个人劳动能力鉴定申请书XX

个人劳动能力鉴定申请书 XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病 后 劳动鉴定机构根据国家鉴定标准 运用有关政策和医 学科学技术的方法 手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动 能力程度的一种综合评定 下面是小编整理的相关内容 欢迎大家阅读 篇一 申请人 王 男 年 月 日生 汉族 琢 市 路 358 号 系 建筑工程有限公司职工 委托代理人 律师事务所律师 联系电话 xx xxx xxx xxx 请求事项 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴 定 事实与理由 XX 年 2 月 9 日下午 3 时左右 申请人受单位指派外出 购料返回途中 在 施工现场被在同一现场施工的另一 公司的装载机砸伤 经兰州市劳动局认定为工伤 申请人 当即被送往 人民医院治疗 医生诊断为 骨盆骨折 粉 碎 尿道断裂 颅底骨折 失血性休克 胸部积压综合症 等 在 人民医院住院治疗 257 天 于 XX 年 10 月 30 日 出院并转往 附属医院继续接受治疗 直至 XX 年 6 月 3 日好转出院 出院诊断为 尿道断裂术后 骨盆骨折 等 申请人由于身体多处遭受创伤 已经失去了劳动能力 部 分生活不能自理 且造成了申请人心理障碍 为此 特申 请劳动能力鉴定 请求对申请人的劳动功能障碍程度等级 和生活自理障碍程度等级作出鉴定 望予支持 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤 患 者 身份证号 码 受伤部位 个人社保号 现申请做 所在单位 鉴定 申请人签名 或单位盖章 年 月 日 第 一 联 社 保 性别 年龄 受伤时间 工伤认定书编号 申请须知 1 申请时提交被鉴定人四张一寸近期免 冠照片 印件一份 2 工伤认定书原件及复 部 门 3 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份 4 存 根 与工伤有关所有原始病历资料 件 份及复印件二份 5 复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6 旧伤复发鉴定须提供 所属工伤部门介绍 信 第一次工伤鉴定结论 与工伤有关的所有病历 资料 7 因病 非因 工受伤 劳动能力鉴定 需提供单位 委托书或解除 终止 劳动合同证明 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称 邮 寄 送 达 邮寄地址 被鉴定人 邮 寄地址 注意事项 注意事项 申请人如因填写错误或 地址不详导致鉴定结论无法有效送达的 视为 鉴定结论已 送达 申请人签名 单位盖章 注意事项 注意事项 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田 南路海天大 厦 4 楼 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室 业务窗口领取鉴定结论 逾期未领取的视为送达 委托他人代领的须出具委托书及有效证件 申请人签名 单位盖章 联系电话 联系电话 邮政编码 邮政编 码 伤 患 者 性别 年龄 身份证号码 受伤时间 受伤部位 工伤认定书编号 个人社保号 所在单位 现申请做 鉴定 申请人签名 或单位盖章 xxx 劳动能力鉴定委员会 伤 患 者 性别 年龄 身份证号码 受伤时间 受伤部位 工伤认定书编号 个人社保号 所在单位 现申请做 鉴定 申请人签名 或单位盖章 年 月 日 年月日 设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力 鉴定申请之日起 60 日内作出劳动能力鉴定结论 必要时 作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长 30 日 劳动能力鉴 定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人 第二十六条 申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳 动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的 可以在收到该 鉴定结论之日起 15 日内向省 自治区 直辖市劳动能力鉴 定委员会提出再次鉴定申请 省 自治区 直辖市劳动能 力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论 第二十七条 劳动能力鉴定工作应当客观 公正 劳动 能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有 利害关系的 应当回避 第二十八条 自劳动能力鉴定结论作出之日起 1 年后 工伤职工或者其直系亲属 所在单位或者经办机构认为伤 残情况发生变化的 可以申请劳动能力复查鉴定