一步治疗 比如缝合帽状腱膜 头皮的皮肤和前额相续 疏松结缔组织的出血可以扩散到面部 尤其是眼睛周围 因为疏松结缔组织是头皮的第4层 就像海绵组织 可以随血容量膨胀 由于重力作用 血液聚集于眼周围 病例9一名63岁男性横穿马路时被摩托车撞倒 头部流血 送医院急诊科后 发现头部有较深的伤口 及时作了处理 临床解剖学问题头皮损伤为何容易发生大量出血 为什么头皮深部伤需要缝合 为什么头皮深部伤很危险 病例9讨论头皮动脉附着于联系皮肤和帽状腱膜的纤维隔 因此离断的动脉不能收缩 不会减慢血流而产生凝血 头皮深部 包括帽状腱膜 的伤口因为枕额肌前部和后部的牵拉而广泛撕裂 因此 缝合线必须嵌入腱膜才能闭合伤口 颅骨板障静脉与硬脑膜静脉窦相通 严重的头皮感染可以波及脑膜和脑 引起颅骨感染 骨髓炎 和硬脑膜窦血栓形成 进而引起脑水肿和坏死