儿科学重点总结(精华版)

儿科精华 1 第一节 小儿年龄分期及各期特点 一 胎儿期 受孕到分娩 约 40 周 280 天 受孕最初 8 周称胚胎期 8 周后到出生前为胎儿期 二 新生儿期 出生后脐带结扎开始到足 28 天 围生期 胎龄满 28 周 体重 1000g 至出生后 7 足天 1 加强护理 注意保暖 细心喂养 预防各种感染 2 发病率 死亡率高 尤其生后第一周 3 围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准 三 婴儿期 出生后到满 1 周岁 1 小儿生长发育最迅速的时期 身长 50 75cm 体重 3 9kg 2 易发生消化不良和营养缺乏 易患各种感染性疾病 应按时预防接种 四 幼儿期 1 周岁后到满 3 周岁 1 中枢神经系统发育加快 2 活动能力增强 注意防止意外 3 喂养指导 4 传染病预防 五 学龄前期 3 周岁后到 6 7 周岁 六 学龄期 从入小学起 6 7 岁 到青春期 13 14 岁 开始之前 七 青春期 女孩 11 12 岁到 17 18 岁 男孩 13 14 岁到 18 20 岁 第一节 生长发育规律 婴儿期是第一个生长高峰 青春期出现第二个生长高峰 一般规律为由上到下 由近到远 由粗到细 由低级 到高级 由简单到复杂 二节 体格生长 重点 一 体格生长的指标 1 体重 出生体重平均 3kg 生后第 1 周内生理性体重下降 3 9 1 岁体重平均为 9kg 2 岁 12kg 2 岁到青春前期每年增长 2kg 体重计算公式 3 23 mmol L 10mg dl 血钙低 1 75mmol L 7mg dl 颅骨 线可见基底节 钙化灶 三 治疗 1 急救处理 可用苯巴比妥 水合氯醛或地西泮迅速控制症状 对喉痉挛者应保持呼吸道通畅 2 钙剂治疗 3 维生素 D 治疗 第一节 新生儿的特点及护理 一 足月儿 早产儿和过期产儿的定义 1 足月儿 指胎龄 37 周至 42 周 259 293 天 的新生儿 2 早产儿 指胎龄 37 周 259 天 的新生儿 3 过期产儿 指胎龄 42 周 294 天 的新生儿 二 足月产儿和早产儿的特点 1 外观特点 2 生理特点 1 呼吸系统 肺液吸收延迟 则出现湿肺 肺泡表面活性物质由 型肺泡上皮产生 妊娠 28 周出现羊水内 35 周迅速增加 足月儿生后第 1 小时内呼吸 60 80 次 分 1 小时后降至 40 50 次 分 早产儿因呼吸中枢相对不成熟 可有呼吸暂停 呼吸停止在 20 秒钟以上 伴心率慢 100 次 分 并出现青紫 因肺泡表面活性物质少 易发生肺透明膜病 儿科精华 5 2 循环系统 足月新生儿心率波动范围为 90 160 次 分 足月儿血压平均为 70 50mmHg 3 消化系统 新生儿易有溢奶 早产儿在缺氧缺血 喂养不当情况下 易发生坏死性小肠结肠炎 新生儿生 后 24 小时内排出胎便 3 4 天排完 新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低 是新生儿生理性黄疸的主要原因 4 泌尿系统 早产儿肾小管排酸能力有一定限制 用普通牛奶喂养时 可发生晚期代谢性酸中毒 改用人乳 或婴儿配方乳 可使症状改善 5 血液系统 新生儿脐血平均血红蛋白值为 170g 足月新生儿白细胞计数为 15 20 109 3 10 天降为 10 12 109 早产儿较低为 6 8 109 分类计数以中性粒细胞为主 4 6 天后以淋巴细胞 为主 6 神经系统 新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘 故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针 足月儿出生时已 具备一些原始反射如觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射 正常情况下 生后数月这些反射自然消失 早产 儿胎龄越小 以上反射很难引出或反射不完整 在新生儿期 克氏征 巴氏征均可呈阳性反应 而腹壁反射 提睾 反射则不稳定 偶可出现踝阵挛 7 体温调节 新生儿体温调节功能差 皮下脂肪薄 体表面积相对较大 容易散热 早产儿尤甚 产热依靠 棕色脂肪 早产儿棕色脂肪少 常出现低体温 8 能量和体液代谢 新生儿基础热能消耗为 50kcal kg 每日共需热量为 100 120kcal g 足月儿每日钠需 要量 1 2 ol kg 32 周早产儿约需 3 4 ol kg 新生儿生后 10 天内不需要补充钾 以后每日需钾量 1 2 ol kg 早产儿常有低钙血症 9 免疫系统 新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟 IgG 能通过胎盘 但早产儿体内含量低 IgA IgM 不能通过胎盘 特别是分泌性 IgA 缺乏 使新生儿易患感染性疾病 10 常见的几种特殊的生理状态 生理性黄疸 乳腺肿大 三 新生儿护理 1 保暖 出生体重 1 0kg 的早产儿 适中温度为 35 33 2 0kg 的早产儿为 33 32 2 喂养 正常足月儿生后半小时喂母乳 按需哺乳 在无法由母亲喂养情况下可首先试喂 10 葡萄糖水 10ml kg 或给配方乳 每 3 小时 1 次 早产儿可试喂 10 葡萄糖液 2ml kg 以后给奶量 2 5ml 如能耐受 每次 增加 1 2ml 直到每日需要热量 体重1500g 则 2 3 小时一次 吸吮能力 差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养 仍有困难者可用静脉高营养液 新生儿生后应立即肌注维生素 1 3 呼吸管理 出现青紫间断供氧 呼吸暂停早产儿可采用拍打足底 托背呼吸 放置水囊床垫等法 无效时可使 用药物治疗 常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因 严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气 4 皮肤粘膜护理 脐带残端应保持清洁干燥 脱落后如有粘液或少量渗血 可用碘氟涂抹 如有肉芽组织可用硝 酸银烧灼局部 5 新生儿筛查 先天性甲状腺功能减低症 苯丙酮尿症等 第二节 新生儿黄疸 一 新生儿胆红素代谢特点 1 胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多 1 红细胞数相对较多且破坏亦多 2 红细胞寿命比成人短 20 40 天 3 来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多 4 血红素加氧酶在生后 1 7 天内含量高 使新生儿产生胆红素潜力大 2 肝功能发育不成熟 1 摄取胆红素功能差 2 形成结合胆红素功能差 3 排泄结合胆红素功能差 3 肠肝循环特殊 饥饿 便秘 缺氧 酸中毒及颅内出血 常可使新生儿黄疸加重 二 生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别 1 生理性黄疸 生后 2 5 天出现黄疸 一般情况良好 足月儿在 14 天内消退 早产儿 3 4 周消退 血清胆红 素水平足月儿一般 205 mol 12mg dl 早产儿205 mol 12mg dl 早产儿 257 mol 15mg dl 黄疸持续过久 足月儿 2 周 早产儿 4 周 黄疸退而复现 血清结合胆红素 25 mol 1 5mg dl 第三节 新生儿溶血病 母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎儿循环 发生同种免疫反应而引起的溶血 新生儿溶血病以 ABO 系统血型不合为最常见 其次是 RH 系统血型不合 ABO 溶血病中 母亲多为 O 型 婴 儿为 A 型或 B 型 RH 溶血病以 RhD 溶血病为最常见 其次为 RhE 溶血病 未结合胆红素水平较高时 可引起胆红 素脑病 一 临床表现 RH 溶血病症状较 ABO 溶血病者严重 1 胎儿水肿 宫内溶血严重者为死胎 2 黄疸 黄疸发生早 多在生后 24 小时内出现 黄疸常迅速加重 血清胆红素上升很快 3 贫血 肝脾大多见于 Rh 溶血病 4 胆红素脑病 核黄疸 一般发生在生后 2 7 天 早产儿尤易发生 首先出现嗜睡 喂养困难 拥抱反射减 弱 肌张力减低 半天至 1 天后很快发展 出现双眼凝视 肌张力增高 角弓反张 前囟隆起 呕吐 尖叫 惊厥 常有发热 常出现手足徐动症 听力下降 智能落后 眼球运动障碍 牙釉质发育不良等后遗症 二 诊断 1 产前诊断 对 Rh 阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗 D 抗 E 等抗体 测定羊水中胆红素浓度 测定羊水中磷脂 酰胆碱 L 鞘磷脂 S 含量 了解胎儿肺成熟程度 为决定分娩时间作参考 2 生后诊断 1 新生儿溶血的实验室检查 外周红细胞及血红蛋白减少 网织红细胞和有核红细胞增多 血清未结合胆红 素增加 2 血型特异性抗体的测定 检查新生儿及其母血型 血型特异性抗体检查 Rh 溶血病 患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊 ABO 溶血病 抗人球 蛋白试验常为阴性或弱阳性 用改良法可提高阳性率 阳性具确诊价值 患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义 抗体释放试验阳性即可确诊 三 鉴别诊断 新生儿红细胞葡萄糖 6 磷酸脱氧酶 G 6 PD 缺乏症 从家族史 溶血程度 红细胞 Heinz 小体和 G 6 PD 活 性降低等方面可鉴别 四 预防 1 Rh 阴性妇女在娩出 Rh 阳性婴儿 72 小时内 肌注抗 RhDIgG 300 g 下次妊娠 29 周时再肌注 300 g 效果 更好 2 Rh 阴性妇女有流产史者 产前出血 羊膜穿刺后或宫外孕输过 Rh 阳性血时 应肌注同样剂量 五 治疗 1 产前治疗 孕妇在预产期前 1 2 周口服苯巴比妥 提前分娩 2 新生儿治疗 第一关 生后 1 天 立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿 第二关 2 7 天 降低胆红素 防止胆红素脑病 第三关 2 周 2 月 纠正贫血 1 降低血清胆红素 光照疗法 一般用波长 420 470mm 的蓝色荧光灯最有效 换血疗法 指征 出生时有水肿 明显贫血 脐带血 Hb120g L 胆红素足月儿 342 mol L 20mg dl 体重 1500g 早产儿 256 mol L 15mg dl 体重 1200g 205 mol L 12mg dl 血源选择 Rh 溶血病应采用 Rh 血型与母亲相同 ABO 血型与患儿相同的供血者 ABO 溶血病可用 O 型红 细胞加 AB 型血浆或用抗 A 抗 B 效价不高的 O 型血 换血量为 150 180ml kg 新生儿血量的二倍 2 增加胆红素与清蛋白的联结 输血浆或清蛋白 纠正酸中毒 防止低血糖 低体温 禁用磺胺类药物 3 及时纠正缺氧 感染 避免快速输入高渗性药物 儿科精华 7 第四节 新生儿败血症 一 病原及感染途径 1 病原菌 我国一直以葡萄球菌最常见 其次是大肠杆菌等革兰阴性 G 杆菌 但美国在 20 世纪 70 年代后 以 B 群链球菌 GBS 占首位 2 感染途径 产前感染以李司特菌 胎儿弯曲菌报告较多 出生后感染最常见 病原体以金葡萄菌为多 院内主 要是绿脓杆菌感染为主 二 临床表现 1 症状和体征 病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现 肝脾大 出现较晚 出血倾向如瘀点 瘀斑 休克征象如皮肤呈大理石样花纹 中毒性肠麻痹 新生儿败血症较易并发脑膜炎 2 实验室检查 血培养阳性 直接涂片找细菌 检测细菌抗原 外周血白细胞计数和分类 C 反应蛋白 血沉加 快 三 诊断 早发型 晚发型 新生儿败血症临床表现常不典型 症状无特异性 四 治疗原则 葡萄球菌宜选用耐酶青霉素 第 1 代头孢菌素或万古霉素 革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第 3 代头孢菌素 厌氧菌感染首选甲硝唑 早期宜静脉给药 一般疗程 10 14 天 纠正酸中毒和电解质紊乱 休克时用血浆或清蛋白 静脉注射多巴胺 中性粒细胞减少者可输给白细胞 重症 者及早产儿可静注免疫球蛋白 第五节 新生儿缺氧缺血性脑病 一 临床表现 1 轻度 出生 24 小时内症状最明显 淡漠 激惹 兴奋 3 5 天后症状减轻或消失 很少留有神经系统后遗症 2 中度 出生 24 72 小时症状最明显 嗜睡 惊厥 肌张力减退 瞳孔小 1 2 周后逐渐恢复 3 重度 出生 72 小时或以上症状最明显 昏迷 肌张力低下 瞳孔固定 多留有神经系统后遗症 二 诊断 1 病史 有胎儿宫内窘迫或产时窒息史 2 临床表现 意识 肌张力 反射改变 前囟隆起 惊厥等 3 辅助检查 头颅超声检查 头颅 CT 检查 核共振成像 脑电图 血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测 三 治疗 1 支持疗法 供氧 纠正酸中毒 纠正低血糖 纠正低血压 控制补液 2 控制惊厥 首选苯巴比妥钠 3 治疗脑水肿 首选用甘露醇 第七节 新生儿寒冷损伤综合征 主要受寒引起 表现为低体温和多器官功能损伤 严重者出现皮肤硬肿 一 病因和病理生理 1 新生儿体温调节中枢发育不成熟 2 寒冷损伤 3 新生儿感染 早产 颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱 出现低体温和硬肿 儿科精华 8 二 临床表现 多发生在冬 春寒冷季节 以早产儿多见 低体温 硬肿 由小腿开始 多器官功能损害 病情轻 中和重度 三 治疗 1 复温 肛温 30 置于适中温度暖箱 6 12 小时恢复体温 肛温 30 置于高于肛温 1 2 暖箱中 待肛温 35 时维持暖箱为适中温度 2 热量每日 50kcal kg 渐增至 100 120kcal kg 液体供给 60 80ml kg 3 纠正器官功能紊乱 有微循环障碍 休克者应进行纠酸 扩容 肺出血者应及早气管插管 进行正压通气治疗 及时处理 DIC 及肾功能障碍 4 适当应用抗生素防止感染 对症处理 第一节 小儿免疫系统特点 一 特异性细胞免疫 T 细胞免疫 一 胸腺 胸腺是中枢免疫器官 淋巴干细胞分化发育为成熟 T 细胞 CD3 阳性 CD4 或 CD8 单阳性 的场 所 二 T 细胞 CD4 T 细胞的功能为调节免疫反应称辅助性 T 细胞 TH CD8 细胞的功能为杀伤抗原称为细胞 毒性 T 细胞 三 细胞因子 机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子 TH1 细胞分泌干扰素 白细胞介素 2 TH2 细胞分泌白细胞介素 4 5 6 8 9 二 特异性体液免疫 B 细胞免疫 一 骨髓和淋巴结 骨髓是 B 细胞成熟场所 起到类囊的功能 二 B 细胞 与 T 细胞免疫相比 B 细胞免疫发育较迟缓 三 免疫球蛋白 具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白 1 IgG 能通过胎盘 有四个亚类 IgG1 比例最高 IgG1 针对蛋白质抗原抗体 IgG2 针对多糖抗原抗体 IgG4 与过敏症有关 2 IgM 不能通过胎盘 出生时 IgM 高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染 最早达成人水平 3 lgA 脐血 lgA 高提示宫内感染 分泌型 lgA 粘膜局部抗感染作用 4 lgD 5 岁达成人 20 和 lgE 7 岁达成人水平 都难以通过胎盘 三 非特异性免疫 一 吞噬作用 大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞 二 补体系统 6 12 个月达成人水平 第二节 支气管哮喘 支气管哮喘是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和 淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病 伴有气道 的高反应性 一 诊断 重点 一 婴幼儿哮喘诊断标准 年龄 3 岁 1 喘息发作 3 次 3 分 2 肺部出现哮鸣音 2 分 3 喘息症状突然发作 1 分 4 其他特异性病史 1 分 5 一 二级亲属中有哮喘 1 分 评分标准为 总分 5 分者诊断为婴幼儿哮喘 如肺部有哮鸣音可做以下试验 1 肾上腺素每次 0 01 g kg 皮下注射 15 20 分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加 2 分 予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后 观察喘息或哮鸣音改变情况 如减少明显者可加 2 分 二 3 岁以上儿童哮喘诊断依据 1 哮喘呈反复发作 或可追溯与某种变应原或刺激因素有关 2 发作时肺部出现哮鸣音 儿科精华 9 3 平喘药物治疗显效 疑似病例给予 1 肾上腺素每次 0 01 g kg 皮下注射 或舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入 15 分钟后若喘息缓 解或哮鸣音明显减少者有助于诊断 三 咳嗽变异性哮喘诊断标准 1 咳嗽持续或反复发作 1 个月 常伴有夜间或清晨发作性咳嗽 痰少 运动后加重 2 临床无感染症状 或经长期抗生素治疗无效 3 用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解 是诊断本病的基本条件 4 有个人或家庭过敏史 气道反应性测定 变应原检测可作为辅助诊断 二 治疗 一 去除病因 二 控制发作 1 支气管扩张剂 1 拟肾上腺素类药物 常用药物有 沙丁胺醇 舒喘灵 特布他林 舒喘宁 喘康速 克仑特罗 氨哮素 吸入治疗为首选 2 茶碱类药物 氨茶碱 缓释茶碱 3 抗胆碱药物 异丙托溴铵 2 糖皮质激素类 治疗哮喘的首选药物 1 吸入疗法 倍氯米松 布地奈德 2 口服用药 病情较重者短期治疗 3 抗生素 伴有呼吸道细菌感染者加用 三 哮喘持续状态的处理 1 吸氧 氧浓度 40 维持 PaO270 90mmHg 2 补液及纠正酸中毒 补 1 5 张含钠液 用碳酸氢钠纠正酸中毒 3 糖皮质激素类药物静脉滴注 氢化可的松或甲泼尼龙 4 支气管扩张剂 沙丁胺醇雾化剂吸入每 1 2 小时 1 次 氨茶碱静脉滴注 上述治疗效果不佳 可用沙 丁胺醇静脉注射 5 异丙肾上腺素 上述治疗无效者试用每分钟 0 1 g kg 静滴 6 镇静剂 水合氯醛灌肠 7 机械呼吸 严重的持续性呼吸困难 呼吸音减弱 随之哮鸣音消失 呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受 限 意识障碍 甚至昏迷 吸入 40 的氧而发绀仍无改善 PaCO2 65mmHg 三 预防 一 自我教育管理 二 预防复发 1 免疫治疗 1 脱敏疗法 2 免疫调节治疗 可用胸腺肽及中药等 2 色甘酸钠 宜在好发季节前 1 个月开始用药 3 酮替芬 4 激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入 6 24 个月 第八单元 感染性疾病 第一节 发疹性疾病 一 麻疹 一 病因 麻疹患者是唯一传染源 接触麻疹后 7 天至出疹后 5 天均有传染性 飞沫传播为主 二 临床表现 典型麻疹可分为以下四期 1 潜伏期 接触后 10 14 天 最长可 4 周 儿科精华 10 2 前驱期 一般为 3 4 天 特点 低 中度发热 体温无一定热型 上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿 眼泪增多及畏光等 麻疹粘膜斑 又称 Koplik 斑 3 出疹期 多在发热后 3 4 天出现皮疹 出疹时发热更高 皮疹开始见于耳后 颈部 红色斑丘疹 4 恢复期 出疹 3 4 天后 皮疹开始消退 消退顺序与出疹顺序相同 疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉 着 7 10 天痊愈 三 并发症 1 呼吸道 喉炎 支气管炎 肺炎 肺炎最常见 2 心肌炎 3 神经系统 麻疹脑炎 亚急性硬化性全脑炎 4 结核病恶化 营养不良与维生素 缺乏症 四 治疗 加强护理 对症治疗 预防感染 五 预防 关键是接种麻疹疫苗 1 控制传染源 隔离至出疹后 5 天 合并肺炎者至出疹后 10 天 接触麻疹的易感者检疫 3 周 重点 2 切断传播途径 通风消毒 避免与病人接触 3 被动免疫 接触麻疹 5 天内给予免疫球蛋白 4 主动免疫 麻疹减毒活疫苗接种 初种年龄为 8 个月 二 风疹 一 病因 风疹病毒 飞沫传播 二 临床表现 1 潜伏期 14 21 天不等 2 前驱期 约半天至两天 低热 呼吸道卡他症状 3 出疹期 斑丘疹 一般历时 3 天 耳后 枕部 颈后淋巴结肿大伴有压痛 三 治疗 对症及支持治疗 四 预防 隔离期至出疹后 5 天 重点 三 幼儿急疹 一 病因 病原体为人类疱疹病毒 6 型 二 临床表现 潜伏期大致 8 14 天 平均 10 天 多见于 6 18 个月小儿 发热 3 5 天 热退后全身出疹 并很快消退 三 治疗 无特殊治疗 四 预防 预后良好 注意隔离患儿 四 水痘 一 病因 由水痘 带状疱疹病毒引起 通过直接接触 飞沫 空气传播 高峰发病年龄 6 9 岁 二 临床表现 潜伏期 10 21 天 一般 2 周左右 典型水痘皮疹特点 丘疹 新旧水疱和结痂同时存在 皮疹分布呈向心性 粘膜皮疹可出现在口腔 结膜 生殖器等处 易破溃形成溃疡 三 并发症 皮肤感染最常见 其次为血小板减少 水痘肺炎 心肌炎及脑炎 四 治疗 保持皮肤清洁 水痘肺炎或免疫低下者用无环鸟苷 五 预防 隔离病儿至皮疹结痂变干 重点 五 猩红热 一 病因 族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病菌株 传染源为病人和带菌者 呼吸道飞沫传播 二 临床表现 潜伏期 1 7 天 外科型 1 2 天 1 前驱期 起病急 发热 体温 38 40 之间 咽痛 咽部及扁桃体充血可见脓性分泌物 草莓舌 2 出疹期 起病 12 48 小时内出疹 24 小时布满全身 全身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密集均匀 的红色细小丘疹 压之退色 触之似砂纸感 口周苍白 可见帕氏线 儿科精华 11 3 恢复期 一般情况良好 体温降至正常 疹退 1 周后开始脱皮 三 治疗 1 一般疗法 休息 对症处理 2 抗菌疗法 青霉素 7 10 天 过敏者用红霉素 四 预防 隔离至痊愈及咽拭子培养阴性 重点 第二节 中毒型细菌性痢疾 一 病因 病原为志贺菌属革兰阴性杆菌 简称痢疾杆菌 我国福氏志贺菌多见 二 发病机制 一 个体反应性 多见于 2 7 岁儿童 二 细菌毒素作用 内毒素进入血液 微血管痉挛 缺血缺氧 休克 DIC 三 临床表现和分型 一 潜伏期 多数为 1 2 天 短者数小时 二 临床表现 起病急骤 高热可 40 反复惊厥 迅速发生呼吸衰竭 休克或昏迷 肠道症状多不明显 甚至无腹痛与腹泻 也有在发热 脓血便 2 3 天后发展为中毒型 三 类型 休克型 脑型即呼吸衰竭型 混合型 四 诊断与鉴别诊断 重点 诊断应注意 夏秋季节 遇到小儿急性高热 一时找不到原因的 家庭中或密切接触者中有菌痢患者 发病初期有高热和神经症状 可予灌肠大便检查 一 热性惊厥 6 个月 4 岁 体温突然升高时出现惊厥 抽搐时间短 多数仅惊厥 1 次 一般情况好 无感染 中毒症状 二 流行性乙型脑炎 7 9 月份发生 脑膜刺激征阳性 脑脊液改变 大便检查正常 五 治疗 一 防止循环衰竭 扩充血容量 纠正酸中毒 维持水与电解质平衡 在充分扩容的基础上应用东莨菪碱 多巴胺等血管活性药物以改善微循环 糖皮质激素 纳洛酮肌注或静注 二 抗菌治疗 三代头孢菌素 三 防止脑水肿和呼吸衰竭 颅压高者用 20 甘露醇 严重病例短期用地塞米松 呼吸衰竭者用呼吸机治疗 四 降温止惊 第九单元 结核病 第一节 概论 一 病因 肺结核最常见 对人致病的多为人型结核菌 开放性肺结核患者是主要传染源 呼吸道为主要传染途径 二 结核菌素试验 结核感染后 4 8 周可呈阳性 一 试验方法 皮内注射 0 1ml 含 5 个结核菌素单位的纯蛋白衍生物 PPD 48 72 小时观测结果 硬结平均 直径不足 5mm 为阴性 5mm 为阳性 10 19mm 为中度阳性 20mm 为强阳性 局部除硬结外 还有 水疱 破溃 淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应 二 临床意义 1 阳性反应 曾种过卡介苗 3 岁以下 尤其是 1 岁以下小儿 阳性反应多表示体内有新的结核病灶 小 儿结核菌素试验强阳性者 示体内有活动性结核病 在两年以内由阴性转为阳性反应 或反应强度从原来小于 10mm 增大至大于 10mm 而且增大的幅度大于 6mm 表示新近有感染 2 阴性反应 未感染过结核 初次感染 4 8 周内 假阴性反应 技术误差或所用结核菌素已失效 儿科精华 12 第二节 原发型肺结核 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者 为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 一 病理 基本病变为渗出 增殖与坏死 结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞 坏死的特征性改变 为干酪样改变 病理转归 1 吸收好转 病变完全吸收 钙化或硬结 隐伏或痊愈 最常见 2 进展 原发病灶扩大 产生空洞 支气管淋巴结周围炎 形成淋巴结支气管瘘 导致支气管内膜结核或干酪性肺炎 支气管淋巴结肿大 造成肺不张或阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎 3 恶化 血行播散 导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病 二 临床表现 症状 低热 纳差 疲乏 盗汗等 咳嗽 轻度呼吸困难 眼疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑 压迫症状 体征 周围淋巴结有不同程度的肿大 肺部体征可不明显 与肺内病变不一致 婴儿可伴肝脾大 三 诊断和鉴别诊断 一 临床表现 除上述症状及体征外 详细询问卡介苗接种史及结核接触史 有无卡介苗瘢痕 二 结核菌素试验 强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查 三 X 线检查 1 原发综合征 肺内原发灶大小不一 典型 双极影 少见 2 支气管淋巴结结核 炎症型 结节型 微小型 四 纤维支气管镜检查 1 肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄 或与支气管壁粘连固定 以致活动受限 2 粘膜充血 水肿 炎性浸润 溃疡或肉芽 3 在淋巴结穿孔前期 可见突入支气管腔的肿块 4 淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘 四 治疗 一 无症状或症状不多的原发性肺结核 杀死病灶中结核菌 防止血行播散 异烟肼配合利福平或乙胺丁醇 疗程 9 12 个月 二 活动性原发型肺结核 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺应用 2 3 个月后以异烟肼 利福平或乙胺丁醇维持 异 烟肼疗程 12 18 个月 利福平或乙胺丁醇疗程 6 12 个月 第三节 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型 多见于 3 岁以内婴幼儿 一 病理 结核菌使软脑膜弥漫充血 水肿 炎性渗出 并形成许多结核结节 炎性渗出物易在脑底诸池聚集 常见第 7 3 4 6 2 对颅神经障碍 可有急性动脉炎 脑实质病变 脑室管膜炎 脑积水 二 临床表现 一 早期 前驱期 1 2 周 性格改变和结核中毒症状 二 中期 脑膜刺激期 1 2 周 颅内压增高表现头痛 呕吐 嗜睡 惊厥 颅神经障碍 三 晚期 昏迷期 1 3 周 昏迷 惊厥频繁发作 三 诊断 四 病史 结核接触史 卡介苗接种史 近期急性传染病史 五 临床表现 性格改变 结核中毒症状 颅压高表现 六 脑脊液检查 压力增高 外观毛玻璃样 留膜可找到结核菌 白细胞 50 500 106 L 分类淋巴细胞为主 儿科精华 13 糖氯化物降低 蛋白增高 七 X 线检查 约 85 的患儿胸片有结核病改变 90 为活动性病变 48 呈粟粒性肺结核 八 脑 CT 扫描 基底节阴影增强 脑池密度增高 模糊 钙化 脑室扩大 脑积水或早期局灶性梗塞 九 结核菌素试验 阳性对诊断有帮助 但 50 患儿呈阴性反应 四 鉴别诊断 一 化脓性脑膜炎 重点鉴别点是脑脊液检查 结合病史 临床表现及其他检查综合分析 二 隐球菌脑膜炎 起病更缓慢 颅高压症状显著 视力障碍及视神经乳头水肿更常见 墨汁染色可见隐球菌 三 病毒性脑炎 起病急 脑脊液糖和氯化物正常 五 治疗 一 一般疗法 休息 护理 合理营养 二 控制炎症 1 强化治疗阶段 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺及链霉素应用 3 4 个月 2 巩固治疗阶段 异烟肼 利福平或乙胺丁醇 总疗程 12 个月或脑脊液正常后 6 个月 利福平或乙胺丁醇 9 12 个月 三 降低颅内高压 1 脱水剂 20 甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 腰穿减压和鞘内注药 脑外科治疗 四 对症治疗 控制惊厥 维持电解质平衡 五 糖皮质激素常用泼尼松 疗程 8 12 周 第十单元 消化系统疾病 第一节 解剖生理特点 一 解剖特点 新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩 唾液分泌少 易受损伤和细菌感染 常发生胃食管反流 胃呈水平位 贲门括约 肌发育不成熟 幽门括约肌发育良好 易发生溢奶及呕吐 胃容量出生是 30 60ml 1 3 月 90 130ml 1 岁时达 250 300ml 小儿肠管相对比成人长 易发生肠扭转和肠套叠 年龄愈小 肝脏相对愈大 婴儿不易发生肝硬化 二 生理特点 小婴儿唾液中淀粉酶含量低 3 个月以下小儿不宜喂淀粉类食物 婴儿胃排空时间水为 1 5 2 小时 母乳 2 3 小时 牛乳 3 4 小时 婴儿肠道吸收率高 消化道感染时 肠内细菌或毒素容易进入血液 易发生全身感染或变态 反应性疾病 母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主 人工喂养则以大肠杆菌为主 第二节 小儿腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 6 个月 2 岁婴幼儿发病 率高 一 病因 1 易感因素 1 消化系统特点 消化系统发育不良 对食物的耐受力差 生长发育快 所需营养物质多 消化道负 担重 2 机体防御功能较差 胃内酸度低 胃排空较快 对胃内细菌杀灭能力弱 血液中免疫球蛋白和胃肠 SgIA 均较低 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时 均易患肠道感染 2 感染因素 1 病毒感染 轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原 2 细菌感染 致腹泻大肠肝菌 致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附 集聚性 大肠杆菌 儿科精华 14 空肠弯曲菌 有空肠型 结肠型和胎儿亚型 3 种 耶尔森菌 产生肠毒素 引起侵袭性和分泌性腹泻 沙门菌 嗜水气单胞菌 难辨梭状芽胞杆菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 变形杆菌等均可引起腹泻 3 致腹泻的真菌以白色念珠菌多见 3 非感染因素 1 食饵性腹泻 多为人工喂养儿 喂养不当引起 2 症状性腹泻 如患各种感染疾病时 由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻 3 过敏性腹泻 对牛奶过敏者较多 4 其他 原发性或继发性双糖酶缺乏 活力降低 主要为乳糖酶 腹部受凉肠蠕动增加 天气过热消化液 分泌减少等都可能致腹泻 二 临床表现 病程在 2 周以内为急性腹泻 病程 2 周 2 月为迁延性腹泻 慢性腹泻的病程为 2 个月以上 1 轻型腹泻 常由饮食因素及肠道外感染引起 以胃肠道症状为主 无脱水及全身中毒症状 2 重型腹泻 多为肠道内感染所致 除有较重的胃肠道症状外 还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状 1 胃肠道症状 食欲低下 常有呕吐 大便每日 10 至数 10 次 多为黄色水样或蛋花样便 含有少量粘液 少数患儿也可有少量血便 2 水 电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 轻 中 重度脱水 等渗 低渗或高渗性脱水 以前两者居多 代谢性酸中毒 轻度 HCO318 13mmol L 中度 13 9mmol L 重度 9mmol L 低钾血症 血钾低于 3 5mmol L 低钙和低镁血症 活动性佝偻病和营养不良患儿更多见 脱水 酸中毒纠正后易出现低钙症状 手足搐 搦和惊厥 极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能 不同性质脱水的鉴别 低渗性 等渗性 最常见 高渗性 原因及诱因 以失盐为主 补充非电解质过多 常见于病程较长营养不良者 水与电解质丢失大致相同 以失水为主 补充高钠液体过多 高热 入水量少 大量出汗等 血钠浓度 低于 130mmol L 130 150mmol L 高于 150mmol L 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹 不同程度脱水的临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 失水占体重百分比 5 以下 5 10 10 以上 皮肤及粘膜 皮肤弹性尚可 口腔粘膜稍干燥 皮肤弹性较差 口腔粘膜干燥 皮肤弹性极差 口腔粘膜极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 略减少 明显减少 极少或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 儿科精华 15 常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下 1 病毒性肠炎 秋季腹泻 起病急 常伴有上感症状 大便呈水样或蛋花汤样 无腥臭 轮状病毒是最常 见的病原 多见于 6 个月至 2 岁的婴幼儿 2 四种类型大肠杆菌肠炎 夏季 5 8 月多见 1 致病性大肠杆菌肠炎 大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液 有腥臭味 大便镜检偶见白细胞 2 产毒性大肠杆菌肠炎 3 侵袭性大肠杆菌肠炎 大便粘冻样含脓血 可出现全身中毒症状甚至休克 大便镜检与菌痢不易区别 4 出血性大肠杆菌肠炎 大便开始为水样便 后转为血性 大便镜检有大量红细胞 常无白细胞 3 空肠弯曲菌肠炎 多见于夏季 6 24 个月多发 侵袭性感染为主 4 耶尔森菌小肠结肠炎 急性水泻起病 可有粘液便 脓血便 5 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 夏季多发 2 岁小儿多见 大便次数多 性质多变 有特殊臭味 大便检查有 红白细胞 可引起败血症 脑脊髓膜炎 病程迁延 带菌率高 6 抗生素诱发的肠炎 1 金黄色葡萄球菌肠炎 继发于长期大量应用广谱抗生素之后 起病急 发热 频泻 大便腥臭 海水样便 严重者有休克 大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌 大便培养有金黄色葡萄球菌生长 凝固酶试验阳性 2 假膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞杆菌 3 真菌性肠炎 常为白色念珠菌 多伴有鹅口疮 大便稀黄 泡沫较多 有时可见豆腐渣样细块 大便镜检可 见真菌孢子及假菌丝 三 诊断和鉴别诊断 根据临床表现易做出临床诊断 需判定有无脱水 酸中毒和电解质紊乱 根据大便常规有无白细胞可将腹泻分 为两组 1 大便无或偶见少量白细胞者 为病毒 非侵袭性细菌 寄生虫等肠道内 外感染或喂养不当等引起的腹泻 多为水泻 有时伴脱水症状 应 与下列疾病鉴别 1 生理性腹泻 多见于 6 个月以内婴儿 外观虚胖 常有湿疹 生后不久即出现腹泻 无其他症状 不 影响生长发育 添加辅食后 大便即逐渐转为正常 2 乳糖不耐受 乳糖酶缺乏 过敏性腹泻等 2 大便有较多的白细胞者 常为各种侵袭性细菌感染所致 大多伴不同程度的全身中毒症状 需与下列疾病鉴别 1 细菌性痢疾 常有流行病学病史 起病急 全身症状重 便次多 量少 排脓血便伴里急后重 大便镜检 有较多脓细胞 红细胞和吞噬细胞 大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊 2 坏死性肠炎 中毒症状较严重 腹痛 腹胀 频繁呕吐 高热 大便暗红色糊状 渐出现血便 常伴休克 腹部立 卧位 X 线摄片呈小肠局限性充气扩张 肠间隙增宽 肠壁积气等 四 治疗 治疗原则为 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 1 急性腹泻的治疗 1 饮食疗法 继续饮食 合理调整 严重呕吐者可暂时禁食 4 6 小时 不禁水 以母乳喂养的婴儿继续哺乳 暂停辅食 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶 病毒性肠炎可暂停乳类喂养 改为豆制代乳品 或去乳糖奶粉 2 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 口服补液 ORS 用于腹泻时预防脱水及轻 中度脱水而无明显周围循环障碍者 轻度脱水口服液量约 50 80ml kg 中度脱水约 80 100mg kg 于 8 12 小时内将累积损失量补足 脱水纠正后 将余量用等量水稀释按 病情需要随意口服 新生儿和有明显呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液 静脉输液 适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿 1 第一天补液 总量 包括补充累积损失量 继续损失量和生理需要量 溶液种类 根据脱水性质 等渗 低渗 高渗 选用 儿科精华 16 不同程度脱水的补液量 ml kg 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 丢失的液体占体重百分比 5 5 10 10 12 累积损失量 30 50 50 100 100 120 继续丢失量 10 20 20 30 30 40 生理需要量 60 80 60 80 60 80 总量 90 120 120 150 150 180 不同性质脱水血钠浓度 所需液体的种类及张力 脱水的性质 低渗性 等渗性 高渗性 血钠含量 150mmol L 累积丢失量 4 3 2 液 2 3 张 2 3 1 液 1 2 张 1 3 张液 继续丢失量 1 2 1 2 1 3 1 3 生理需要量 1 4 1 5 1 4 1 5 1 4 1 5 输液速度 对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予 2 1 等渗液 20ml kg 于 30 分钟 1 小时补完 累积损 失量 扣除扩容液量 一般在 8 12 小时内补完 约每小时 8 10ml kg 补充生理和异常的损失量于 12 16 小时内 补完 约每小时 5ml kg 纠正酸中毒 对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果 另加碳酸氢钠纠正 5 的碳酸氢钠 5ml kg 可 提高二氧化碳结合力 5mmol L 纠正低钾 低钙 低镁 见尿补钾 每日 3 6mmol kg 氯化钾静滴浓度不得超过 0 3 40mmol L 补钾一 般持续 4 6 天 出现低钙症状时可用 10 的葡萄糖酸钙稀释后静注 低镁者用 25 硫酸镁肌肉注射 2 第 2 天及以后的补液 主要是补充生理的和异常的继续损失量 继续补钾 供给热量 生理需要量每日 60 80ml kg 用 1 5 张含钠液 继续损失量是丢失多少补充多少 用 1 2 1 3 张含钠液补充 两部分加在一起于 12 24 小时内均匀静滴 3 药物治疗 控制感染 1 水样便腹泻 约占 70 多为病毒及非侵袭性细菌所致 一般不用抗生素 应合理使用液体疗法 选用微 生态制剂和粘膜保护剂 2 粘液 脓血便患者多为侵袭性细菌感染 应根据临床特点 针对病原选用抗菌药物 再根据大便细菌培养 和药敏试验结果进行调整 微生态疗法 常用双歧杆菌 嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂 肠粘膜保护剂 蒙脱石粉 2 迁延性和慢性腹泻治疗 1 积极寻找引起原因 切忌滥用抗生素 2 预防和治疗脱水 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 3 营养治疗 继续喂养是必要的治疗措施 禁食对机体有害 4 药物治疗 抗菌药物应慎用 补充微量元素和维生素 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂 第十一单元 呼吸系统疾病 小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见 第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点 一 解剖特点 呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上 下呼吸道 上呼吸道包括鼻 鼻窦 咽 咽鼓管 会厌及喉 下呼吸 儿科精华 17 道包括气管 支气管 毛细支气管 呼吸性毛细支气管 肺泡管及肺泡 1 上呼吸道 婴幼儿鼻腔狭窄 粘膜柔嫩 血管丰富 易于感染 后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难 鼻窦粘膜与鼻腔粘 膜相连接 鼻窦口相对大 急性鼻炎常导致鼻窦炎 咽鼓管较宽 直 短 呈水平位 故鼻咽炎时易致中耳炎 咽扁桃体 6 个月内已发育 腭扁桃体至 1 岁末逐渐 增大 4 10 岁发育达高峰 青春期逐渐退化 故扁桃体炎常见于年长儿 小儿喉部呈漏斗形 喉腔较窄 声门裂相 对狭窄 软骨柔软 粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织 故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难 2 下呼吸道 婴幼儿的气管 支气管较狭窄 软骨柔软 缺乏弹力组织 粘膜血管丰富 纤毛运动较差 易因感染而充血 水肿 分泌物增加 导致呼吸道阻塞 左支气管细长 位置弯斜 右支气管粗短 为气管直接延伸 小儿肺的弹力纤维发育较差 血管丰富 间质发育旺盛 肺泡数量较少 造成肺的含血量丰富而含气量相对较 少 故易于感染 易引起间质性炎症 肺气肿或肺不张等 3 胸廓 婴幼儿胸廓短 呈桶状 肋骨呈水平位 膈肌位置较高 呼吸肌不发达 呼吸时胸廓活动范围小 肺不能充分 地扩张 通气和换气 易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫 小儿纵隔相对较大 纵隔周围组织松软 在胸腔积液 或气胸时易致纵隔移位 二 生理及免疫特点 1 生理特点 1 呼吸频率与节律 年龄愈小 呼吸频率愈快 婴儿易出现呼吸节律不齐 尤以早产儿 新生儿最为明显 2 呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全 呈腹膈式呼吸 随年龄增长 出现胸腹式呼吸 3 呼吸功能的特点 肺活量 小儿为 50 70ml kg 安静时 年长儿仅用肺活量的 12 5 来呼吸 而婴儿则需用 30 左右 潮气量 年龄越小 潮气量越小 气体弥散量 二氧化碳弥散速率比氧大 小儿肺脏小 肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小 故气体 弥散量也小 气道阻力 小儿气道阻力大于成人 小儿各项呼吸功能的储备能力均较低 易发生呼吸功能不全 2 呼吸道免疫特点 小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差 新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差 纤毛运 动功能亦差 婴幼儿的 SIgA IgG 和 IgG 亚类含量均低 肺泡巨噬细胞功能不足 乳铁蛋白 溶菌酶 干扰素 补 体等的数量及活性不足 故易患呼吸道感染 第二节 急性上呼吸道感染 一 病因 主要侵犯鼻 鼻咽和咽部 病毒所致者占 90 以上 主要有合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病 毒等 病毒感染后 亦可继发细菌感染 二 临床表现 年长儿症状较轻 婴幼儿则较重 1 一般类型上感 常于受凉后 1 3 天出现鼻塞 喷嚏 流涕 干咳 咽部不适 发热等 婴幼儿可骤然起病 高热 纳差 咳嗽 可伴有呕吐 腹泻 烦躁 甚至高热惊厥 部分患儿发病早期出现脐周阵痛 与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系 膜淋巴结炎有关 体检可见咽部充血 扁桃体肿大 颌下淋巴结肿大 肠道病毒所致者 常伴不同形态的皮疹 病 程约 3 5 天 2 两种特殊类型上感 1 疱疹性咽峡炎 病原体为柯萨奇 A 组病毒 好发于夏秋季 急起高热 咽痛 流涎等 体查可见咽部充血 咽腭弓 悬雍垂 儿科精华 18 软腭等处有 2 4mm 大小的疱疹 周围有红晕 疱疹破溃后形成小溃疡 病程 1 周左右 2 咽 结合膜热 病原体为腺病毒 3 7 型 常发生于春夏季节 多呈高热 咽痛 眼部刺痛 咽部充血 一侧或两侧滤泡性眼结 合膜炎 颈部 耳后淋巴结肿大 病程 1 2 周 三 鉴别诊断 1 流行性感冒 为流感病毒 副流感病毒所致 有明显流行病史 全身症状重 2 急性传染病早期 如麻疹 流行性脑脊髓膜炎 百日咳等 应结合流行病学史 临床表现及实验室资料等综合分 析并观察病情演变加以鉴别 3 急性阑尾炎 腹痛常先于发热 腹痛部位以右下腹为主 呈持续性 有腹肌紧张及固定压痛点等 白细胞及中性 粒细胞增多 四 治疗 1 一般治疗 休息 多饮水 注意呼吸道隔离 预防并发症 2 病因治疗 三氮唑核苷 病毒唑 疗程 3 5 日 如继发细菌感染可用抗生素 常用者有青霉素 如证实为溶血 性链球菌感染 或既往有风湿热肾炎病史者 青霉素疗程应为 10 14 日 3 对症治疗 高热 可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林 亦可用冷敷 温湿敷或醇浴降温 如发生高热惊厥者可予镇静 止 惊等处理 咽痛 可含服咽喉片 五 高热惊厥的特点和处理 1 高热惊厥 是小儿惊厥最常见的原因 典型高热惊厥具有以下特点 1 多见于 6 个月 5 岁 2 患儿体质较好 3 惊厥多发生在病初体温骤升时 常见于上感 4 惊厥呈全身性 1 次发作 时间短 恢复快 无异常神经系统症状 一般预后好 约 2 7 可转变为癫痫 尤其是原有神经系统异常 有癫痫家庭史及首次发作持续 15 分钟以上者 2 高热惊厥的处理 1 一般治疗 保持安静及呼吸道畅通 严重者给氧 以减少缺氧性脑损伤 2 制止惊厥 1 首选地西泮 0 3 0 5 mg kg 最大剂量 10mg 静注 必要时 15 分钟后重复 氯羟安定 0 05 0 1mg kg 最大剂量 4mg 缓慢静注 此药为惊厥持续状态首选药 2 新生儿惊厥首选苯巴比妥 15 30mg kg 静注 每日维持量为 5mg kg 新生儿破伤风首选地西泮 3 副醛 可在以上药物无效时使用 0 1 0 2ml kg 大腿外侧肌注 4 苯妥英钠 适用于癫痫持续状态 当地西泮无效时 可按 15 20mg kg 静注 速度为每分钟 1mg kg 最好 有心电图监护 惊厥仍不止时可用硫喷妥钠 3 对症治疗 高热者宜物理降温 25 50 酒精擦浴 冷盐水灌肠 颈旁 腋下 腹股沟等大血管处置冰敷 或药物降温 4 病因治疗 对病因不明的新生儿惊厥 抽血留作需要时检查后立即静注 25 葡萄糖 无效时缓慢静注 5 葡 萄糖酸钙 仍无效时可缓慢静注 2 5 硫酸镁 均无效时再静注维生素 B650mg 如系维生素 B6 依赖症 惊厥应立即 停止 第三节 肺炎 是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症 以发热 咳嗽 气促以及肺部固定中细湿 音为临床表现 一 分类 1 病理分类 支气管肺炎 小儿最常见 大叶性肺炎 间质性肺炎等 2 病因分类 病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒居首位 细菌性肺炎 有肺炎链球菌 葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌及军团菌等 儿科精华 19 支原体肺炎 肺炎支原体所致 衣原体肺炎 沙眼衣原体或肺炎衣原体 真菌性肺炎 白色念珠菌 肺曲菌 隐球菌 组织胞浆菌 球孢子菌等 原虫性肺炎 卡氏肺囊虫为主 非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎 嗜酸细胞性肺炎 坠积性肺炎等 3 病程分类 急性 1 月以内 迁延性 1 3 月 慢性 3 月以上 4 病情分类 1 轻症 呼吸系统症状为主 无全身中毒症状 2 重症 除呼吸系统受累严重外 其他系统亦 受累 全身中毒症状明显 5 发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎 院外或住院 48 小时内发生的肺炎 院内获得性肺炎 住院 48 小时后发生的肺炎 二 支气管肺炎 1 病因 细菌和病毒 细菌感染以肺炎链球菌多见 2 临床表现 1 呼吸系统 大多起病较急 主要症状为发热 咳嗽 气促 呼吸增快 鼻翼扇动 三凹征 唇周发绀 肺部 可听到固定的中 细湿 音 SaO250g L 时出现发绀 PaO250mmHg SaO2 85 为呼吸衰竭 严重肺炎存在混合性酸中毒 呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒 2 循环系统 可发生心肌炎 可出现心率增快 呼吸增快 烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现 3 神经系统 轻度表现烦躁 嗜睡 重者出现意识障碍 惊厥 呼吸不规则 前囟隆起 4 消化系统 常有纳差 吐泻 腹胀等 若发生中毒性肠麻痹 腹胀严重肠鸣音消失 有时呕吐咖啡渣样物 大便隐血阳性或排柏油样便 3 辅助检查 1 病原学检查 病毒分离 其他病原体的分离培养 病原特异性抗原检测 病原特异性抗体检测 急性期与恢复期双份 血清特异性 IgG 检测有 4 倍升高 对诊断有重要意义 急性期特异性 IgM 测定有早期诊断价值 聚合酶链反应 PCR 或特异性基因探针检测病原体 DNA 细菌培养 2 外周血检查 白细胞检查 C 反应蛋白 CRP 四唑氮蓝试验 NBT 3 胸部 X 线检查 肺纹理增强 点片状阴影 4 血气分析 4 并发症 1 脓胸 常为葡萄球菌引起 革兰阴性杆菌次之 表现为高热不退 呼吸困难加重 患侧呼吸运动受限 语颤 减弱 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 若积液较多 纵隔向对侧移位 2 脓气胸 表现为病情突然加重 咳嗽剧烈 烦躁不安 呼吸困难 面色青紫 叩诊在积液上方呈鼓音 下方 呈浊音 呼吸音减低或消失 3 肺大疱 多系金黄色葡萄球菌引起 体积小者 可无症状 体积大者可引起急性呼吸困难 此外还可引起肺 脓肿 化脓性心包炎 败血症等 5 治疗 1 一般治疗 空气流通 室温维持在 20 左右 温度以 60 为宜 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 避免交叉感染 2 病原治疗 用抗生素之前细菌培养及药敏试验 用肺组织浓度高的药物 重者静脉联合用药 肺炎链球菌 青霉素 羟氨苄青霉素 红霉素 金黄色葡萄球菌 苯唑西林 氯唑西林钠 万古霉素 利福平 流感嗜血杆菌 阿莫西林加克拉维酸 大肠杆菌和肺炎杆菌 头孢曲松或头孢噻嗪 绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸 儿科精华 20 肺炎支原体和衣原体 大环内酯类 用药时间应持续至体温正常后 5 7 日 症状基本消失后 3 天 支原体肺炎至少用药 2 3 周 葡萄球菌肺炎一 般于体温正常后继续用药 2 周 总疗程 6 周 抗病毒治疗 三氮唑核苷 干扰素 聚肌胞 乳清液 3 对症治疗 氧疗 鼻前庭导管 氧流量为 0 5 1L min 氧浓度不超过 40 面罩给氧 氧流量为 2 4L min 氧浓度为 50 60 若出现呼吸衰竭 应用人工呼吸器 保持呼吸道通畅 祛痰剂 复方甘草合剂 雾化吸入 支气管解痉剂 保证液体摄入量 有利于排痰 4 心力衰竭的治疗 除镇静 给氧外 必要时可用洋地黄制剂 5 腹胀的治疗 伴低钾血症者及时补钾 如系中毒性肠麻痹 应禁食 胃肠减压 亦可用酚妥拉明 0 5mg kg 溶于 5 葡萄糖 20ml 静滴 6 感染性休克 脑水肿 呼吸衰竭的治疗 纠正水 电解质与酸碱平衡 7 肾上腺皮质激素的应用适应证 中毒症状明显 严重喘憋或呼吸衰竭 伴有脑水肿 中毒性脑病 感染中毒 性休克等 胸膜有渗出的病例 8 并存症和并发症的治疗 对并发脓胸 脓气胸者及时抽脓抽气 遇下列情况则考虑胸腔闭式引流 年龄小 中毒症状重 脓液粘稠 经反复穿刺排脓不畅者 张力性气胸 三 几种不同病原体肺炎的特点 1 金黄色葡萄球菌肺炎 1 多见于新生儿及婴幼儿 起病急 病情重 2 全身中毒症状重 可出现休克症状 3 肺部体征出现早 中 细湿 音 极易形成多发性小