2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析

1 2017 年 6 月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查 其中抽查了抽查运行病历 110 份 出院病历 39 份 门诊病 历 27 份 检查项目包括运行病历质量 出院病历质量 门诊病历质 量 科室管理质量 临床药品合理应用 危急值专项 临床用血安 全专项 医保制度执行等 检查结果已于 OA 上发至各科室 并发放 不合格质量反馈表 11 份 督促科室加强整改 在科主任护士长例会 上进行了通报及质量分析 一 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面 共性问题 出院病历资料打印不及时 门诊病历书写不规范 医院 评审资料准备不全 较突出问题 1 个别外科病历 手术安全相关制度执行不到位 不能按照规 定执行三方核查 ID00061197 手术知情同意书未签署日期 ID0025599 2 医嘱取消不规范 已执行的医嘱不能取消 3 会诊病人管理方面 本月共申请急会诊 0 例 常规会诊病例 74 例 完成常规会诊 72 例 因患者原因取消会诊 2 例 会诊超时 14 例 其中外科 3 例 口腔科 4 例 中医科 2 例 妇产科 2 例 皮 肤科 1 例 急诊 1 例 内二科 1 例 会诊合格率 82 4 因病历资料打印不及时导致病历召回 ID00038309 00057770 ID00006593 ID00011006 2 5 存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少 但个别病例存 在以下问题 知情同意书忘记签署沟通时间 ID00049180 有的医 生忘记签字 患者先签字 6 药占比本月为 34 94 控制目标值为 40 降低 5 06 二 根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析 本月质量目标已 基本完成 床位使用率为 68 9 低于目标值 85 95 主要是由于 医院住院患者相对较少 导致床位使用率较低 药占比本月为 34 94 控制目标值为 40 降低 5 06 各科室临床医师药占比均 不超标 其余各项指标均达到质量目标要求 三 针对以上存在问题 分析原因及制定整改措施如下 一 通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通 知识培训 本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少 且没 有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷 但个别医生仍存在不够注重 沟通细节 如沟通时间及签字问题 在今后的工作中需注意加强督 导 二 针对手术安全管理方面 本月的检查结果不容乐观 存在手 术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题 特别是手术安全核 查 手术风险评估 知情同意书的签署方面 分析原因 主要为外 科临床医师责任心不强 风险意识及防范意识较差 改进措施 组 织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训 提高风险防范 意识 并加强监督考核 三 关于会诊制度执行情况 存在的问题如下 3 1 本月各科会诊情况 从下图可以看出 参加会诊较多的科室主要 为康复医学科 中医科 其次为口腔科 皮肤科 内科系较少 这 与我院收治病人的病种结构特点有关 我院收治病人以内科病人为 主 跨专业科室间会诊 也会表现为内科系以外的科室 如康复及 中医理疗科室 6月 份 各 科 会 诊 例 数 分 布 康 复 科43 外 科7 口 腔 科12 皮 肤 科9 中 医 科16 内 三 科1 内 二 科 3 妇 产 科5 五 官 科3 急 诊 科1 2 本月各科会诊完成情况 从海泰电子病历系统统计的数据来看 本月统计数据不是很好 详见下图 主要表现为常规会诊不能及时 完成 经向各相关科室调查分析 得知主要原因为 我院目前刚开 始使用海泰病历系统传输会诊信息的 1 月 个别医生对会诊病例系 统操作不熟练 在实际完成会诊后 没有及时从病历系统上提交会 诊意见导致 导致全院常规会诊合格率为 82 会诊次数越多的科 室 合格率越高 如康复科 五官科 而急诊科 内三科仅会诊了 1 例 因操作不熟练导致没有及时确认 使不合格率偏高 将存在 的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导 加以改正 使会诊 4 质量持续改进 6月 份 会 诊 完 成 情 况 0 20 40 60 80 100 120 五 官 科 康 复 科 皮 肤 科 中 医 科 口 腔 科 妇 产 科 内 二 科 外 科 内 三 科 急 诊 科 全 院 科 室 百 分 比 不 合 格 率 合 格 率 四 回顾今年年上半年的医疗质量统计数据 分析如下 1 上半年每月平均住院日情况分析 1 全院平均住院日情况如下 2017 年上半年平均住院天数 月份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 平均住院日 日 11 1 10 1 10 8 11 1 11 10 4 5 2017年 上 半 年 全 院 平 均 住 院 日 情 况 9 6 9 8 10 10 2 10 4 10 6 10 8 11 11 2 一 月 份 二 月 份 三 月 份 四 月 份 五 月 份 六 月 份 月 份 平 均 住 院 日 平 均 住 院 日 通过上表可以看出 平均住院天数是呈整体下降趋势 2 月份平 均住院日低的明显 主要因为春节的原因 其他月份也呈整体下降 趋势 2 上半年各病区平均住院日情况 0 00 2 00 4 00 6 00 8 00 10 00 12 00 14 00 16 00平 均 住 院 日 九 病 区 十 病 区 七 病 区 五 病 区 全 院 一 病 区 八 病 区 三 病 区 四 病 区 口 腔 科 二 病 区 五 官 科 科 室 2017年 上 半 年 各 病 区 平 均 住 院 日 6 2 上半年的住院病人的均次费用情况分析 平均住院费用有波动 但是从整体上看是有明显的下降趋势 7 月份和 9 月份略有增加 分析其原因是因为 7 月份和 9 月份收治了 多科治疗的病人 并有多发性骨折的病人 3 不重视沟通 工作繁忙 沟通走形 式 沟通不及时 制度不完善 医护人员用专业术语 重病情沟通 轻情感沟 通 忽视了患者知情权 重医院沟通 轻出院后沟通 考核力度不够 风险防范意识差 理解能力差 请假离院 不能及时沟通 重口头沟通 轻书面沟 通 沟通内容不全面 医患沟通不到位原因分析 培训效果欠佳 7 2 加强医患沟通到位的具体措施 对医护人员加强风险意识培训 医患沟通知识培训 加强医患沟通制度落实 改进知情同意书模 板 改进沟通方式 讲究沟通技巧 语言通俗易懂 及时有效与 患者做好沟通 职能部门加强对医患沟通的督导检查 加大考核 力度 二 违反合理用药的问题 药剂科管理小组已进行具体分析 加强医患沟通到位的措施 医护人员培训 制 度 落 实 监 督沟通方式 加强医患沟 通培训 改进知情同意书模板 加强制度落实 讲究沟通技巧 职能部门加 强督导检查语言通俗易懂 加强风险意识培训 患 者 沟通方式 及时有效沟通 加大考核力度 8 三 手术安全质量问题分析 本月抽查病历中 外科系病历 15 份 存在医疗质量问题的 3 份 占 20 其中手术患者沟通不到位的 3 例 为没有告知患者可能承 担的风险 没有提供不同的治疗方案供患者选择 及对术后可能出 现的并发症等没有及时告知等 病程记录不及时的 2 例 手术日期 与记录日期矛盾者 1 例 术前小结对患者病情分析不到位者 1 例 具体如下图所示 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 知 情 同 意 书 不 规 范 病 程 记 录 不 及 时 手 术 记 录 日 期 错 误 术 前 小 结 不 规 范 手 术 病 例 质 量 问 题 统 计 手 术 病 例 质 量 问 题 统 计例 数 分析以上问题原因 主要为外科医师责任心不强 核心制度执行 不到位 没有风险防范意识 对患者病情没有全面认识 分析不到 位 考虑欠周全 预见性较差 在今后的工作中 需重点督导 加 强核心制度落实 四 医师交接班本质量问题分析 本月对医师交接班本进行质量检查 存在问题主要为 未记录交 接班记录的 4 例 记录不规范 未签字的 1 例 未对重点病人逐一 交接的 1 例 分析原因主要为医师核心制度执行不到位 重视度不 9 够 医师责任心不强 风险防范意识差 对病人情况没有全面了解 仅注重早会上口头交接 漏书面交接 主要改进措施 近期将组织 对医务人员进行核心制度培训 医疗风险防范知识培训 并加强督 导考核 使核心制度得以落实到位 医疗质量持续改进