护理工作制度

护理工作制度一、护理部工作相关制度（一）护理部工作制度1.目的规范护理管理，提高护理质量2.适用范围护理部3.具体要求3.1按照护士条例相关规定，护理工作实行垂直管理。3.2根据医院工作计划，结合我院护理工作实际，制定全院护理工作计划，并组织实施。3.3督促检查各项制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的落实情况，保证护理质量。3.4合理调配和计划使用护理人员，做到人力资源和护理任务的基本匹配。3.5护理部负责医院大型抢救和紧急任务的护理人力资源调配。3.6负责医院护理人员的培训、在职继续教育，组织业务知识学习和技术操作训练，执行操作规程并定期考核，制定整改措施并落实。3.7加强护理工作的技术管理，开展护理科研、技术革新及新业务、新技术，不断提高护理技术水平。3.8加强对护士长工作的督导检查。3.9定期对各护理单元抢救药品、器械、物品的完好情况进行检查。3.10主持召开护士长例会，分析全院护理工作情况，按PDCA循环原理持续改进护理质量。3.11组织、指导各科室疑难、危重患者的会诊、抢救工作。3.12经常深入科室了解护理工作情况，督促检查各项工作的落实，减少护理差错，规避护理事故，分析护理质量，解决存在问题，制定改进措施，并作好记录。3.13了解、关心全院护理人员的工作、学习、思想情况。3.14对各级各类护理人员进行业务技能考评并记入护士业务档案。3.15健全各项规章制度，建立护理部大事记。（二）护理人员管理制度1.目的加强护理人员管理，规范护理执业行为。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1护理人员必须遵守护士条例、中华人民共和国护士管理办法及相关法律法规。3.2护士必须持有效执业注册证上岗，并按规定注册。3.3护理人员服从护理部统一调配、管理。34护理人员要求调离护理岗位，须本人写调离申请，科室批准，护理部讨论，上报院领导批准，报人力资源管理处办理相关手续。3.5有计划选送德才兼备的护理人员外出进修学习，提高护理人员专业水平。3.6护理人员按规定完成继续教育学分。3.7护理人员应参加业务技能考评。（三）护理质量管理制度1.目的强化护理质量意识，保证护理工作安全。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1健全护理质量管理组织体系，对全院护理质量进行指导、检查、考核、监督和协调等。3.2制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。3.3制定年度护理质量管理目标和措施，有信息反馈、整改措施和效果评价。3.4护理质量检查结果列为对护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。3.5定期对全院护理人员进行质量和安全教育。3.6检查责任制整体护理质量标准落实情况，并记录：3.6.1执行基础护理和专科护理质量评价标准，落实各项护理常规。3.6.2对危重患者有护理计划，措施具体，记录完整规范，急救物品处于完好备用状态。3.6.3定期进行护理文件书写质量评价。3.6.4有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。3.6.5完善专项护理质量标准，保证患者安全。3.7有关键环节、重点部门、重要岗位质量标准与保证措施。3.8落实护理不良事件报告、投诉处理等护理缺陷管理制度。3.9落实护理会诊和护理查房制度。3.10建立质量追溯机制，按年季月进行质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。3.11定期召开护士长例会，及时传达和学习对护理质量的要求，总结、分析和评价护理质量检查情况，提出持续改进措施，并进行追踪。（四）护理安全管理制度1.目的加强重点环节的管理，落实安全管理制度。2.适用范围护理部及各护理单元具体要求3.1将安全管理纳入质量管理考核体系中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。3.2严格执行各项规章制度和操作规程，杜绝差错事故。3.3落实护理人员职业安全防护措施，配备防护设施，监督落实。3.4保证急救仪器、药品、物品处于待用状态。3.5严格管理毒、麻、高危药品，做好交接登记工作。3.6定期排查护理安全隐患，保证护理安全。3.7做好患者和家属的安全知识宣教工作。（五）护理会议制度1.目的规范会议管理，保证政令畅通，落实各项工作。2.适用范围护理人员2.具体要求4.1护理部部务会议：4.1.1由护理部主任主持，护理部全体成员参加。4.1.2每周召开一次。4.1.3会议内容：研究布置工作重点，分析护理质量、讨论有关工作问题，制定持续改进措施等。4.2护士长例会：4.2.1由护理部主任主持，全院护士长以上护理管理人员参加。4.2.2每月召开一次。4.2.3会议内容：分析、研究、点评、反馈上月全院护理工作；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务及质量持续改进措施；组织护士长学习交流等。4.2.4参会者认真记录会议内容，并及时、准确向全体护理人员传达。4.3全院护士会议：4.3.1护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质量工作进行分析、讲评，提高护理质量持续改进措施。4.3.2根据年度培训计划，由护理部组织护理新知识、新业务学习等。4.4科室护士会议：4.4.1由护士长主持，全院护士参加，必要时请科主任、护理部参加。4.4.2每月召开一次。4.4.3会议内容：对本科室护理工作进行讲评，传达护士长例会内容，讨论科室护理工作，制定整改措施并落实。（六）护理人力资源应急调配制度1.目的保障应急调配，完成应急任务2.适用范围护理人员3.具体要求3.1在住院高峰、急危重患者抢救、特护等情况，出现护理人员不足时，护士长向护理部报告，原则上在本系统内进行调配。若系统内不能解决，由护理部进行全院调配，保证工作的正常运行。3.2夜间或节假日值班人员因特殊原因不能完成工作任务，要立即向护士长或总值班汇报，及时调配人员解决或替代。3.3各科护士长根据本科室工作特点在节假日可排二线班，每日均设应急护士，保证应急需要。（七）护理部与相关部门沟通制度1.目的加强部门间沟通，提高工作效率。2.适用范围护理部、各护理单元3.具体要求3.1护理部与各相关部门之间定期联系，必要时召开协调会议，共同探讨和处理出现的各种问题。3.2对日常出现的护理相关问题，由护理部及时与有关部门沟通、协调、解决。3.3在患者诊疗过程中出现与护理相关的意外或突发事件，护理部积极参与、组织、配合、协调处理。（八）护理人员请销假制度1.目的规范请销假管理，保证护理工作正常运行。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1严格按照我院人力资源管理处相关规定执行。3.2请病假，需医师开具“病情诊断证明”，事假、公休假、探亲假、婚产假等须本人提前亲自办理，除特殊情况外，不准电话请假。3.3上班时间离岗须请假，超过30分钟按事假处理。3.4婚、丧、病假优先于其它休假。3.5护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向分管院长请假。3.6临床护理需要、医院考核检查及有重大活动安排时原则上不予请假。（九）护理人员岗前培训制度1.目的加强护理人员岗前培训，提高综合素质。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1新入职护理人员必须接受人力资源管理处和护理部组织的培训，考核合格方可上岗。3.2护理部培训中心制定以护理业务为主的培训计划，内容包括：基础理论、基本技能、行为规范、安全教育、护理礼仪等。3.3护士长制定以临床护理工作为主的培训计划，并加以实施。3.4护理人员应遵守劳动纪律，尊敬教学老师，认真学习。（十）护士执业管理制度1.目的加强护士执业管理，规范护士执业行为。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1严格按照护士条例执行护士注册执业管理。3.2凡具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历，通过全国护理专业初级（士）资格考试成绩合格，按卫生行政主管部门规定进行护士执业准入。3.3护士须经岗前培训考核合格后，方可上岗。3.4护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。3.5严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围、超类别执业。3.6未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。3.7护理部或护士长要定期检查，严禁未注册护士独立执业和书写护理记录。（十一）护理教学管理制度1.目的保证教学效果，提高教学质量。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护理部有专人负责临床护理教学管理工作。3.2有完善的临床护理教学组织，保证各层次临床护理教学任务顺利完成。3.3承担护理教学老师应认真履行教师职责。3.4定期组织护理教学查房，及时解决教学工作中存在的问题。3.5按照大纲要求对学生综合能力进行评估和考核。3.6定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。3.7定期进行教学工作评估，征求学生对科室护理教学工作的意见和建议。3.8做好护理教学记录。（十二）护理业务培训制度1.目的加强护理人员业务培训，提高专业素质。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护理部定期组织业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。3.2科室每周至少组织一次护理业务学习。3.3护理部每月组织一次护理业务查房，护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难和特殊病例。3.4按照医院及护理部计划，选派护理人员外出学习、培训、进修。学习结束后，外派人员按照护理部安排，在院内进行经验交流。3.5有计划邀请国内外专家来院讲学指导。3.6护理人员参加院内外的继续教育学习。3.7护理人员必须参加培训、考核。（十三）护理进修人员管理制度1.目的规范进修人员管理，保证教学质量2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护理进修人员应按照医院进修人员管理制度进行管理。3.2进修时间、学习内容和要求由医院统一安排。3.3护理进修人员上岗前由护理部进行岗前培训。3.4各护理单元选派有经验的带教老师根据进修计划进行带教、考核。3.5进修人员应积极参加医院举办的各类培训。3.6进修期满，进修人员应根据进修生鉴定表进行总结，由所在护理单元和护理部进行评价，合格后颁发进修结业证。3.7进修结束后按医院规定办理离院手续。（十四）护理实习生管理制度1.目的规范实习生管理，提高教学质量。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护理部及各护理单元按照学校和医院相关规定对实习生进行管理。3.2实习生不得向外泄露实习中接触到的患者资料、统计数据、科研成果等。3.3实习生不得单独从事护理操作。3.4爱护公物，如有损坏按规定赔偿。3.5护理单元按照实习大纲要求对实习生进行带教、考核，并记录。3.6实习生应遵守医院考勤管理的相关规定，服从护理部及各护理单元工作安排。3.7护理部定期进行带教工作小结和评估，保证教学效果。（十五）护理部文件档案管理制度1.目的规范文档管理，保证资料完整。2.适用范围护理部3.具体要求3.1护理工作制度、计划、总结、会议纪要及记录、申请报表和不良事件呈报记录等资料，均须登记存档。3.2护理人员执业注册、学历、业务培训、进修学习、技术考核、科研成果、学术论文、奖惩等，均须登记存档。3.3护理部专人负责资料收集、登记、分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订保管。（十六）关于修订护理制度等文件的制度与程序1、关于修订护理制度等相关文件的制度1.1护理部根据卫生部、卫生局等新的文件标准及要求，对护理制度、岗位职责、工作标准等文件进行重新完善修订。1.2护理文件修订要确保患者生命安全，实事求是，确实达到提高工作效率和工作质量的目的。1.3护理文件修订由护理部（护理质量管理委员会）负责。科室提出申请，护理部备案，待批准后再实施变更。1.4科室根据护理部要求及临床工作需要，制订完善岗位职责、工作流程等，并上报护理部审核备案。1.5科室根据专科新技术、新业务的开展，制订与完善护理常规，并上报护理部审核备案。1.6护理部对科室修订的制度、职责等的落实情况进行督查，发现不足提出建议，科室及时修订完善。1.7修订的护理文件应标有本制度变更执行起止时间。2、关于修订护理制度等相关文件的程序第一步：试行。文件草稿经护理部（护理质量管理委员会）审批后试行。在临床实践中检验。第二步：修改。临床实施中发现不足，及时修订完善。第三步：审批。修订后的文件再次上交护理部审批备案。第四步：培训。审批后的文件制度由科室对护士进行培训并掌握。第五步：执行。修订后的文件制度经审批、培训后应用于临床，落实到位。二、护理工作管理制度（一）分级护理制度1.目的实施分级护理，保证患者安全。2.适用范围护理单元3.具体要求3.1医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别。级别分为特级、级、级、级护理，并在患者一览表及床头卡上标记。3.2特级护理3.2.1分级依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。3.2.2护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。3.3 级护理3.3.1分级依据：病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3.3.2护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3.4 级护理3.4.1分级依据：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。3.5级护理3.5.1分级依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。3.5.2护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（二）护理查房制度1.目的规范护理查房，提高护理质量。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护理部主任、护理质量督导组定期按照优质护理服务评价标准对各护理单元进行护理行政查房。3.2临床护理单元护士长对本单元护理工作进行全面检查，重点患者随时查房。3.3护士长和专科护士定期对危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化、护理效果不佳的患者、高危患者等进行业务查房。3.4护士长或带教老师根据教学需要组织查房，护士与实习生参加。（1）护理业务查房A.内容：分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。查基础护理、专科护理落实情况。结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。B.要求：护理部组织每月全院业务查房一次。病区护士长组织科室业务查房，每月1次。病区护士长参加科主任查房每周1次。查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（2）护理行政查房A.内容：查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。查服务态度、规章制度的执行情况。查岗位职责落实情况。查护理记录。查护理操作。查病房管理。查护理安全隐患。B.要求：护理部查房：由护理部主持，护士长参加，每月一次以上，有重点检查内容。病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。做好查房记录。（3）护理教学查房A.内容：分析典型病例，指导护生运用护理程序。检查教学计划、教学目标落实情况。指导或示范护理技术操作。B.要求：护士长参与护理教学查房。带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。护士长安排护生每月参加护理查房一次。（4）夜查房A.内容：掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。B.要求：由全院护士长轮流参加夜间值班。帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。（三）抢救工作制度1.目的规范抢救流程，提高抢救成功率。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并由相关部门上报院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。3.2急救器材、药品处于待用状态。抢救物品不外借，班班交接，账物相符。3.3护理人员熟练掌握抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。3.4参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。3.5对危重患者应就地抢救，抢救过程中严密观察病情变化，病情稳定后方可搬动。3.6详细记录病情变化、抢救经过、用药情况等。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行；保留药品空安瓿，抢救结束后二人核对后方可弃去；未完成病历6小时内据实补记，并加以注明。3.7抢救结束后，及时补充抢救车药品、物品，做好器械清理、消毒工作，保证抢救仪器处于待用状态。（四）护理会诊制度1.目的加强学科间合作，解决护理疑难问题。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集病区相关人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法，责任护士负责汇总会诊意见。3.2院内会诊，由申请科室填写会诊申请单送护理部，由护理部安排有关护理专家参加会诊。参加会诊专家对护理问题提出会诊意见和建议，并书写会诊记录。普通会诊24小时内完成，急会诊应及时完成。3.3院外会诊，由申请科室护士长填写会诊单，送护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊。（五）护理查对制度1.目的落实查对制度，保证医疗安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1医嘱查对3.1.1医嘱经双人查对无误方可执行，并记录执行时间，执行者签名。3.1.2在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时（医师正在进行无菌操作或抢救危重患者），医师下达口头医嘱，执行者复述一遍，准确无误后方可执行，安瓿留于抢救后再次核对。抢救结束后6小时内据实补记。3.1.3对有疑问的医嘱必须与医师确认无误后，方可执行。3.1.4医嘱每日总查对一次，护士长每周查对二次，并记录。3.1.5医师重整医嘱后必须重新查对。3.2服药、注射、处置查对3.2.1服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意“，有效确认患者身份后实施操作。3.2.2三查：服药、注射、处置“前中后”进行查对。3.2.3八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3.2.4一注意：注意用药后反应。3.2.5备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。3.2.6摆药后必须经第二人核对后方可执行。3.2.7对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、精、限剧药时，用前须反复核对，用后保留药瓶；静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液；用两种以上药物时，注意配伍禁忌。3.2.8发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。3.2.9口服药、注射剂、毒麻药、外用药分别放置。高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，标识醒目。3.2.10使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时不可使用。3.2.11严格按医嘱时间给药，用药后观察反应，如患者未能及时用药，应报告医师，根据医嘱做好处理，并记录。3.3输血查对3.3.1护士认真查对输血申请单上的患者姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、床号、诊断和输血治疗同意书。3.3.2认真填写信息如患者姓名、病区、住院号、床号、血型、采集日期，核对后护士签名。3.3.3采集交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名、性别、住院号后方可抽血；同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，严禁同时采集二名患者的血标本。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。采血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。3.3.4血标本与输血申请单由护理人员或专职人员同时送交输血科，双方进行逐项核对。3.3.5配血合格后，由护理人员到输血科取血。3.3.6取血和发血双方必须共同核对患者的患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果、血量、种类、血袋条形码、效期及血液外观、输血装置等，准确无误后，双方共同签字。3.3.7输血前由两名护士（夜间一人当班时与值班医生）严格查对发血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好，核对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。3.3.8血液品种均应轻拿轻放，勿剧烈振荡。3.3.9输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与发血记录单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并观察2-3分钟后方可离开。3.3.10完成输血操作后，再次进行核对医嘱，确认无误后签名。将记录单贴在病历中，并及时将血袋交回输血科。3.4手术查对3.4.1接患者时，查对腕带、科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）等。3.4.2器械护士检查并准备手术器械、物品，巡回护士核对患者体位。3.4.3手术人员手术前再次核对腕带、科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士检查无菌包内化学指标卡是否达标，术前和关闭体腔前、后器械护士和巡回护士都必须共同清点器械、敷料、缝针等物品数量，在手术护理单上记录并签名。3.4.4手术切除的病理标本，应由器械护士与术者核对、登记，由专人负责送检。3.4.5执行口头医嘱前、后均需复述一遍；毒、麻、精、剧药品及化疗药品，需经两人查对无误后方可使用，并记录在“麻醉记录单”上。3.4.6手术前检查患者皮肤完整性；术毕再次复查，有无体位压伤、皮肤烧灼伤等。（六）护理文件书写与管理制度1.目的强化法律意识，规范护理文件书写与管理。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1护理文件书写严格按照卫生部病历书写规范标准（试行）执行。3.2护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。3.3护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。3.4护理记录单按规定入病历归档保存。3.5运行病历按要求存放，由当班护士管理，防止丢失。3.6病历中各种表格按规定顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。3.7除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。3.8患者转科、会诊或到其他科室检查治疗时，由医务人员递送病历，不得交患者或家属携带。3.9患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，须医务科通知后予以协助。3.10当发生医疗事故争议封存病历时，应按照有关规定办理。3.11患者出院（或死亡）后，医护人员应按规定完成病历，护士长终审后，按规定与病案室交接，双方签字。3.12任何人员不得将病历资料提供给他人；不得擅自从病区直接复印病历；不准扣留病历资料； 未经许可不得将病历带离医院。3.13严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。（七）护理疑难危重病例讨论制度1.目的强化基础理论，解决护理问题。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护理部或护理单元对疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等进行病例讨论；如需不同专科共同参与，由护理部组织相关人员进行讨论，制定护理措施。3.2做好病例讨论记录。（八）医嘱执行制度1.目的规范执行医嘱，保证护理安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1由具备执业资格的护士执行有效医嘱。3.2护士应查对医嘱内容的正确性及执行时间，如发现医嘱有疑问或不明确之处，不得盲目执行、擅自更改，应及时向医师提出，明确后方可执行，并在医嘱单上签署执行时间和姓名。因故不能执行医嘱时及时报告医师。3.3对临时医嘱必须在15分钟内执行。3.4在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度。3.5一般情况下，护士不执行口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，据实补记。3.6需下一班执行的医嘱，应详细交接班。3.7遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向主管医师报告。（九）口头医嘱执行流程医师下达口头医嘱护士复诵一遍与医师共同核对药物实施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医师补开医嘱护士签名（十）护士交接班制度1.目的规范交接班管理，保证医疗安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证完成工作。3.2值班者必须在交班前完成本班各项工作，与接班者共同做好交接班工作。3.3在接班者未到岗或未完成交接前，交班者不得离开岗位。3.4接班者应认真清点药品、医疗器械、物品等，若数量不符及时与交班者核对、寻找，发现差错或损失时应上报和登记。重点检查急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。3.5交接班时，重点交接病区患者动态情况；抢救、危重、大手术患者护理完成情况、医嘱执行情况；尚未完成的工作，应向接班者交代清楚，并记录。3.6危重、抢救、昏迷、手术、瘫痪等患者实行床头交接班。3.7交、接班者共同巡视病房，交接班过程中遇到抢救患者时共同参与抢救。3.8交班时发现问题由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。（十一）护理新技术、新业务准入制度1.目的规范开展新技术、新业务，保证护理安全。2.适用范围全院护理人员3.具体要求3.1新技术、新业务是指在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的护理新手段。3.2按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为：国家、自治区、市、厅、院等级。3.3新技术、新业务的申报与开展按医院相关规定进行。3.4批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，履行知情告知同意手续，保证患者安全，并记录。3.5护理部定期检查、考核、监督、评价，进行阶段性总结，验收后的项目总结和论文交护理部存档。3.6新技术、新业务推广应用后不断完善。（十二）护士长总值班制度1.目的强化非工作时间的协调、监管，保证护理工作有序运行。2.适用范围护理管理人员3.具体要求3.1护理部根据工作需要安排护士长参加全院护理总值班。值班人员应严格遵守劳动纪律，认真履行职责，不得随意换班和无故脱岗。3.2护士长总值班负责非工作时间的护理人员协调、护理工作检查等。3.3根据护理部要求随机抽查科室，对发现的问题及时提出整改意见，并监督落实，填写查房记录，交班时向护理部汇报。3.4严格执行请示、报告制度，对重大事件和特殊问题等及时向院总值班、护理部主任请示、汇报。（十三）排班制度1.目的科学合理排班，保证护理工作运行。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1护理排班由护士长负责。3.2护理排班按照责任制整体护理的模式，尊重护士意愿，实行弹性排班，保障护理工作的连续性。3.3除护士长外，临床护士均应参加倒班。3.4凡需请假者，需提前一周履行请假手续。班次排定后，如需调整，须经护士长同意，并有专人替代。3.5护士不得私自调班，违反者按医院有关规定处理。3.6凡需休假者需于排班前预约，护士长根据科室实际情况安排。3.7护士不得私自调班，违反者按医院有关规定处罚。三、护理安全管理制度（一）护理人员职业防护制度1.目的加强职业防护，保证职业安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1对护理人员进行防护知识培训，增强防护意识。3.2护理人员应严格执行护理操作规程，避免发生职业暴露。3.3护理人员在工作中应规范着装，遵从手卫生规范，采取必要防护措施。3.4注意病房及工作区域通风，保持环境整洁。3.5护理人员在进行任何治疗和护理操作时必须戴口罩。3.6吸痰时，戴口罩、手套，面部不要垂直于患者口鼻及气道切开处。3.7进行注射、采血、输液、输血时，严格按照操作规程进行。3.8锐器使用后置于锐器盒，锐器与普通垃圾不得混放。及时将用过的针头与注射器分离；针头带有血液或体液应连同注射器一并弃入锐器盒中；禁止将针帽套回用过的针头。3.9接触患者血液、体液或分泌物时，须戴手套操作，必要时采取隔离防护措施。3.10当患者可能发生血液、体液、分泌物、排泄物等喷溅时，医护人员应穿隔离衣、戴眼罩、面罩、鞋套等。3.11接触抗肿瘤药物的护士须戴口罩、手套，穿防护衣，配置生物安全柜。使用后的物品应放于专用袋内集中封闭处理。药液溅到皮肤或眼睛里时，立即使用生理盐水彻底冲洗。3.12护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。3.13使用挥发性、刺激性大的消毒剂时做好个人防护，配置通风设施，集中存放，容器密闭，有显著标志。3.14正确处理医用废物，避免造成交叉感染。3.15及时处理被污染的被服及各种污染物，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒，防止造成二次污染及微生物传播。3.16护理操作时遵循节力原则，防止职业损伤。3.17在电磁波和射线环境工作时应遵守相关防护要求。3.18若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，科室进行登记，并及时上报，按照医院规定处理。（二）护理风险防范制度1.目的提高防范意识，规避医疗风险。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1对护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育。3.2认真执行各项规章制度和操作流程。3.3进行各项护理操作均需履行知情告知手续，对新技术、新业务、自费项目、有创诊疗操作等需履行签字手续。3.4按护理级别巡视患者，观察患者病情变化，规范书写护理记录。3.5进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。3.6注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。3.7各类药品放置有序，标识清楚，确保用药安全。3.8出现护理不良事件，及时上报，不得隐瞒。3.9定期检查护理用具、抢救仪器，处于待用状态，护理人员熟练掌握各种仪器的使用方法。3.10认真交接班，危重患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。3.11按规定使用一次性医疗物品，定期检查。3.12按规定处理医疗废物。3.13保证患者安全，防止各种意外发生。（三）细胞毒药物配制、使用防护制度1.目的规范细胞毒药物配制、使用管理，加强职业防护，保证执业安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1配制细胞毒药物必须穿隔离衣，戴双层手套、口罩；为患者更换液体时须戴手套。3.2开启安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，融粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。3.3使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3/4，防止药液外溅。3.4操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。3.5勿将抽吸细胞毒药物空针内的空气直接排到空气中。3.6如皮肤或粘膜不慎接触到细胞毒药物时应立即用大量清水冲洗。3.7细胞毒药物应有专人、专柜保管。3.8药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。3.9将废弃及有剩余药液的细胞毒药物安瓿放入密封容器内，并及时处理。3.10配制细胞毒药物的医疗废物按有毒废物处理，不得将细胞毒药物蒸发到空气中。3.11配制、使用细胞毒药物的工作台面、治疗车（盘）等及时用清水擦拭。3.12对洒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。3.13患者呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗洒应及时清理，并用清水反复擦洗。3.14处理化疗患者的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴口罩、手套。（四）围手术期护理评估制度1.目的加强患者围手术期管理，保证护理安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1对拟行手术患者进行评估，了解其病情及对护理服务的需求，为制定手术计划提供依据。3.2术前评估包括：患者一般资料、既往史及健康状况、手术体位、手术部位、手术方式、麻醉方式、对手术的耐受性、实验室检查结果、重要脏器功能及亲属对手术的了解程度、经济承受能力等。3.3术中评估包括：手术过程中的观察。3.4术后评估包括：生命体征、神志、麻醉恢复情况、脏器功能、伤口情况、手术情况（术中出血、输血、用药等）、切口引流情况、自理能力和活动耐受力、心理状态、术后用药、安全管理等。3.5择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成；急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外；手术室责任护士负责手术中病人评估。3.6在评估中发现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医师报告并协同进行相应处理。（五）围手术期护理管理术前管理流程医师开出手术医嘱主班处理医嘱通知责任护士进行术前健康宣教对患者及家属进行评估术前准备工作（备皮、皮试、换病号服等）书写交班报告与小夜班护士交班再次对患者及家属进行评估必要时补充做健康宣教完成术前晚准备工作观察患者夜间情况与夜班护士交班与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等做好患者回病房准备观察患者夜间情况评估患者术前状态，测T、P、R、BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备协助患者更换衣裤，做好贵重物品保管 （六）围手术期护理管理术中管理流程术中护理巡回护士器械护士核对患者术前准备及术中所用物的准备情况，确认无误后将患者接至手术室编号及备案。提前30min打开层流，调节合适的温湿度。常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能。常规用物准备：准备术中所需器械包、敷料、药品、一次性物品等。患者进入手术间后，与手术医师、麻醉医师共同对患者进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名。巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好手术衣，做好消毒准备。手术切皮前再次进行三方检查，确认无误。观察患者生命体征，及时处理各种紧急情况，满足术中所需，做好手术记录。患者进入手术间后，开启无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无菌器械桌。协助麻醉医师进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备工作。主动配合手术医生进行手术，监督术中无菌操作情况，及时补充术中所需，确保手术顺利进行。管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留体腔。关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录。手术结束后清点手术器械无误，交由消毒供应科处理，特殊器械自行清洁处理整理手术间及用物协助手术医师包扎伤口，完善手术记录，送患者至复苏室或ICU，对患者一般情况、各种引流管、皮肤情况和患者物品等进行交接，签字确认后方可离开。 （七）围手术期护理管理术后管理流程患者返回病房患者的搬运与体位尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。然后根据患者的麻醉方式以及手术部位选择合适体位。术后评估做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理。病情观察遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢救与治疗。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无脱落及感染等情况。保持伤口部位的清洁干燥。管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录。遵医嘱给予静脉输液治疗术后并发症的预防和护理心理护理、健康教育和饮食康复指导严格床边交接班病房护士和麻醉师交接病人，以及各种物品，测量生命体征并记录，双方在手术患者交接单上签字。 （八）护理不良事件报告及管理制度1.目的加强重点环节的管理，落实安全管理制度。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护士长定期检查本病区护理安全隐患，采取相应措施以减少风险。3.2护理人员在工作中发现的、出现的护理不良事件要及时上报护士长，以减低风险危害。3.3护士长对科室内发生的护理不良事件都要如实上报，不得隐瞒。3.4对积极、主动、及时报告的护理不良事件经采取补救措施后，避免了对患者造成损害的，可以免除对当事人的处罚。3.5对不按规定报告，故意隐瞒，事后发现的护理不良事件，按情节轻重给予处罚。3.6护理部每月总结分析所发生的护理不良事件，召开护理质控会议，总结经验教训，提出持续质量改进措施。（九）护理差错事故登记报告制度1.目的规范护理差错报告，改进护理质量。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1各科室建立差错事故登记本，及时登记差错事故的原因、经过、结果，并上报。3.2发生差错事故时，要及时采取补救措施，降低不良后果。当事人立即向护士长、科主任报告，护士长在24小时内上报护理部，重大事故要立即报告护理部、医院总值班。3.3按规定封存与差错事故有关的资料与物品，不得擅自涂改，销毁。3.4发生差错事故后如不按规定报告，或刻意隐瞒者，给予相应处罚。3.5护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。（十）护理投诉、纠纷处理制度1.目的积极应对投诉，控制事态扩大。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1护理部负责接待护理投诉，做好记录，并呈报医患关系办公室。3.2发生护理投诉或纠纷时，科室应积极处理，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。并及时向科主任、护士长汇报，护士长向护理部报告，并填报不良事件报告表。3.3护理部接到投诉后，及时调查核实，积极处理。质量管理处护士长护理部发现差错科主任主管医师或值班医师科室讨论报告院长查找原因、初步定性、确定责任人、提出初步处理意见3.4护理部每月在护士长例会上总结、分析，并制定相应改进措施。（十一）护理差错事故上报流程 （十二）住院患者跌倒、坠床等意外事件处理报告制度1.目的保证患者安全，加强风险管理。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1患者不慎坠床或跌倒时，护士应迅速查看患者全身状况和局部受伤情况，并通知医生。3.2配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时报告护士长，填写医疗安全（不良）事件报告表，按规定上报。3.3严密观察病情变化，正确记录，认真做好交接班。（十三）用药差错登记、报告、处理制度1.目的强化风险管理，保证用药安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1发现用药错误，立即通知医生、护士长，采取相应措施，观察病情、做好记录，安抚患者及家属。3.2建立差错、事故登记本，及时登记差错经过、原因及后果。3.3按医疗安全（不良）事件报告制度逐级呈报。3.4发生用药差错的有关记录及药品、医疗器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。3.5科室应及时组织讨论，总结经验教训，提出整改措施。3.6护理部应及时调查，按性质、情节组织有关人员进行讨论，总结经验教训，改进工作，提出处理意见，向主管院长汇报。3.7发生用药差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现，按情节轻重给予处分。3.8护理质量检查小组组织讨论、分析，并提出防范、整改措施。（十四）输液、输血反应处理报告制度1.目的密切观察患者反应，保证输液、输血安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1输液反应的处理及报告立即停止输注，更换输液器及液体，维持静脉通路，并通知医师，积极救治。留取液体标本，必要时抽血培养。在医患双方共同在场的情况下，将输液瓶（袋）及相关物品封存，由医方妥善保存。填写医疗安全（不良）事件报告表，按规定上报，并做好记录。密切观察病情变化，准确记录。3.2输血反应的处理及报告立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。立即通知医师和输血科，及时处理、密切观察、查找原因。疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。疑为细菌污染性输血反应，除上述处理外，应做血液细菌培养，将血袋、输血管包好送血库做细菌学检验。做好相关记录。（十五）输血不良反应处理流程 发生输血反应病情危重一般反应立即停止输血依操作常规处理输入生理盐水维持通路配合医生积极抢救向患方告知并做好心理疏导将输血器、血袋、余血送往输血科严密观察病情记录处理情况停止输血（十六）约束性器具使用制度 1.目的掌握使用指征，保证患者安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1尊重患者自主选择的权利（精神病患者除外）。3.2对患者使用约束器具必须严格掌握指征，在帮助性措施无效的情况下，方可使用。3.3使用前由医师或护士对病情进行评估，取得患方理解并签字后，方可实施，注意保护患者的隐私，并做好记录。3.4使用过程中密切观察，预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。（十七）导管滑脱风险评估、防范与报告制度1.目的加强留置导管管理，防范导管滑脱。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1防止导管滑脱，应本着预防为主的原则，认真评估是否存在导管滑脱危险因素。3.2对置管患者，需及时进行导管滑脱风险评估。当评分12分时，每班评估一次，直至拔管或出院（死亡）。3.3对置管患者均需采取管路滑脱防范措施，护士长督促检查落实情况。3.4各类导管标识醒目，有效固定。3.5对患者及家属进行宣教，告知导管滑脱风险及防范措施。3.6对于意识不清、躁动不安、老年患者和小儿应特别注意导管的保护，必要时实施保护性约束。3.7加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录。3.8如发生导管滑脱，应遵医嘱采取相应措施，报告护士长，并填报医疗安全（不良）事件报告表，有意隐瞒不报，严肃处理。3.9发生导管滑脱事件后，护士长应组织全科护理人员进行分析讨论、提出改进措施并落实。（十八）压疮风险评估制度1.目的规范风险评估，防止压疮发生。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1护士根据患者身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况进行评估，决定是否存在高危因素。3.2如患者情况变化及时评估。3.3如危险因素分值14分，则确定为压疮发生高危患者。3.4高危患者根据危险因素分值分为三度，12-14分低度风险；8-11分为中度风险；低于8分为高度风险。3.5对高危患者：应在入院后立即进行首次评估，并及时记录，评估率100%，低度风险每3日进行一次评估；中度风险每日进行一次评估；高度风险每班进行评估。3.6对高危患者立即采取预防措施，进行床头交接班，并记录。3.7危险因素分值14分时，可撤消评估，并记录日期。3.8护士长监督预防措施落实情况，并签名。（十九）压疮管理、报告制度1.目的加强压疮管理，保证患者安全。2.适用范围各护理单元3.具体要求3.1对住院患者应按照压疮风险评估制度进行评估，并记录。3.2对压疮高危患者，做好压疮预防工作，护士长监督预防措施落实情况。3.3护理单元应建立压疮登记本，凡有压疮发生须及时登记、上报。3.4无论院外带入压疮或院内发生压疮均应填写压疮报告表，在24h内上报护理部。3.5对压疮患者加强护理，班班交接，认真填写压疮疗效动态观