肩关节相关体格检查

肩关节体格检查概述 与传统骨科的体格检查程序类似，对于肩关节疾患也是从“视、触、动、量（包括特殊试验）”等方面进行检查。衣着准备：充分显露双侧肩关节，女性吊带衫为宜。一、“视”：患者双肩应充分暴露，观察肩关节的轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。二、“触”：分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点（盂唇前缘中点）等部位检查有无压痛。为了与颈椎病鉴别，还需了解颈椎有无压痛。三、“动”：主要观察肩关节的主动和被动活动度（range of motion，ROM）。主要检查肩关节的前屈、后伸、外展、外旋、内旋活动度。四、“量”：为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。五、特殊检查（一）肩关节活动度检查肩关节活动度受盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨胸壁活动度的共同影响。其中盂肱关节属于球窝关节，有很大的关节活动度。为了简化临床检查程序，通常检查肩前屈（forward flexion）、外展（abduction）、外旋（external rotation）、内旋（internal rotation）四个方向的活动度。正常肩关节的活动度：（Manual of Orthopaedics, Fifth Edition）冠状面矢状面水平面（前屈90）内收0-75前屈 0-1800-130外展0-180后伸 0-600-40屈肘90，肩关节中立位：内旋：0-90；外旋：0-90屈肘90，肩外展90：旋前：0-90；旋后：0-901、前屈活动度2、后伸3、外展活动度4、肩外旋活动度：1)内收位外旋、2)外展90度位外旋5、肩内旋活动度6、Apley摸背试验（Apley Scratch test）1、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。2、后伸：上臂从侧方向后摆：正常运动范围：060。3、外展活动度：上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。2.肩外旋活动度：1)内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。3、肩外旋活动度：2)外展位外旋：（注意：检查者只是保持肢体位置）患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。4、内旋活动度：嘱患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能触及最高的脊椎棘突，作为衡量内旋活动度的标志。比如拇指尖可触及第八胸椎棘突的，则记为T8。5、Apley摸背试验（Apley Scratch Test）:是一种粗略的估计肩外旋和内旋活动度的方法，嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角。 （二）肩袖损伤的肌力检查：1.外展肌力：1)Jobe试验（倒罐头试验Empty can）、2)落臂试验（Drop arm test）1）Jobe试验（倒罐头试验Empty can）：（冈上肌）肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛，与对侧相比力量减弱或者无力者为阳性，提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。 2)落臂试验（Drop arm test）：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。2.外旋肌力（冈下肌、小圆肌）：1)外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)、2)坠落试验（Drop test）、3）外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）、4）吹号征1)外旋抗阻试验(ERRS) ：注意在0度位和90度位。患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。2)坠落试验（Drop test）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。3）外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）：患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。4）吹号征：在轻度外展时对抗外旋，无力提示肩袖撕裂涉及冈下肌。3.内旋肌力：1)Lift off试验、2）Napoleon 试验、3)内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test,IRRS)、4）内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign)1)Lift off试验：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。 2）Napoleon 试验（拿破仑试验）：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。3)内旋抗阻试验(IRRS) 0度外展位内旋抗阻4）内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign)：患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。（三）撞击诱发试验：1.肩峰下撞击：1)Neer征、2)Hawkins征、3）疼痛弧（pain arc）、4）封闭试验1)Neer征：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。 2)Hawkins征：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。 必要时进行肩峰下滑囊封闭后，即刻再次进行“撞击诱发试验”，试验阴性者，则“肩峰下撞击症”的诊断更加明确。3）疼痛弧（pain arc）：嘱患者肩外展或被动外展患肢，当外展到60120范围时，冈上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征，这一特定区域的外展痛称疼痛弧。4）封闭试验：外展抗阻疼，1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封闭。封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失。2.喙突撞击试验：肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有咔嗒声为阳性。肩关节在不同角度水平内收位向前屈曲和内旋？，出现剧烈疼痛。3.肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test）（四）盂肱关节稳定性试验：1.下方不稳：1）沟槽征（Sulcus sign）、2）外展下压恐惧试验1）沟槽征（Sulcus sign）：患者坐位，放松肩部肌肉，检查者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出现横沟，2cm者为阳性。阳性结果说明下方不稳，一般均有多向性不稳存在。（1cm以内一度，13cm二度，3cm以上三度） 。 2）外展下压恐惧试验2.前方不稳：1)恐惧试验（Apprehension test）、2)再复位试验（Relocation test）、3)加载移位试验（load and shift test）、4）前抽屉试验1)恐惧试验（Apprehension test）和2)再复位试验（Relocation test）：主要用于检查前方不稳。病人仰卧位，检查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，轻而慢地外展和外旋上臂，当病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋时，恐惧试验阳性。在肩关节外展外旋的同时时对肱骨头再施加向前的应力，可进一步引发患者恐惧感或疼痛，为加强试验阳性。在做恐惧试验后，于肱骨头施加向后的应力，当病人恐惧感减轻或消失，即复位试验阳性。 a.恐惧试验；b.恐惧试验加强试验；c.复位试验；d.复位试验加强试验注意：避免出现医源性脱位。3)加载移位试验（load and shift test）：患者仰卧位，检查者一手抓住患肢前臂近肘关节处，另一手置于患肢肱骨头下方；抓住前臂的手施力将肱骨头压迫进盂窝，然后另一手向前后方移动肱骨头，并判断肱骨头移位程度。最常采用的分级方式为修正的Hawkins评分：0级肱骨头无或有轻微移位；1级肱骨头移位并骑跨于盂唇缘；2级肱骨头有脱位，但可自己恢复；3级肱骨头脱位，不能自行恢复。4）前抽屉试验：患肩置于外展80-120，前屈0-20，外旋0-30，检查者一手固定患侧肩胛，一手抓住上臂向前牵拉肱骨头。根据肱骨头前向移位程度可分为三级: 1级肱骨头移位大于健侧，但不超过肩胛盂；2级肱骨头移位并骑跨在肩盂缘；3级肱骨头嵌卡在肩盂缘外。 3.后方不稳：1）加载移位试验（load and shift test）、2）后抽屉试验、3）Jerk test、4）反Jerk test、5）后方恐惧试验1）加载移位试验（load and shift test）：同上。2）后抽屉试验：患肩外展80-120，前屈20-30，屈肘120，检查者一手固定患侧肩胛，一手抓住上臂，在患肩前屈至60-80时施于肱骨头向后的应力。根据肱骨头后向移位程度可分为三级: 1级肱骨头移位大于健侧，但不超过肩胛盂；2级肱骨头移位并骑跨在肩盂缘；3级肱骨头嵌卡在肩盂缘外。 3）Jerk test：肩关节前屈90度，施加轴向压力，再逐渐外展肩关节，是否有肱骨头复位感觉。 4）反Jerk test：肩关节外展90度，施加轴向压力，再逐渐内收肩关节，是否有弹响或疼痛，出现疼痛更有意义。5）后方恐惧试验4、上方不稳：1）Crank test 曲柄试验、2）OBrien试验、3）Habermeyer test、4）挤压外旋试验1）Crank test 曲柄试验：肩关节在肩胛骨平面内外展100120度、外旋肩关节，出现疼痛及响声为阳性。注意保护肩关节以避免脱位。 2）OBrien试验：患肢直臂前屈90，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。提示肩关节盂上唇损伤。（肩关节前屈90度，极度内收内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性。） OBrien test 致痛机制3）Habermeyer test：4）挤压外旋试验： （五）肱二头肌长头腱和SLAP损伤（superior labrum from anterior to Posterior）评估：1.Yergason试验（叶加森试验）：检查时嘱患者屈肘90，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。2.Speed试验：前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，可出现肱二头肌长头腱沟处疼痛。3.OBrien试验：患肢直臂前屈90，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。提示肩关节盂上唇损伤。补充：1、肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。冈上肌功能肩外展上抬冈下肌小圆肌功能肩外旋肩胛下肌功能肩内旋2、前后抽屉试验移位程度记录方法： Altchek 方法1度：肱骨头未越过盂唇；2度：肱骨头越过盂唇但在外力移除后能自行复位；3度：肱骨头越过盂唇而且外力移除后关节无法自行复位。 Hawkins方法1度：肱骨头移位距离相当于肩孟直径的25-50%；2度：肱骨头移位距离相当于肩孟直径的50%以上；3度：完全脱位。3、多关节松弛-MDI ：凹陷症三度以上合并三个特殊体症（肘、膝关节反屈超过15度，踝关节背伸超过45度，拇指掌屈触及前臂，指间关节背伸与前臂平行，前屈腰双手背面触及地面等。4、1）肩锁关节脱位疼痛、畸形、琴键征 ；2）肩锁关节炎症压痛、水平内收试验阳性1）肩锁关节脱位琴键征-飘浮感2）肩锁关节炎症水平内收试验阳性5、SLAP损伤是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。6、Dugas征（杜加征）正常人肘部贴近胸壁时，手掌能可触及到对侧肩膀。有肩关节前脱位时患侧上肢屈肘，肘部贴近胸壁时，手掌不能摸到健侧肩峰，若以手掌触摸健侧肩峰时，则肘部不能贴近患侧胸壁，是为阳性。