全肠外营养药物使用指南

1 市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养 TPN 药物是经静脉途径供应患者所需的营养要 素 包括热量 碳水化合物 脂肪乳 必需和非必需氨基酸 维 生素 电解质及微量元素 以抑制分解代谢 促进合成代谢 并维 持细胞 器官结构与功能的需要 营养支持的适应症 肠外营养剂的选择 营养液的配制及输注 方法 途径 护理都会影响患者的恢复治疗 因此 规范化的营养 支持模式势在必行 从而避免在营养支持过程中发生不合理现象 最大程度保证为患者提供安全 合理 有效 经济的营养支持 一 肠外营养的适应证 一 重度营养风险或蛋白质 能量营养不良 经口或经肠道 营养素摄入不足 且短期内 10 14 天 无法恢复正常进食者 二 胃肠功能障碍 三 胃肠道梗阻 消化道瘘 短肠综合征 四 重症活动期炎症性肠病 无法耐受肠内营养支持 五 重症胰腺炎 肠内营养出现不良反应或热量供应不足时 须联合应用肠外营养 六 重症胰腺炎 无法耐受肠内营养时 七 放射性肠炎 2 二 肠外营养的禁忌证 一 严重水 电解质紊乱 酸碱平衡失调 二 休克 器官功能衰竭终末期 三 下列情况慎用肠外营养 1 无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者 如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者 生活质量差 任何治 疗方法均无明显改善作用 此时肠外营养也无明显益处 反而会增 加患者生理和经济负担 2 胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者 对接受肠外营养 支持的患者 应注意观察胃肠道功能恢复情况 及时有肠外营养过 渡到肠内营养 3 患者一般情况良好 预计需要肠外营养少于 5 天者 4 原发病需立即进行急诊手术者 5 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处 者 6 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间 7 脑死亡或临终或不可逆昏迷 三 TPN 合理配方设计原则 一 静脉营养支持的模式是个体化给药 在配方上应突出个 体化的特点 二 TPN 的配方没有统一的处方 处方设计应全面考虑 包 3 括是否有使用 TPN 的指证 患者的年龄 性别 体重或体表面积及 病情 三 合理处方设计应全面了解患者的营养状况 水 电解质 及酸碱平衡情况 肝肾功能等 四 处方设计患者所需的总热量 液体量 糖 脂肪 氨基 酸 电解质 微量元素等的用量和比值 应尽量达到合理的个体化 配方 五 处方设计还应考虑各营养成分的理化性质 配伍禁忌及 影响 TPN 稳定性的因素 四 营养风险筛查评估工具 一 主观全面评价方法 SGA 附件一 二 住院患者营养风险筛查 NRS 2002 评估表 附件二 五 计算所需热量 一 根据 Harris Bennedict BEE 公式计算 男性 BEE kcal 24h 66 5 13 8W 5 0H 6 8A 女性 BEE kcal 24h 655 9 5W 1 8H 4 7A W 体重 kg H 身高 cm A 年龄 岁 1kcal 4 184kJ 低度应激 1 3 BEE 严重应激 2 0 BEE 中度应激 1 5 BEE 恶性肿瘤 1 6 BEE 注 应激状态是指机体在饥饿 创伤 感染后和疾病时的代谢 变化反应 交感神经引起的高代谢状态 使机体的静息能量消耗 REE 增加 能量消耗增加幅度比想象低 创伤 感染时视其严 4 重程度 REE 可增加 20 30 只有大面积烧伤的 REE 才会增加 50 100 通常的择期手术 REE 仅增加约 10 左右 一般根据创伤 感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态 用轻 中 重度来分程度 二 根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算 见下表 无到轻度应激 正常 基础氮需要 中度应激 中等氮增加需要 重度应激 高度的氮需要 需氮量 0 15g 氮 kgd 0 2g 氮 kgd 0 3g 氮 kgd 蛋白质 0 7 1g 蛋白质 1 1 5g 蛋白质 1 5 2g 蛋白质 热氮比 150 190kcal 1g 150kcal 1g 120 150kcal 1g 如 以体重 50kg 中度应激为例计算热量及分配 1 计算需氮量 50 0 2 10g 根据热氮比计算需要的热量 中度应激 150 1 10 150 1500kcal 2 根据患者个体情况调节 体温 性别 年龄 体温 38 度 总热量增加 10 性别 女性 总热量减少 10 年龄 大于 70 岁 总热量减少 10 3 根据双能源原则 热量由葡萄糖和脂肪提供 一般糖脂比 1 1 50 50 肺病 肿瘤 1 1 5 40 60 葡萄糖热卡 1500 50 750kcal 750 4kcal g 187 5g 5 脂肪热卡 1500 50 750kcal 折合为 20 250ml 的力能脂肪乳 750 500 瓶 1 5 瓶 折合为 30 250ml 的脂肪乳 750 750 瓶 1 瓶 六 各种主要的营养要素 一 液体量 在正常标准下 人体液体量以 1500ml 20kg 作基本标准 每增 加 1kg 则增加 20ml 液体量 可视临床情况加以调整 鼻胃管引液 腹泻 烧伤 创伤需增加液体量 肝病 肾病 心肺疾病 闭合性 脑外伤需减少液体量 但总体积一般不少于 1500ml 成人每天需 水量 30 40ml Kg d 儿童每天需水量 50 100ml Kg d 二 葡萄糖 每克葡萄糖氧化后可产生 4kcal 的热量 葡萄糖是 TPN 的主要热能来源 成人葡萄糖每日供应量应在 2 7g kg 之间不等 但当机体处于应激状态 如创伤 手术 感 染 烧伤等 突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患 者 易造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应 因此 在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素 一般可从 8 10g 葡萄糖加入 1U 胰岛素开始 以后根据监测血糖 尿糖的生化数据 来调整葡萄糖和胰岛素的用量 而新生儿 婴儿需糖则更多 葡萄 糖的日供应量应增至 12 30g kg 以满足机体的需要 三 脂肪乳 每克脂肪乳可产生热量 9kcal 左右 6 脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的 20 50 可与葡萄糖 作为双能源提供非蛋白质热量 可以起到防止和逆转肝脏浸润 降 低高血糖反应 改善呼吸和代谢的应激状态 并能提供必需脂肪酸 与糖的热卡比为 1 1 3 但对于血脂偏高者 应适当降低脂肪乳 的占有比例 而对于脂代谢失常 休克 急性胰腺炎患者要禁用脂 肪乳 脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收 与氨基酸联用可 提高后者在体内的利用率 节约机体蛋白质的消耗 起到双重纠正 负氮平衡的作用 注意 脂肪乳单独使用 滴注时间应大于 6 小时以上 四 氨基酸 氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源 以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环 而不是主要作为供 给机体的能量所用 因此 在供给氨基酸的同时 还必须供给足量 的非蛋白质热卡 以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费 注意 氨基酸不建议单独使用 五 电解质 主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡 保持机体内环境 稳定 参与人体细胞的正常代谢 维持人体生命和各脏器的生理功 能 有试验证明 当溶液中一价阳离子 Na 大于 100mmol L K 大于 50mmol L 时 将导致脂肪乳丧失稳定性 二价阳离子 Ca2 大于 7 1 7mmol L Mg 2 大于 3 4mmol L 时 可立即引起沉淀 六 维生素 微量元素 目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量 七 磷制剂 1 成分 甘油磷酸钠 2 适应症 成人肠外营养的磷补充剂 磷缺乏患者 3 禁忌症 严重肾功能不全 休克和脱水患者禁用 本品过敏者禁用 4 注意事项 肾功能障碍患者应慎用 本品系高渗溶液 未经稀释不能输注 注意控制给药速度 长期用药时应注意血磷 血钙浓度的变化 七 肠外营养液配制的基本要求 为确保患者肠外营养药物应用的安全 有效 经济 为保证药 物溶液体系稳定 作以下要求 一 电解质 1 K 浓度最大为 50mmol L 10 氯化钾注射液 35ml L Na 浓 度最大为 100mmol L 10 氯化钠注射液 60ml L 单价离子 K Na 总浓度应小于 130 150mmol L 8 2 Ca 2 浓度最大为 1 7mmol L 10 葡萄糖酸钙注射液 5ml L Mg2 浓度最大为 3 4mmol L 25 硫酸镁注射液 3ml L 二价离子 Mg 2 Ca 2 总浓度应小于 5 8mmol L 3 注意控制钙磷浓度 当钙磷乘积 Ca 2 mmol L P mmol L 72 时 会破坏无机钙和磷的稳定性 当钙磷需要较多 时 须使用有机磷制剂 如葡萄糖 1 磷酸或磷酸甘油酯 4 如患者病情需要补充电解质量超过上述量 请另选择通路 补充 若有葡萄糖氯化钠注射液 复方氯化钠注射等含电解质输液 应将所含电解质计入 如 5 葡萄糖氯化钠注射液 500ml 内含 4 5g 氯化钠 相当于 4 5 支的 10 氯化钠注射液 卡文 1440ml 内含相当于 10 氯化 钾注射液 18ml 二 总容量不低于 1 5L 三 氨基酸 葡萄糖 脂肪乳的容量比是 2 1 1 1 1 1 或 2 1 0 5 四 糖脂比 葡萄糖 脂肪乳 40 60 60 40 热氮比 非 蛋白热卡 氮量 100 200kcal 1g 五 混合液中葡萄糖最终浓度 g ml 为 10 23 最好 小于 15 有利于混合液的稳定 如外周途径则 10 减少刺激 六 丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过 3 5 9 TPN 每天供给氨基酸的最大剂量为 2g kg 体重 通过丙氨酰谷 氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内 且通过丙氨酰 谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的 20 七 3 鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用 脂 肪输注总剂量为体重一日 1 2g kg 所提供的鱼油应占每日脂肪 的输注量 10 20 八 脂溶性维生素注射液最多用 1 支 高脂血症患者中如处 方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液 短期应用 TPN 时 因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液 水溶性维生素 注射液每天可用 1 2 支 多种微量元素注射液一般每天用 1 支 维生素 C 注射液会显著影响 TPN 的稳定性 而且维生素 C 极易 发生氧化 降解为草酸 与钙发生反应形成不稳定的草酸钙 建 议维生素 C 注射液不加入 TPN 九 人体内的元素含量占体重 0 01 以下者称为微量元素 虽然需要量少 但具有重要的生理功能 可影响 RNA DNA 的合成 抗体的生成等 但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒 因此 只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用 TPN 时 才能通过生化 检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量 应用 TPN1 个月 以上的必须给予补充 十 胰岛素的用量一般从每 8 10g 葡萄糖加入 1U 胰岛素开 始 以后根据检测血糖 尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量 10 为了更好的控制血糖 支持独立通路泵入 十 其他非营养药物禁止加入 TPN 中 另择通路输注 附件一 姓名 住院号 主观全面评价方法 SGA 主观症状的变化 1 体重变化 A 无变化或增加 B 5 C 5 2 膳食变化 A 无变化或增加 B 轻微变化 C 显著变化 3 胃肠道症状 A 无 B 较轻 C 较重 4 应激反应 A 无 B 轻度 C 重度 5 活动能力 A 减退 B 能起床走动 C 卧床休息 人体测量结果 6 肌肉消耗 A 无 B 轻度 C 重度 7 皮褶厚度 mm A 8 B 8 C 6 5 8 踝水肿 A 无 B 轻度 C 重度 注 体重变化 考虑过去 6 各月或近 2 周的 若过去 5 个月变化显著 但近 1 个月无丢失或增加 或近 2 周经治疗后体重稳定 则体重丢失一项不予考虑 胃肠道症状 至少持续 2 周 偶尔一两次不予考虑 应激参照 大面积烧伤 高热 或大量出血属应激 长期发烧 慢性腹泻属中应激 长期低烧或恶性肿瘤属低应激 评价结果中 有五项以上属于 C 组或 B 组 可以为重度或中度营养不良 测定人体组成的营养评价方法 BCA 人体测量结果 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 1 占理想体重 A 80 90 B 60 80 C 60 2 肱三头肌皮褶厚度占人群标准 男性 12 5mm 女性 16 5mm A 80 90 B 60 80 C 60 3 上臂肌围占人群标准值 男性 25 3cm 女性 23 5cm A 80 90 B 60 80 C 60 4 体质指数 kg c A 17 18 5 B 16 17 C 16 生化数据 5 总淋巴细胞计数 109 L A 1 2 2 0 B 0 8 1 2 C 0 8 6 肌酐身高指数 A 80 90 B 60 80 C 60 7 血红蛋白 g L A 30 35 B 25 30 C 25 8 运铁蛋白 g L A 1 5 1 8 B 1 0 1 5 C 1 0 11 9 前白蛋白 mg L A 160 180 B 120 160 C 120 评价结果 良好 一般 不良 过剩 轻 中 重 医师签名 日期 附件二 住院患者营养风险筛查 NRS 2002 评估表 一 患者资料 姓名 住院号 性别 病区 年龄 床号 身高 m 体重 kg 体重指数 BMI 蛋白质 g L 临床诊断 二 疾病状态 疾病状态 分数 若 是 请打钩 骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病 肝硬化 慢 性阻塞性肺病 长期血液透析 糖尿病 肿瘤 1 腹部重大手术 中风 重症肺炎 血液系统肿瘤 2 颅脑损伤 骨髓抑制 加护病患 APACHE 10 分 3 合计 三 营养状态 营养状况指标 单选 分数 若 是 请打钩 正常营养状态 0 3 个月内体重减轻 5 或最近 1 个星期进食量 与需要量 相比 减少 20 50 1 2 个月内体重减轻 5 或 BMI18 5 20 5 或最近 1 个星期 进食量 与需要量相比 减少 50 75 2 1 个月内体重减轻 5 或 3 个月内减轻 15 或 BMI 18 5 或血清白蛋白 35g L 或最近 1 个星期进食 量 与需要量相比 减少 70 100 3 合计 四 年龄 年龄 70 岁加算 1 分 1 五 营养风险筛查评估结果 营养风险筛查总分 12 处理 总分 3 0 患者有营养不良的风险 需营养支持治疗 总分 3 0 若患者将接受重大手术 则每周重新评估其营养状况 执行者 时间 营养风险筛查 NRS 2002 营养风险筛查 nutrition risk screening NRS2002 是欧洲肠外肠内营养学会 ESPEN 推荐使 用的住院患者营养风险筛查方法 NRS 2002 总评分包括三个部分的总和 即 疾病严重程度评分 营养状态低减评分 年龄评分 若 70 岁以上加 1 分 1 NRS 2002 对于营养状况降低的评分及其定义 1 0 分 定义 正常营养状态 2 轻度 1 分 定义 3 个月内体重丢失 5 或食物摄入为正常需要量的 50 75 3 中度 2 分 定义 2 个月内体重丢失 5 或前一周食物摄入为正常需要量的 25 50 4 重度 3 分 定义 1 个月内体重丢失 5 3 个月内体重下降 15 或 BMI 18 5 或 者前一周食物摄入为正常需要量的 0 25 注 3 项问题任一个符合就按其分值 几项都有按照高分值为准 2 NRS 2002 对于疾病严重程度的评分及其定义 1 1 分 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 患者虚弱但不需要卧床 蛋白质需要量略有 增加 但可以通过口服补充剂来弥补 2 2 分 患者需要卧床 如腹部大手术后 蛋白质需要量相应增加 但大多数人仍可以通过肠 外或肠内营养支持得到恢复 3 3 分 患者在加强病房中靠机械通气支持 蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支 持所弥补 但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少 3 评分结果与营养风险的关系 1 总评分 3 分 或胸水 腹水 水肿且血清蛋白 35g L 者 表明患者有营养不良或有营养 风险 即应该使用营养支持 2 总评分 3 分 每周复查营养评定 以后复查的结果如果 3 分 即进入营养支持程序 3 如患者计划进行腹部大手术 就在首次评定时按照新的分值 2 分 评分 并最终按新总评 13 分决定是否需要营养支持 3 分 附件三 临床常用肠外营养液配方组成表 氮 g 糖 g 脂肪 g 能量 kcal 钠 mmol 钾 mmol 周围 8 10 200 250 50 70 1300 1700 80 50 标准 10 14 250 300 50 100 1500 2200 100 60 80 中度应激 12 16 250 300 50 100 1500 2200 100 120 75 100 重度应激 12 18 250 300 50 100 1500 2200 100 120 80 100 肾功能衰竭 6 12 250 300 50 70 1500 1900 个体化 个体化 肝功能衰竭 4 10 200 250 25 60 1200 1700 80 40 60 感染 10 16 150 250 50 70 1300 1900 100 60 100 重度营养不良 8 16 150 250 50 80 1200 1800 50 70 80 100 心力衰竭 10 14 150 250 50 70 1200 1700 50 70 80 100 多脏器衰竭 10 14 150 300 50 80 1200 2000 100 120 60 100 糖尿病 10 14 200 250 50 70 1300 1700 100 80 脂肪不耐受 10 14 300 400 0 20 1500 1600 100 80 短肠综合征 7 14 200 350 20 100 1000 2400 50 250 50 钙 mmol 镁 mmol 磷 mmol 微量元素 维生素 容量 ml 周围 5 8 10 12 基础量 基础量 2500 3000 标准 5 8 12 16 基础量 基础量 2250 3000 中度应激 5 10 10 20 基础量 基础量 2500 3000 重度应激 6 10 10 20 基础量 锌硒 基础量 B1 2500 3500 肾功能衰竭 6 个体化 个体化 个体化 增加剂量 个体化 肝功能衰竭 6 个体化 10 16 个体化 基础量 2000 3000 感染 5 6 8 10 20 个体化 增加剂量 B1 2500 3000 重度营养不良 6 10 16 20 40 基础量 锌硒铜 增加剂量 2000 2500 心力衰竭 6 10 12 15 25 基础量 锌硒 基础量 B1 2000 2250 多脏器衰竭 6 6 8 10 20 个体化 锌硒 基础量 B1 2000 3500 糖尿病 6 8 10 15 40 基础量 基础量 2500 3000 脂肪不耐受 6 8 10 10 20 基础量 基础量 2500 3000 短肠综合征 9 10 10 基础量 锌铜 增加剂量 1500 2500 引自 临床营养基础 第 3版 Lubos Sobotka 主编 蔡威译 2007 年 注 a 肾功能衰竭推荐配方 b 肝功能衰竭推荐配方 c 推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺 14 d 强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺 能量 氮和电解质可根据 患者需要和 或 额外损失量补充 必要时添加胰岛素 维生素基本量 水乐维他 1支 维他利匹特 1支 微量元素基本量 安达美 1支 锌铜硒 必要时补充 维生素 B1 根 据实际情况补充 10 200mg d 附件四 我院肠外营养制剂及其成分 1 卡文 1440ml 成分 氨基酸 34g 电解质 Na 32mmol 折合氯化钠 1 9g 氮 5 4g K 24mmol 折合氯化钾 1 8g 葡萄糖 97g Mg2 4mmol 折合硫酸镁 0 5g 脂肪 51g Ca2 2mmol 折合葡萄糖酸钙 0 9g 总热量 1000kcal HPO42 11mmol 重量渗透压约 750mOsm L 容量渗透压 830 mOsm kg 水 PH 值约 5 6 糖脂比 43 57 热氮比 166 7 1 2 脂肪乳系列 药品名称 规格 热量 20 脂肪乳 C14 24 250ml 500kcal 20 中长链脂肪乳 C6 24 250ml 488kcal 结构脂肪乳 250ml 490kcal 鱼油脂肪乳 100ml 112kcal 3 复方氨基酸注射液的种类和区别 药品名称 规格 总氨基酸量 含氮量 15 复方氨基酸 18AA 500ml 35g 5 6g 复方氨基酸 8 5 18AA 250ml 21 25g 3 5g 复方氨基酸 18AA V 250ml 8 06g 1 3g 支链氨基酸 3AA 250ml 10 65g 1 7g 丙氨酰谷氨酰胺 力肽 20 100ml 20g 3 2g 4 复方氯化钠注射液每 500ml 含 氯化钠 4 25g 氯化钾 0 15g 氯化钙 0 165g 5 转化糖电解质每 250ml 含 葡萄糖 6 25g 果糖 6 25g 氯化钠 0 365g 氯化钾 0 465g 氯化镁 0 0715g 250ml 热量 50kcal 16 附件五 脂肪乳氨基酸 17 葡萄糖 11 注射液 卡文 可添加物及限量 可添加物 卡文 1440ml 甘油磷酸钠注射液 格利福斯 1 支 多种微量元素注射液 安达美 1 支 注射用水溶性维生素 水乐维他 1 支 脂溶性维生素注射液 维他力匹特 1 支 丙氨酰谷氨酰胺注射液 力太 1 瓶 3 鱼油脂肪乳注射液 尤文 1 瓶 氯化钠 10 10ml 10 支 氯化钾 10 10ml 2 支 硫酸镁 25 10ml 0 2 支 葡萄糖糖酸钙 10 10ml 1 支 胰岛素 可加入 为了更好的控制血糖 建议独立通路泵入 注 此表由华瑞制药有限公司提供 17 附件六 日照市人民医院 胃 肠 外 营 养 医 嘱 单 姓名 科室 床号 住院号 药名 规格 剂量 药品名称 规格 剂量 葡萄糖注射液 热量 4kcal g 葡萄糖 5 葡萄糖注射液 ml ml 10 葡萄糖注射液 ml ml 卡文 脂肪乳氨基酸葡萄糖注 射液 含脂肪 51g 氮 5 4g 葡萄糖 97g 氯化钾 1 8g 总 热量 1000kcal 1440ml ml 50 葡萄糖注射液 ml ml 5 葡萄糖氯化钠注射液 ml ml 复方氨基酸 总氨基酸量 含氮量 g 18AA 8 5 21 25g 3 5g 250ml ml 18AA 8 06g 1 3g 250ml ml 18AA 35g 5 6g 500ml ml 力肽 L 丙氨酰 L 谷胺酰胺 20g 3 2g 100ml ml 转化糖电解质注射液 葡 萄糖 6 25g 果糖 6 25g 氯化钠 0 365g 氯化钾 0 465g 氯化镁 0 0715g 250ml 热量 50kcal 250ml ml 支链氨基酸 10 65g 1 7g 250ml ml 胰岛素 单位 u 脂肪乳剂 热量 瓶 20 脂肪乳 500kcal 250ml ml 3 鱼油脂肪乳 112kcal 100ml ml 复方氯化钠注射液 氯化 钠 4 25g 氯化钾 0 15g 氯化钙 0 165g 500ml 500ml ml 中 长链脂肪乳 488kcal 250ml ml 结构脂肪乳 490kcal 250ml ml 10 氯化钾注射液 10ml ml 10 氯化钠注射液 10ml ml 脂溶性维生素 10ml ml 10 葡萄糖酸钙注射液 10ml ml 18 水溶性维生素 水乐维他 1g g 甘油磷酸钠注射液 10ml ml 水溶性维生素 V 佳林 1g g 25 硫酸镁注射液 10ml ml 安达美 多种微量元素 10ml ml 年龄 岁 基础能量 kcal d 总氮量 g d 热 氮 Kal g 身高 cm 应急系数 总液量 ml d 糖 脂 体重 kg 总能量消耗 kcal d 实际提供总能量 kcal d 糖 胰岛素 g u 医师签名 日期 配液者签名