动静脉内瘘基本概念与建立方法

血液透析动静脉内瘘术术前术后的超声评价一、动静脉内瘘基本概念与建立方法（一）、血液透析血管通路的基本概念和分类概念：血液透析作为肾脏替代疗法的主要方法之一而广泛使用。它是将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分，将血液再回输入人体的过程。血管通路则是为完成血液透折过程从人体引出及回输血液的人体血管路径。方法：分为留置导管及制作动静脉内瘘两种类型。留置导管法：多以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉（极少用）为导管插入血管。它又分为临时性及半永久性。动静脉内瘘：于上肢远端行动静脉短路手术。它分为自体动静脉内瘘及移植物动静脉内瘘，少见的还有外瘘管及自体血管移植动静脉内瘘。透折方法：动静脉内瘘透析时以两支粗针穿刺，一支针位于邻近瘘的瘘后引流静脉（作为动脉侧）引患者血流至透析机，另一支针位于瘘后引流静脉的较远处（作为静脉侧）向患者回输透析后循环血液。透析用动静脉内瘘是将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间“成熟”后，表浅的静脉动脉化，可用于血液透析穿刺，反复建立体外血液。血液透析反复使用的血管通路是长期透析患者的重要薄弱环节，长期血液透析所需要的血管通路条件的重要性也是显而易见的，不管选择什么样的通路，都应该具备以下几个基本特征：、容易重复建立血液循环；、在透析末血流量可以较快速地逐渐减少至零；、保持长期的功能，不必经常手术干预；、没有明显并发症；、不易感染。（二）、常见内瘘的方式（一般情况下，初次自体动静脉内瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用，如果原动静脉内瘘使用几月至数年后废弃，在原静脉近心端处再作动静脉内瘘，则不需等待时间。移值人工血管建立动静脉内瘘，术后14天即可使用。）1、手术方式：自体动静脉瘘有端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合（静脉为断端，动脉为侧壁开口）三种吻合方式。现在临床多采用第三种方式。2、肢体的选择：一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。3、内瘘部位及血管的选择：为了保留更多血管以备长期透析之用，尽量从肢体远端开始建立第一个内瘘，部分患者可首先从鼻烟窝开始建立第一内瘘，大部分术者先择腕部开始，肘部亦可选择用，其他部位如踝部、大腿内侧等现已很少采用。具体位置的选择取决于术者技术和患者的血管条件。、腕部内瘘（桡动脉-头静脉）是建立血管通路的第一选择，其原因在于：、方法简单；、一旦成功建立具有很好的通畅率；、保留了更多血管储备，为穿刺及今后造瘘使用；、与其他类型通路相比，并发症少（包括狭窄、血栓、感染、盗血、手臂肿胀等）；、与移植物内瘘相比，使用时间长且功能相对稳定。但也存在一些缺点：、静脉有可能不扩张，血流量不能增加至理想水平，即不能成熟；、成熟时间相对较长；、与其他通路相比，血流量较低；、在某些患者，静脉穿刺要比移植血管难度大得多；、前臂静脉明显扩张、易见、不美观。贵要静脉是另一条备选的静脉，其缺点是静脉位置深，较难穿刺。慢性肾脏病及透析临床实践指南（DOQI）中推荐的永久血管通路选择和动静脉内瘘建立部位优先次序如下：1、 自体动静脉内瘘、腕部（桡动静脉内瘘）初次动静脉内瘘。、肘部（肱动脉-头静脉）初次动静脉内瘘2、如果无法建立上述内瘘，可采用下列方式：、人工合成材料移植物动静脉内瘘、肱动脉-贵要静脉内瘘3、不鼓励带涤纶套隧道中心静脉插管作为长期性血管通路。二、动静脉内瘘术前血管超声评价超声对于评价血液透析患者所面临的血管问题极有帮助。它比物理检查可显示更多的血管细节，在建立通路前仔细了解动静脉解剖，可提高用于建立自体动静脉内瘘的静脉显示率，并对血管进行描画，选择功能良好的血管，减少手术失败，使自体动静脉内瘘数量增多，对于原先曾经建立过通道和（或）中心通道失败的患者尤为如此。对于造瘘失败，无论是自体或移植物内瘘，超声可以用来判定动静脉内瘘不成功的潜在原因。超声还可以对已透析使用的内瘘进行评价，对所出现的并发症给予检查诊断，为治疗处理提供信息。超声检查：仪器：患者体位：平卧或坐位，前臂舒适地主置于检查床或检查台上。检查内容：对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力，对动静脉距离给以提示，为外科医生选择做瘘的位置提供参考信息。操作手法：纵切面与横切面相结合。特别注意探头轻放于皮肤上，勿加压，以免将细小静脉压瘪。（一）、动脉的评价 以桡动脉及尺动脉为重点，必要时需对肱动脉、腋动脉及锁骨下动脉进行检查。1、 走行 以桡动脉为重点，观察有无桡动脉或尺动脉缺如、多支或高位分支等解剖变异；观察有无走行迂曲、斜向走行及位置异常等。2、 内径 不用止血带，动脉内径大于1.6mm动静脉瘘成功率较高，动脉内径小于1.6mm，手术难度增大，且延长动静脉瘘成熟的等待时间。但动脉本身的扩张能力亦有一定影响，尤其是高龄、动脉粥样硬化、血管性疾病患者等，应用反应性充血检查评价前臂动脉有一定意义。3、 内-中膜 测量内-中膜厚度，观察有无斑块，标明班块的位置大小，为手术位置的选取提供信息，严重的钙化可能导致接口手术夫败。4、 通畅情况：超声追踪检查手术侧上肢动脉，检查有无狭窄或闭塞,若有则不能造瘘.锁骨下动脉是上肢易发生动脉狭窄的部位,应重点检查.尺、桡动脉均需通畅、无狭窄或闭塞，以避免术后缺血引起的一系列不良后果。5、 反应性充血检查：即血管扩张能力检查。方法：受检侧上肢握拳2分钟，然后松开，探测动脉血流的频谱改变，此时动脉频谱由三相高阻波形变为两相低阻波形（反向血流消失，舒张期持续正向血流），且RI1.6mm动脉RI2.0mm2.5mm4mm(人工血管)（未使用止血带）（使用止血带）（使用止血带）一、 超声技术分析前臂尤其是腕部及鼻烟窝局部面积小且不平坦，血管超声检查因难。肢端血管管径纤细，尤其是浅静脉，走行迂曲不定，位置表浅，极易压瘪，因此操作中须注意以下几点：使患者上肢舒适地放于床边，充分松弛，避免挤压浅表静脉；图像尽量放大；聚焦于感兴趣区深度并及时调整；足量耦合剂、手法轻柔，尤其是检查静脉时，探头微触皮肤即可，或轻轻浮于耦合剂中，以便小心检出细小静脉属支，切勿施压；横、纵切面相结合，横切面对静脉属支的检出尤为重要，动脉亦然。检查静脉属支可在横切面从近心端向远心端做连续滑动扫查，此时静脉短轴呈圆形或扁圆形，正常静脉可压瘪，若出现另一可压瘪的圆形从中分出逐渐走向一旁，则为属支。调节好彩色多普勒成像条件，挤压手部鱼际肌或掌根，部分管腔可见血流充盈，有些因为管径细小或其他因素影响，挤压后血流充盈并不明显。在体表标志主支、属支部位及走向；使用止血带可明显提高静脉及其属支的超声显示；动脉要注意分析频谱，小心检查解剖变异及尺桡动脉通畅情况。二、 常见动静脉内瘘并发症的超声检查透析用动静脉内瘘的常见并发症有：狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿（只发生于人造血管旁路移植内瘘，见于皮下隧道，一般术后2周内消退）、肢体肿胀及局部感染等。（一）、狭窄与血栓：动脉狭窄较少见到，亦可导致通路血流量减少，表现为透析中负压增加，临床中容易发现并判别。血栓：血栓的形成往往与狭窄密切相关，引起的原因可能有：术中内膜损伤、吻合血管内膜外翻不足、高凝状态、血管内膜病变、各种原因低血压造成的低血流量状态、止血药的使用等。1、 多普勒频谱分析：对于引流静脉分别测量狭窄处及狭窄下游20mm处的峰值收缩期流速，并计算其比值，如果PSV比率2，提示存在50%狭窄。但要注意以下几点：是否有静脉属支引流，因为属支引流会导致流速减低；深浅静碎屑交通支开放PSV的影响；回心静脉出现问题（如中心静脉或锁骨下静脉狭窄或阻塞）；静脉瘤样扩张；瘘后静脉侧血流速度递减趋势对PSV测量的影响。对于吻合口狭窄，应测量吻合口处PSV及其上游20mm处的动脉PSV，计算其比值，当比值3.0时考虑为吻口狭窄。但需注意以下几点：流出道静脉与流入道动脉急性成角亦可造成吻合口处流速显著升高，此时应结合灰阶超声加以判断；局部纤维素等细小条索状漂浮物摆动可造成频谱紊乱，多普勒频带增宽，但流速增高并不明显；盗血时会影响PSV比值。对于血栓造成的闭塞，彩色多普勒是准确可靠的诊断方法。在流入道动脉出现高阻频谱改变，若舒张期出现反向血流则提示可能闭塞形成。部份急性血栓回声呈无回声与血液回声相似，须用彩色多普勒来协助诊断。另外，瘘口周围组织水肿、血肿及炎性组织等压迫可造成外压性狭窄。2、 直径测量法：主用于静脉流出道狭窄，但对静脉瘤样扩张处狭窄并不适用。3、 操作注意事项：足量耦合剂，手法轻柔，横切面确认血管，测定其管径、壁厚度和可压缩性。长轴切面用彩色多普勒及脉冲多普勒检查供给动脉和引流静脉有无狭窄。开始应尽量从肱动脉顺序检查，经供血动脉流入道、动静脉瘘、静脉流出道，并尽可能向上延伸至中心静脉，手法以血管长轴与短轴扫查相结合，并注意除外探头加压造成的人为狭窄假象。（二）盗血：盗血发生在端侧吻合式术的内瘘，是引流静脉不仅从瘘的近心端供血动脉吸纳血液，而且从动静脉瘘的远心端动脉经掌弓吸收血液的现象。多发生于前臂或上臂动静脉瘘。盗血常见原因有：术前近心段动脉存在狭窄等，使供血动脉供血不足；手术操作不当，血管牵拉过紧或瘘口过大；全身动脉粥样硬化严重。无症状的动脉盗血无临床意义，一般不需处理。当肢体远端动脉无法维持足够灌注时，盗血现象则变为盗血综合征，症状表现为：同侧手疼痛、麻木，尤其是透析时加重，严重者会出现溃疡、肢端坏死及组织萎缩。超声诊断：盗血时瘘前近心端动脉及瘘后远心端的动脉血流方向均流向瘘口，近、远心端动脉及尺动脉频谱均表现为舒张期持续供血的单向低阻频谱改变。（三）动脉瘤及静脉瘤样扩张：均多发生于反复穿刺的血管路上。在彩色多普勒超声检查时，假性动脉瘤表现为随心脏舒缩而出现的“往返”性的特征性频谱表现。注意假性动脉瘤破裂的可能。静脉瘤样扩张指瘘后引流静脉呈不规则多发的局部明显膨大，多见于长期透析反复固定点穿刺、透析后局部加压止血束带使用时间过长或静脉移植。一般无须处理。超声可提示：静碎屑管径大小，测量最大与最窄处。同时注意检查静脉内有无血栓及机化情况，为是否需外科处理提供信息。三、 临床要求：内瘘术后初期，对触诊局部震颤减弱或不明显者，以及局部肿胀、淤血较重者，内瘘是否通畅良好，是否有血肿压迫致狭窄或闭塞，是术者及患者最为关注的。如果有血栓，血栓回声状况如何，临床需要超声提供资料以判断溶栓的必要性。进入透析后，当透析中血流量不足，或患肢出现疼痛肿胀等不适症状时，需要超声进行无创性检查。当血管迂曲、位置深浅不一时，护士无法清晰触摸到静脉难以穿刺时，希望超声可描绘出静脉走行，标注部份位置静脉具体距离皮肤的深浅，以利于操作。14