2016年医疗质量安全管理与持续改进考核标准、考核办法、改进措施

第 1 页 共 55 页 医疗质量安全管理 与持续改进考核标准 考核办法 改进措施 一 非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 第 2 页 二 手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 第 4 页 三 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 第 8 页 四 急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 第 12 页 五 重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案 第 17 页 六 感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案 第 20 页 七 临床检验质量安全管理与持续改进方案 第 23 页 八 医学影像质量安全管理与持续改进 第 28 页 九 药事质量安全管理与持续改进方案 第 31 页 十 输血质量安全管理与持续改进方案 第 37 页 十一 医院感染质量安全管理与持续改方案 第 41 页 十二 质控办 病案 持续改进方案 第 46 页 十三 新生儿病室质量安全管理与持续改进方案 第 48 页 十四 护理质量与安全管理和持续改进方案 第 50 页 第 2 页 共 55 页 一 非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 实行患者病情评估制度 遵循诊疗规范制 定诊疗计划 并进行定期评估 根据患者病情变化和评估结果调 整诊疗方案 考核方法及改进措施 全面推行 患者病情评估及告知制度 由执业医师以上资质主管医师填写 普通患者诊疗方案由主治 医师以上人员确定 疑难危重患者方案需经副高以上人员确定 诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整 检查治疗计划及方案 调整 分析在病历须中有记录 2 检查标准 2 加强运行病历的监控与管理 落实医疗核 心制度和规范要求 提高医疗质量 保障治疗安全 及时 有效 经济 考核方法及改进措施 明确各级医师病历书写职责 严格遵 守 病历书写规定 病历体现诊断合理 规范 合理检查 合 理用药 合理治疗 知情同意书完备 由科主任负责对本科室落 实 对执行十八项核心制度情况进行检查监督 科室设兼职质控 员 明晰责任分工 科主任组织质控员及相关人员 及时检查 评价 监督 保障运行病历质量及医疗质量 发现问题及时整改 处理 3 检查标准 3 落实三级医师负责制 加强护理管理 考核方法及改进措施 严格执行 三级医师负责制度 在 临床科室的整个医疗活动中 必须履行科主任领导下的三级医师 负责制 逐级负责 逐级请示 各科室在相关制度制订中要明确 规定各级医师查房要求 尽量确定各级医师查房时间 由质控 第 3 页 共 55 页 医务部门不定期参加各科室 各级医师查房 并对终末病历及环 节病历进行检查 评价 4 检查标准 4 规范治疗 合理用药 严格执行 抗菌药 物临床应用指导原则 及其他药物治疗指导原则 指南 考核方法及改进措施 按照 抗菌药物临床应用指导原则 及 抗菌药物分级管理实施细则 规范科室抗菌药物的应用 由科主任及药剂科制定相应的检查落实方案 有整改 有落实及 改进的措施及记录 5 检查标准 5 有危重病人抢救流程 规范三级医师报告 和职责 提高抢救成功率 严格并发症和医院感染事件报告制度 不瞒报和漏报 考核方法及改进措施 各专业制定本专业的危重病人抢救流 程 加强急危重病人抢救理论 技能及操作规程的的培训 急危 重症抢救成功率 80 规范三级医师报告制度和相应职责 规 范不良事件报告制度和信息反馈制度 并形成重大 突发事件科 级 院级分级响应机制 6 检查标准 6 按手术诊疗管理有创诊疗操作 考核方法及改进措施 各临床科室所开展有创诊疗操作 要 在设施 消毒 制度 流程等方面管理上符合手术管理水平 建 立定期自查 考核 评价机制 建立健全医疗技术 有创诊疗操 作和人员资质的资格准入 分级管理 监督评价和档案管理制度 7 检查标准 7 开展重点病种质量监控管理 考核方法及改进措施 分别制定本专业常见病 多发病及并 发症少的单病种质量控制计划 实行一定时段内所有病例质量考 第 4 页 共 55 页 核 结合临床诊疗实际 应用相应临床诊疗路径 指南 单病种 质量控制标准 规范医疗工作 要求质量控制单病种诊断与鉴别 诊断明确 治疗方案恰当 检查处理适宜 用药合理安全 急重 症处理及时 第 5 页 共 55 页 二 手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 实行患者病情评估制度 遵循诊疗规范制 定诊疗计划 并进行定期评估 根据患者病情变化和评估结果调 整诊疗方案 考核方法及改进措施 全面推行 患者病情评估及告知制度 由执业医师以上资质主管医师填写 普通患者诊疗方案由主治 医师以上人员确定 疑难危重患者方案需经副高以上人员确定 整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整 检查 治疗 手术 计划及方案调整 分析在病历须中有记录 2 检查标准 2 实行手术资格准入 分级管理制度 重大 手术报告 审批制度 考核方法及改进措施 各手术科室制定本专业的手术分级管 理制度 并对临床医师的手术实行分级管理 按手术权限实施手 术 按规定实行重大手术报告 审批制度 有原始资料记录 由 科室 职能部门检查落实情况 反馈 改进 3 检查标准 3 加强围手术期质量控制 重点是术前讨论 手术适应症 风险评估 术前查对 操作规范 术后观察及并发 症的预防与处理 医患沟通制度的落实 术前 诊断 手术适应 症明确 术式选择合理 患者准备充分 与患者沟通并签署手术 和麻醉同意书 输血同意书等 手术前查对无误 术中 手术操 作规范 输血规范 意外处理措施果断 合理 术式改变等及时 告知家属或委托人 术后 观察及时 严密 早期发现并发症并 妥善处理 提高术前诊断与病理诊断相符率 第 6 页 共 55 页 考核方法及改进措施 各手术科室应建立围手术期质量控制 的工作规范 加强术前 术中 术后环节控制力度 建立大中型 手术术前讨论 医患沟通 谈话 重大手术术前医疗技术损害 预警告知等制度 要求全面 细致 病历中详细记载 准确记录 4 检查标准 4 麻醉工作程序规范 术前麻醉准备充分 麻醉意外处理及时 实施规范的麻醉复苏全程观察 考核方法及改进措施 麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度 及工作程序规范 重点术前查房与术后访视 针对不同麻醉要求 和病人具体病情进行分类管理 有麻醉意外应急预案 规范复苏 及出手术室标准 建立复苏全程观察记录 提高麻醉安全性 5 检查标准 5 加强运行病历的监控与管理 落实核心制 度和规范要求 提高医疗质量 保障治疗安全 及时 有效 经 济 考核方法及改进措施 明确各级医师病历书写职责 严格遵 守病历书写规定 病历体现诊断及时 规范 合理检查 合理用 药 治疗治疗 知情同意书完备 由科主任负责对本科室落实 执行十八项核心制度情况进行检查监督 科室设兼职质控员 明 晰其分工 科主任组织质控员及相关人员 及时检查 评价 监 督 保障运行中病历质量及医疗质量 发现问题及时整改 处理 6 检查标准 6 落实三级医师负责制 加强护理管理 考核方法及改进措施 严格执行 三级医师负责制度 在 临床科室的整个医疗活动中 必须履行科主任领导下的三级负责 制 逐级负责 逐级请示 各科室在相关制度制订中要明确规定 第 7 页 共 55 页 各级医师查房要求 尽量能确定各级医师查房时间 由质控 医 务部门不定期参加各科室 各级医师查房 并对终末病历及环节 病历进行检查 落实 7 检查标准 7 规范治疗 合理用药 严格执行 抗菌药 物临床应用指导原则 及其他药物治疗指导原则 指南 考核方法及改进措施 按照 抗菌药物临床应用指导原则 及我院 抗菌药物分级管理实施细则 规范科室抗菌素应用 由科主任及药剂科制定相应的检查落实方案 有整改 有落实及 改进的措施及记录 8 检查标准 8 有危重病人抢救流程 规范三级医师报告 和职责 提高抢救成功率 严格并发症和医院感染事件报告制度 不瞒报和漏报 考核方法及改进措施 各专业制定本专业的危重病人抢救流 程 加强急危重病人抢救理论 技能及操作规程的的培训 急危 重症抢救成功率须 80 规范三级医师报告和职责 以及不良 事件报告制度和信息反馈制度 并形成重大 突发事件科级 院 级分级响应机制 9 检查标准 9 采取有效措施 缩短择期手术患者术前平 均住院 考核方法及改进措施 对诊断明确 符合手术指征的部分病 人 在收住院之前做好相应术前准备 并预约住院日 手术日 手术科室实行节假日正常排手术制度 规定住院病人三日内由主 管医师提出诊断及处理意见 积极备术 第 8 页 共 55 页 三 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 门诊环境布局和诊疗流程合理 服务设施 齐全方便 符合医院感染预防与控制要求 考核方法 以实地查看考核为主 考查主要指标 1 所有门诊挂号 划价 收费 取药等服务窗口病人及 家属等待时间 10 分钟 2 门诊所有检验 心电图 超声及放射影像等常规检验 检查项目 自检查始到出具结果时间 30 分钟 3 生化 凝血 免疫等检验项目自检查开始到出具结果 时间 60 分钟 改进措施 1 重点做好门诊网络和设备突然出现故障 就诊病人突 然增加等紧急情况下处理预案 2 完善和公示医疗服务收费价目表 挂号收费标准 门 急诊就诊流程图 门诊就诊注意事项等 3 完善门诊就诊路标与指示牌 做到醒目 易懂 准确 规范 4 配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作 2 检查标准 2 有分诊 导诊服务 落实首诊负责制和科 间会诊制度 第 9 页 共 55 页 考核方法 1 检查首诊负责制度和科间会诊制度 检查落实情况以 抽查门诊病历为主 2 分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主 改进措施 1 完善和落实便民服务措施 加强门诊导诊人员 分诊 人员的业务培训 加强门诊各项咨询服务 做到仪表端庄 用语 规范 导诊专业 服务热情 2 门诊接待工作 对门诊病人及家属的投诉和意见做到 件件有落实 3 检查标准 3 依据工作量及需求 合理配置专业技术人 员 落实普通门诊 专科门诊 专家门诊职责 提高门诊确诊能 力 保障门诊诊疗质量 考核方法 1 检查普通门诊 专科门诊 专家门诊职责 2 查看普通门诊 专科门诊 专家门诊排班表 3 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 的本院医师比例 60 改进措施 1 完善和督导门诊各项规章 制度 职责的健全和落实 落实门诊首诊负责制 门诊疑难病会诊制 提高门诊确诊率 2 确保副高以上医生就诊率 正 副 主任医师占门诊 医师率 60 3 完善和公示当日门诊医师一览表 并在各科室张贴病 人就诊流程图 以指导病人就医 第 10 页 共 55 页 4 依据工作量及就医需求 合理安排专业技术人员坐诊 提高门诊确诊能力 4 检查标准 4 建立门诊质控组织 落实医疗文书规范书 写 有医疗文书质量监控措施 考核方法 1 查看门诊质控组织 2 查看落实医疗文书书写质量监控措施 3 门诊质控组织的活动记录 改进措施 1 建立门诊医疗质量安全管理质控组织 2 完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录 3 设立门诊管理关键性指标 门诊量 病人投诉情况 门诊患者满意度统计表 各专业医生日工作量一览表 副主任医师以上承担普通门诊工作一览表 法定传染病报告情况一览表 建立门诊行政查房制度 通 过检查 分析 评价 反馈 整改等措施 持续改进门诊医疗服 务质量 5 检查标准 5 制定突发事件预警机制和处理预案 提高 快速反应能力 考核方法 查看 门诊就诊病人紧急情况处理预案 及调度 备案 改进措施 第 11 页 共 55 页 定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练 做到人人 知晓 人人会做 6 检查标准 6 开展多种形式的门诊诊疗服务 满足患者 不同就医需要 方便患者就医 考核方法 1 开设糖尿病 老年病 高血压 咨询等专科病特色门 诊 提供人性化服务 2 患者对医师 护士 药房 检验 放射工作人员服务 满意度 90 改进措施 1 开设糖尿病 老年病 高血压病门诊 2 拓宽门诊服务功能 以疾病为主导转移到以健康为主 导 从单个病人转移到群体为中心 以医疗为重点转移到防治并 举 以医院为基础转移到医院和社区并重 从医学转移到众多学 科和全社会参与 3 加强健康教育工作 使我院门诊 病区 社区健康教 育工作形成合力 工作上台阶 上水平 7 检查标准 7 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度 考核方法 1 查看传染病预检分诊有关制度 2 法定传染病报告率 100 改进措施 1 加强传染病防治知识和技能的培训 定期督查和考核 科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况 第 12 页 共 55 页 2 定期检查传染病疫情报告工作 完善门诊传染病报告 制度 充分应用网络直报 做到切实执行 层层落实 做到疫情 漏报率为零 四 急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 急诊科独立设置 急诊专业队伍稳定 人 员相对固定 设备设施完备 布局合理 满足急诊工作需要 符 合医院感染控制要求 考核方法改进措施 1 急诊专业设内 外专业 满足工作需要 2 专业队伍相对固定 确保急诊观察床位大于核定床位 的 2 监护床位大于核定床位的 1 固定人员按核定床位的 1 设置 副高以上人员大于 1 3 的标准 3 根据急诊工作的要求 不断优化工作流程 不断满足 急诊病人的需要 4 每月召开质量管理与持续改进工作会议 对存在的问 题及时分析 总结 讲评 改进并备案 2 检查标准 2 急诊医务人员经过专业培训 能够胜任急 诊工作 急诊抢救工作由主治医师以上 含主治医师 主持或指 导 不断提高急危重症患者抢救成功率 考核方法 科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录 资料和急诊抢救工作记录 查看标准执行情况 改进措施 1 坚持岗前培训制度 急诊医师须经过急诊专业培训后 第 13 页 共 55 页 上岗 2 值班医师胜任急诊抢救工作 急诊抢救工作做到由主 治医师以上 含主治医师 主持或指导下进行 加强三级医师查 房制度的落实 加强急危重病人的知情告知制度的落实 3 检查标准 3 急救设备 药品处于备用状态 急诊医护 人员能够熟练 正确使用各种抢救设备 熟练掌握心肺复苏 气 管插管 除颤 呼吸机 洗胃等急救技术 考核方法 实地查看急救设备是否定位放置 查看急救设备 药品的交接班记录 查看维修保养记录及设备的调配方案 现场 查看各种无菌包及治疗盘的使用情况 现场查看救护车车况及随 车必备抢救设施 物品情况 查看医护人员技能培训计划和记录 查看质控小组抽查情况记录 改进措施 1 急诊抢救设备每天有专人负责 做到定期检查 保养 维修并记录交接班记录 保障设备性能良好 处于应急状态 按 照要求建立各类设备的应急调配预案 以备应急使用 严格执行 急救药品的交接班制度 2 医用救护车满足需要 处于应急状态 车载设备齐全 车内必备担架 氧气 急救箱 抢救药品等 完好率 100 3 每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核 保障 正确使用各种抢救设备 熟练掌握心肺复苏等急救技术 不断提 高急救技能 4 检查标准 4 加强急诊质量全程监控与管理 落实核心 制度 尤其是首诊负责制 急诊交接班制度和会诊制度的落实 急诊服务及时 安全 便捷 有效 提高急诊分诊能力 建立急 第 14 页 共 55 页 诊 绿色通道 科间紧密协作 建立与医院功能任务相适应的 重点病种 急性创伤 急性心肌梗死 急性分娩 农药中毒 急性脑卒中等 急诊服务流程与规范 保障患者获得连贯医 疗服务 考核方法 检查急诊质量全程监控与管理文件 定期抽查急 诊抢救 5 分钟内抢救措施到位情况 查看重点病种 急性创伤 急性心肌梗死 急性分娩 农药中毒 脑卒中等 急诊服务流程 与规范文件的建立情况 查看质控小组抽查情况记录 改进措施 1 按照要求急诊科设置为独立的医疗区域 有专用出入 通道 标志醒目 无障碍 通道衔接通畅 设置了急诊导医 不 断完善急救工作流程 2 加强核心制度落实 尤其是首诊负责制 急诊交接班 和会诊制度的落实 任何科室不得拒绝和推诿病人 跨科病人由 首诊科室负责或协商解决 科质控小组定期检查执行情况 3 急诊科每天必须保证三级医师查房 对于新来的急危 重病人 必须及时请上级医师查房 指导诊治 确保急危重病人 抢救成功率 80 4 建立急性创伤 急性心肌梗死 急性分娩 农药中毒 脑卒中等急诊服务流程与规范 保证急诊抢救工作及时 确保完 成 5 分钟内抢救措施到位 急诊留观时间 72 小时 院内急会 诊到位时间 分钟的各项质量指标 5 急诊检验 放射 输血 药房 B 超按照要求 24 小时 接诊 会诊 留观 手术 住院 转诊等环节职责明确 落实规 范 第 15 页 共 55 页 5 检查标准 5 加强急诊留观患者管理 提高需要住院治 疗急诊患者的住院率 急诊留观时间平均不超过 72 小时 考核方法 质控小组定期抽查留观病历 对留观登记本定期 进行抽查 统计 达到急诊留观时间平均不超过 72 小时的标准 查看质控小组抽查情况记录 改进措施 1 严格按照标准做好留观病历病程记录 首次记录由首 诊医师完成 病志中必须记录生命体征及重要阳性体征 记录每 24 小时不少于 2 次 急 危 重症随时记录 24 小时内要有上 级医师查房意见 交接班 转科 转院等应有病程记录 有详细 的会诊记录和急诊留观医师执行记录 留观 72 小时应有病情小 结 病人离开时应记录去向 每月组织死亡病例讨论 6 检查标准 6 急诊抢救医疗文书书写规范 及时 客观 真实 完整 考核方法 质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规 范 及时 真实 客观 完整进行抽查 并记录抽查情况 改进措施 1 经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性 及时性 完整性的重要性的教育 要求首诊医师对患者要进行全面检查 及时确诊 合理治疗 并按要求书写门 急 诊病历 做到不推 不拖 对疑难重症应祥细检查 并及时请上级医师会诊 遇有多 处复合性创伤时 应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理 危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救 情况危急者 首诊 医师负责组织就地抢救 凡应收治的特殊抢救病人 如收人科室 确有困难 首诊医师应报告医务科和总值班 该部门人员有权临 第 16 页 共 55 页 时吩咐有关科室先行治疗 该科不得拒绝 首诊医师有事离岗时 应将所负责的患者交予其它医师负责 2 及时进行充分 有效的医患沟通 履行患者的知情权 选择权 必要时签字 急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上 3 急诊门诊处方药严格按照规范书写 姓名 性别 时 间 科室 诊断要写清晰 无漏项 每张处方不能多于 5 种药品 包括液体 处方上不能写化学符号和代码 诊断处严禁写 取药 7 检查标准 7 落实医患沟通制度 进行医患沟通时 应 当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言 应当保护尊 重和维护患者的知情同意权 隐私权 选择权等权利 考核方法与改进措施 1 加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实 提高 沟通质量 2 知情同意 的决定要记入患者病历 注明日期 并要 告知患者预期的效果 潜在的不适和风险等信息 有医患双方签 字 3 在手术 麻醉 使用血制品 特殊检查 特殊治疗 特殊材料及其他高危治疗和操作前 应履行告知义务 4 要告知的内容 采取的医疗措施及必要性 患者病情 可能医疗风险说明 恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果 第 17 页 共 55 页 五 重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 重症监护病房布局合理 人员 设备 设 施配备与其功能 任务相适应 科间紧密协作 保障诊疗工作需 要 考核方法 查看人事资料和证书 查看落实 ICU 医护人员准 入制度情况 改进措施 1 加强重症监护病房能力建设 做到布局合理 床位设 置和人力资源配置专业化 合理化 达到床位与医师之比 1 1 ICU 床位 6 张 使用率 80 的质量指标 确保临床工作 需要 2 重症监护设备每天有专人检查 做到定期检查 保养 维修并做好交接班记录 保障设备性能良好 处于应急状态 按 照要求建立各类设备的应急调配预案 以备应急使用 严格执行 急救药品的交接班制度 3 每月召开质量管理与持续改进工作会议 对存在的问 第 18 页 共 55 页 题及时分析 总结 讲评 改进并备案 2 检查标准 2 建立健全重症监护病房质量管理制度 并 组织实施 考核方法与改进措施 1 进一步完善科室各项规章制度 制度目录 组织医护 人员学习并严格执行 构建质量保障体系 3 检查标准 3 医务人员实行岗位准入管理 强化理论和 技能培训 提高业务水平 考核方法与改进措施 1 完善重症监护病房的医师 护士准入制度 重症监护 医师均通过高级心肺复苏训练及考核 有两年以上住院医师资格 护士均经过重症监护专业培训 并担任临床护理工作两年以上 ICU 总住院应具有主治医师资格 2 定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考 核及高级心肺复苏培训和考核 确保熟练掌握 正确使用 不断 提高专职医护人员业务水平 4 检查标准 4 严格执行患者入 出重症监护病房标准 考核方法 看标准 制度文件 查看运行病历 检查执行标 准和制度的情况 改进措施 1 制订重症病人入 出重症监护病房标准 按标准收治 或转出病人 2 加强危重患者管理制度的学习和落实 实行 危重程 度评分 评价制度 进一步完善 危重程度评分 的记载 5 检查标准 5 加强重症监护病房医院感染管理 严格执 第 19 页 共 55 页 行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染病人的隔离 对呼吸机相关性 肺炎 血管内导管所致血行感染 留置导尿管所致感染实行监控 考核方法 查看重症监护病房的感染控制制度 预防措施和 应急预案 改进措施 1 严格执行 医院感染管理办法 发挥临床感染监控小 组的作用 制定重症监护病房的感染控制制度 措施和应急预案 2 严格执行无菌技术操作 消毒隔离工作制度 手卫生 规范 3 组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合 理使用抗菌药物培训 严格按卫生部 抗菌药物临床使用原则 执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施 MRSA 消毒隔 离措施和步骤打印并上墙 4 对呼吸机相关性肺炎 血管内导管所致血行感染 留 置导尿管所致感染制定预防控制措施 实行监控 6 检查标准 6 加强运行病历监控与管理 落实核心制度 和岗位职责 规范全程管理 严密观察 及时处理患者病情变化 提高危重患者抢救成功率 考核方法 抽查运行病历 重点查看 按时完成病历书写 突出对危重病人处理情况的记录 履行告知义务 患者及其家属 有放弃复苏和治疗的权利 并有记录 改进措施 1 加强核心制度和岗位职责的学习 抓好落实 特别是 第 20 页 共 55 页 总住院 24 小时值班制 床旁交接班制 三级查房制 岗位责任 制及病历书写规范 2 加强运行病历监控与管理 科室质控员履行职责 重 点质控危重病人处理情况的记录 履行告知义务 患者及其家属 有放弃复苏和治疗的权利的记录 3 定期举行疑难病例讨论 死亡病例讨论 急救专题讲 座 提高危重患者抢救成功率 六 感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 感染性疾病科建设符合规定 严格执行门 诊患者预检分诊制度 考核方法与改进措施 1 感染性疾病科的布局 设施和工作流程严格遵循卫生 部 医院感染管理办法 的要求 并取得卫生行政部门验收合格 的文件 2 严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度 并建 立相应的控制措施 3 每月召开质量管理与持续改进工作会议 对存在的问 题及时分析 总结 讲评 改进并备案 2 检查标准 2 严格执行 传染病防治法 及相关法律 第 21 页 共 55 页 法规 规章和规范 建立健全规章制度并组织实施 有效预防和 控制传染病的传播和医源性感染 考核方法 查看相关法律 法规 规章和规范文件 突发医 院感染事件应急预案 预防和控制传染病的措施 改进措施 1 建立传染病防治工作组织体系 落实医院感染管理办 法及突发医院感染事件应急预案 制定科室管理制度和人员职责 坚决落实 医院感染管理办法 和 传染病防治法 的各项规章 制度 制订传染病防治工作流程与规范 2 根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规 消 毒隔离工作制度和手卫生规范 定期抽查医护人员操作 查看无 菌操作常规及消毒隔离制度执行情况 3 工作人员须戴帽子 穿隔离衣和工作鞋 检查 治疗 护理时戴口罩 注意加强个人卫生和防护 4 检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒 做到一诊 一消毒 对空气用紫外线灯照射 每日二次 每次 30min 5 检查可疑烈性传染病患者后 更换隔离衣和床单 用 2000mg L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh 可燃性的直接密闭 运输焚烧处理 患者的呕吐物 排泄物 可用 2000mg L 含氯消 毒液浸泡消毒 放置 2h 后倒入下水道 被其污染的物品原则上 焚烧处理 便器 痰孟等用 2000mg L 含氯消毒液浸泡 2h 6 室内桌 椅 门把用 2000mg L 含氯消毒液擦拭消毒 地面用 2000mg L 含氯消毒液拖擦 每日 1 次 用过的器械以 2000mg L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 凡不能浸泡消毒者 用 2000mg L 含氯消毒液擦拭消毒 第 22 页 共 55 页 7 传染病一旦明确诊断 立即转至专科医院 8 严格按照 医疗废弃物管理条例 的规定 进行分类 收集 密闭运送 并做好医疗废物交接登记工作 9 凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒 处理 诊室用 lg m3 过氧乙酸熏蒸消毒 布类和器械包好压力蒸 气灭菌后清洗 10 病历 化验单等用紫外线消毒后发出 3 检查标准 3 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工 作 并按照规定进行网络直报 考核方法与改进措施 1 加强 传染病疫情报告制度 和 指南 中 感染性 疾病科医疗质量与安全管理和持续改进 的学习 提高医疗质量 与安全管理的意识 确保感染性疾病科的质量与安全 2 严格执行 传染病疫情报告制度 科主任 护士长为 科室疫情报告负责人 按照医院网络直报系统进行上报和登记 坚决杜绝疫情漏报情况 传染病报告率达到 100 4 检查标准 4 定期对工作人员进行传染病防治知识和技 能的培训 考核方法 查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计 划和考核记录 改进措施 1 定期组织学习和掌握 传染病防治法 及相关法律 法规 规章和规范 有效预防和控制传染病的传播和医源性感染 2 每季度对科室医护人员进行传染病防治知识 技能的 第 23 页 共 55 页 培训和考核 增强预防和控制传染病的意识 提高应急能力 七 临床检验质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 贯彻落实 病原微生物实验室生物安全管 理条例 医疗机构临床实验室管理办法 等有关规定 临床实 验室集中设置 统一管理 资源共享 实验室管理统一标准 统 一质控 保证质量 考核方法与改进措施 4 加强对科室员工各项规章制度 规定 业务知识的学 习 并建立教育及培训档案 工作人员持证上岗 5 严格执行 山东省医院检验科建设与管理规范 试行 建立生物安全管理制度 并实施记录 6 建立生物安全制度 并实施记录 第 24 页 共 55 页 7 加强污物 标本 放射用品处理及各种危险品管理 各项操作符合规范 8 按照上级要求 临床检验实验室集中设置 9 有完善的规章制度及质量保证体系 10 新开展的检验项目严格按照准入审批程序 严格执行 卫生部 临床检验操作规程 11 科室生物安全小组 技术督察小组 质量检查小组分 工检查 每两周检查一次 做好记录 总结分析形成文字并向科 主任汇报 科委会将检查结果反馈至相关实验室 并限期改进 相关实验室制定改进计划及方案 上报科委会批准 相关检查小 组负责监督其进展 并在以后的检查报告中随时体现 直至改进 到位 2 检查标准 2 临床实验室布局与流程安全 合理 符合 医院感染控制和生物安全要求 考核方法与改进措施 1 实验室布局合理 清洁区 半污染 污染区划分明确 2 工作流程安全合理 符合医院感染控制的要求 3 不断完善工作室通风设施 做好观察记录 保障温湿 度符合工作要求 4 相关实验室配备二级以上生物安全柜 5 不断完善各工作室非手触式洗手装置 配备个人防护 用具 消毒用品及设备 6 严格按照要求做好空气 工作台和地面消毒工作并记 录 第 25 页 共 55 页 7 静脉采血严格执行一人一针一巾一带 质控小组不定 期抽查执行情况 3 检查标准 3 开展检验项目符合卫生行政部门公布的目 录 不开展淘汰和未经批准的项目 特殊实验室取得审批许可 考核方法与改进措施 1 严格遵守检查项目的准入制度 保证所有检验项目是 经国家批准准入 日常检查项目齐全 满足临床需要 2 在取得验收和准入程序下开展 HIV PCR 等特殊检查的 实验室工作 3 开展新项目要有审批程序和记录 4 检查标准 4 临床检验项目满足临床需要 并能提供 24 小时急诊检验服务 实施 危急值报告 制度 考核方法与改进措施 1 保障日常需要的检查项目齐全 并符合国家批准准入 政策 遵守新项目审批程序 不断开展新的检验项目 满足临床 需要并提供 24 小时急诊检验服务 2 微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临 床常用抗菌药物种类 用量前 20 名 的相对应比率不低于 50 3 定期向临床提供抗菌药物使用信息 4 加强管理 检验项目外送时要有质量保证和管理规定 5 强化 三基 训练 开展岗位练兵 每季度安排一次 业务培训并考试 不断提高药事人员的业务水平 完成急症检验 结果报告时间临检不超过 30 分钟 生化不超过 60 分钟的服务质 第 26 页 共 55 页 量指标 6 进一步完善危急值报告制度 加强与临床科室的沟通 使危急值报告制度发挥较好的作用 5 检查标准 5 落实全面质量管理与改进制度 按照规定 开展室内质控 参加室间质评 对床旁检验项目按规定进行严格 比对和质量控制 考核方法与改进措施 1 按照规定参加室内质控 参加室间质评 2 各实验室有失控记录和失控处理程序 3 必须有省临检中心的室间质评合格证明 临床化学室 血液学室 免疫室 细菌室时间质评 PT 评分不少于 80 分 4 进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度 方案 记录 5 杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目 不得以创 收为目的 不得向临床出具检验报告 6 检查标准 6 检验报告及时 准确 规范 严格审核制 度 考核方法与改进措施 1 加强工作人员基本知识和基本技能的培训 熟练掌握 检验仪器设备的操作规程 保障实验室所有检验项目的报告时间 符合规定要求 2 严格遵守报告审核制度 报告单安排专人 专门途径 发放 7 检查标准 7 遵守检验项目和检测仪器操作规程 定期 校准检测系统 并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂 不使用 第 27 页 共 55 页 未经批准的设备与试剂 考核方法与改进措施 1 定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程 并严格遵守 并做到随时更新 2 仪器校准 保养要严格按照操作规程做好定期保养 定期校准 定期检查并做好记录 3 严格执行仪器 试剂实行准入制度 未经批准不得使 用 4 落实强检报废制度 随时淘汰不合格的设备与试剂并 做好记录 8 检查标准 8 患者 医师与护理人员对检验部门服务满 意 考核方法 查看培训计划及记录 查看科室满意度档案 改进措施 1 建立收集意见渠道 建立科室满意度调查档案 对投 诉有调查结果 有反馈 有考核整改措施 2 各实验室执行抱怨处理制度 程序 记录 3 建立客户满意度调查制度 各实验室要求不得低于 90 分 4 强化 三基 训练 开展岗位练兵 每季度安排一次 业务培训并考试 不断提高临床检验人员的业务水平 5 加强工作人员服务意识的培训 定期组织学习 不断 提高窗口人员的服务水平 使患者 医师与护理人员对药事部门 的服务满意度不断提高 6 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议 对存 第 28 页 共 55 页 在的问题及时分析 总结 讲评 改进并备案 7 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议 征求意 见 研究整改措施 八 医学影像质量安全管理与持续改进 1 检查标准 1 贯彻落实 放射性同位素与射线装置安全 和防护条例 放射诊疗管理规定 等相关法律 法规和规章 依法取得 放射诊疗许可证 大型医用设备配置许可证 等 第 29 页 共 55 页 考核方法与改进措施 1 加强对科室工作人员各项规章制度 法律法规 业务 知识的学习 建立员工培训及教育档案 2 人员资质符合岗位要求 工作人员持证上岗 3 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议 对存 在的问题及时分析 总结 讲评 改进并备案 2 检查标准 2 专业设置 人员配备及其设备 设施符合 医院功能任务要求 满足临床需要 能提供 24 小时急诊检查服 务 考核方法 检查专业设置 设施服务情况以及常规 急诊医 学影像专业服务清单 改进措施 1 加强医学影像科能力建设 做到专业设置 人员配备 及其设备 设施符合医院功能任务要求 满足临床工作需要 2 具备提供 24 小时急诊检查服务的能力 满足临床急诊 需求 3 检查标准 3 执行技术操作规范 实行质量控制 开展 临床随访 定期进行质量评价 考核方法 查看科室规章制度 岗位职责 质量控制标准文 件 质量控制记录 随访记录 医护人员学习 培训和考核档案 改进措施 1 科室有质量管理组织 有质量管理标准 有图像资料 保存使用流程与制度 有质量失控处理改进措施 2 加强专业人员对技术操作规范的学习 建立员工教育 第 30 页 共 55 页 和培训档案 定期考核 做到熟练掌握 正确使用 3 执行技术操作规范 实行科学的质量控制标准 开展 临床随访 定期进行质量评价 如 常规 X 线 CT MR 与手术 病理诊断对照分析 4 每天科主任直接主持 CT MR 常规 X 线诊断统一读片 4 检查标准 4 保证医学影像资料质量 报告及时 准确 规范 严格审核制度 考核方法与改进措施 1 坚持集体阅片制度 对特殊的阳性发现与阴性有上级 医师的复核 更正报告及签字制度 对错误的诊断报告 有上级 医师的更正重新报告及签字制度 2 定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核 保 证医学影像资料的质量 完成 检查阳性率 检查阳性 率 DSA 检查阳性率 大型 光机检查阳性率均 的质量 指标 3 科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范 表述是否清楚 出具是否及时进行自查自纠并备案 保证检查项 目自检查完成后急诊报告时间 45 分钟 平诊 12 小时的服务 质量指标 5 检查标准 5 环境保护 操作人员与患者个人防护达到 标准要求 考核方法与改进措施 1 健全卫生 环保部门对环境与设备年度监测报告备案 第 31 页 共 55 页 2 环境防护要达到标准 有明显的科室导医 射线有害 标识 3 加强影像专业人员的防护意识的教育和培训 高度注 意射线防护及患者安全 严格进行定期健康检查 个人防护要达 标 6 检查标准 6 患者 医师与护理人员对医学影像部门服 务满意 考核方法 查看科室满意度档案 改进措施 1 建立收集意见渠道 建立科室满意度调查档案 对投 诉有调查结果 有反馈 有考核整改措施 2 加强医学影像专业人员服务意识教育 定期组织学习 不断提高窗口人员的服务水平 使患者 医师与护理人员对部门 的服务满意度不断提高 3 每半年召开一次与临床科室的联席工作会议 对存在 的问题及时分析 总结 讲评 改进并备案 第 32 页 共 55 页 九 药事质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准 1 贯彻落实 药品管理法 医疗机构药事 管理暂行规定 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品临床应用指导原则 和 精神药品临床应用指导原 则 等有关法律 法规和规范 考核方法与改进措施 1 成立药事管理组织 制定药事管理工作制度 严格执 行药品招标采购的规定 新药临床使用严格执行申请和审批的制 度 落实岗位操作规程 2 认真组织药学人员学习相关法律 法规和规范 定期 进行 麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 和 抗 菌药物临床应用指导原则 等相关法律 法规知识掌握情况考核 3 不断完善调剂 药库 制剂 药检及特殊药品管理等 主要岗位 SOP 要求内容规范 可操作性强 4 药学部 科 主任具备药学专业或药学管理专业本科 以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格 5 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议 对存 在的问题及时分析 总结 讲评 改进并备案 2 检查标准 2 药学部门布局 设施和工作流程合理 管 理规范 能为患者提供安全 及时 有效的药学服务 考核方法 抽查至少 2 家经销企业资质和 2 种药品 现场询 问门诊患者 查看 100 张处方 第 33 页 共 55 页 改进措施 1 门诊药房实行大窗口或柜台式发药 有文明服务规范 及公约 有合理用药的宣教设施 有为特殊 如伤 残 病人服 务的措施 2 门诊设有药物咨询窗口或咨询台 有药师为门诊患者 提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询 3 加强咨询药师素质 不断提高用药咨询服务水平 4 调剂药品时严格执行 四查十对 制度 发出药品应 注明患者姓名 并交待用法 用量 注意事项 门诊处方有审核 调配 核对 发药人签字 处方合格率 5 不断完善药品召回制度 健全规范 6 做好周密安排 保障药房 24 小时服务 7 进一步完善岗位操作规程 制定标准调配操作规程 并悬挂于工作室醒目位置 3 检查标准 3 建立突发事件药品供应与药事管理机制 考核方法 查药品目录 自制制剂目录及相应的许可证 查 看应急预案 改进措施 1 建立并落实突发事件药品供应应急预案 按照要求进 行相关药品的储备 2 医院有 常用药品目录 和 自制制剂目录 保证药 品供应 4 检查标准 4 建立 以病人为中心 的药学管理工作模 式 开展以合理用药为核心的临床药学工作 制定 落实药事质 量管理规范 考核办法并持续改进 第 34 页 共 55 页 考核方法 查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况 查看控制措施 制度 考评标准等 查看医院药品采购 消耗 信息 监测的记录 改进措施 1 制定控制措施 制度 考评标准等 药学专业技术人 员参与合理用药的指导 监督 评价 2 进一步加强抗菌药物使用管理 通过新的 HIS 系统 规范分级使用 分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前 10 位 医师 治疗组 公示制度 按季公示医院药品总量及抗生素用量 前 10 位的药物 并有干预措施和记录 3 加强抗菌药物临床应用监测 协助做好细菌耐药监测 提供用药目录 针对结果采取应对措施等 4 进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的 作用 完善工作流程 5 进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预 制定 干预计划 干预措施 6 配合医院质管部门 严格控制药费比例 药品比例控 制符合上级卫生部门规定要求 45 5 检查标准 5 建立临床药师制 开展临床药学工作 健 全临床用药的监督 指导 评价制度 开展药物安全性监测 药 物不良反应与药害事件的监测和报告 抗菌药物临床应用监测 协助做好细菌耐药监测 提供合理用药咨询服务 积极推广个体 化给药方案 考核方法 查看临床药师工作流程和工作记录 包括查房记 录 药历和会诊记录 查看 ADR 监测制度 监测记录及年度汇总 第 35 页 共 55 页 表 查看文件及实施记录 改进措施 1 建立并落实临床药师工作制度 加大临床药师培养力 度 配备专职临床药师 3 5 名 争取涵盖所有内科专业 临床药 师参与处方审核 临床查房 会诊与抢救 病例讨论工作并做好 记录 2 进一步完善临床药师工作流程 加大临床合理用药干 预措施 配合开展耐药菌株监测工作及应对措施 3 根据 药物不良反应报告和监测管理办法 成立 ADR 监测小组 制定并落实药物不良反应监测和报告制度 调剂差错 管理程序 发生用药差错应按规定程序和时间报告 4 定期编印临床药物信息 纸质或网络媒介等形式 每 年 6 期 介绍新药及相关药物不良反应 反馈临床用药问题 进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性 5 临床药师提供合理用药咨询 积极推广个体化用药并 做好记录 6 定期组织医护人员用药安全意识培训 做好宣传 使 医护人员及时 准确报送不良反应 不断提高不良反应报表的填 写质量 6 检查标准 6 加强处方管理 落实处方点评制度 提高 处方质量 保障合理用药 考核方法 查看制度及点评记录 改进措施 1 要求处方书写规范 使用药品通用名称 注明临床诊 断并与用药相符 医师签字与留样相符 药师签名不缺项 处方 第 36 页 共 55 页 用药合理 无超常规 超剂量和不合理用药 无配伍禁忌 2 根据 处方管理办法 的要求 每月随机进行一天门 诊的处方点评 对处方中存在的较集中的问题写出书面总结 上 报医务处 由医务处督促整改 保障处方合格率 质量指 标的完成 3 根据卫生部的要求每季度抽查 100 张处方 重点评价 抗菌药物 注射剂的正确使用 7 检查标准 7 加强特殊药品的管理 包括毒性药品 麻 醉药品 精神药品 放射药品的购置 使用与安全保管 考核方法 现场查看特殊药品管理与使用情况 改进措施 1 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理 贮存与使 用 有严格的使用规范与程序 有安全保证措施 2 成立特殊药品管理小组 每月定期检查药库 调剂室 手术室等部门对特殊药品的管理情况 3 严格执行特殊药品进货 验收 入库 贮存 使用登 记制度 定期考核药剂人员特殊药品管理的常识 配合医疗管理 部门做好医院麻 精药品培训考核工作 8 检查标准 8 不使用非药学专业技术人员从事药学技术 工作 不使用无批号 过期 变质 失效药品 不生产 销售 使用未经批准的制剂 考核方法与改进措施 1 依法执业 禁止非药学专业技术人员从事药学工作 保障患者用药安全 2 严格执行药品进货 验收 入库 贮存制度 药品分 第 37 页 共 55 页 别储存 分类定位 整齐存放 3 对过期 变质 失效药品及时处理 药品报损率符合 规定 药库中药饮片标识清楚 4 加强药事工作人员质量与安全意识的教育 质控小组 定期开展质量与安全监控 杜绝使用未经批准制剂现象 9 检查标准 9 患者 医师与护理人员对药学部门服务满 意 考核方法 查看科室满意度档案 改进措施 1 建立收集意见渠道 建立科室满意度调查档案 对投 诉有调查结果 有反馈 有考核整改措施 2 强化 三基 训练 开展岗位练兵 每季度安排一次 业务培训并考试 不断提高药事人员的业务水平 3 加强药事人员服务意识教育 定期组织学习 不断提 高窗口人员的服务水平 使患者 医师与护理人员对药事部门的 服务满意度不断提高 4 每月召开质量管理与持续改进工作会议 对存在的问 题及时分析 总结 讲评 改进并备案 5 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议 征求意 见 研究整改措施 第 38 页 共 55 页 十 输血质量安全管理与持续改进方案 1 检查标准一 落实 献血法 和 医疗机构临床用血管 理办法 试行 临床输血技术规范 等有关法律和规范 考核方法 查看委员会 职责 实施细则 考核办法 文件 及资料 教育和培训记录 改进措施 1 医院成立输血管理委员会 负责临床输血的技术指导 和监督管理 指导临床血液 血液成分和血液制品的合理使用 协调处理临床输血工作的重大问题 2 定期组织员工学习 献血法 和 医疗机构临床用血 管理办法 试行 临床输血技术规范 等有关法律和规范并 贯彻落实 加强输血科工作人员的业务学习 不断提高业务能力 3 制订临床用血的管理制度 信息反馈等制度 4 制定 临床输血管理实施细则 临床科室成分输血 考核办法 等规定并执行和落实 5 每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核 使医护人员掌握输血基本知识 6 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议 对存 在的问题及时分析 总结 讲评 改进并备案 第 39 页 共 55 页 2 检查标准 2 设立输血科 具备为临床提供 24 小时配血 供血服务的能力 满足临床需要 无非法自采供血 考核方法 实地查看输血科设施 设备 人员资质及相关制 度 抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案 改进措施 1 加强输血科能力建设 做到布局合理 仪器和人员资 质符合要求 确保临床工作需要 2 与指定供血单位签订供血协议 输血科贮血基数要达 到 3 天急症用血量 具备 24 小时为临床提供输血服务的能力 3 严把质量关 输血科血液来源完全符合规定要求 杜 绝非法采供血现象的发生 按照卫生部 采供血机构和血液管理 办法 严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室 贮存 解冻 配血 发放和使用 3 检查标准 3 建立输血质量全程监控 严格掌握输血适 应症 科学 合理用血 考核方法 质管办定期抽查输血病例 输血科室备案 改进措施 1 不断充实 改进 完善临床用血管理制度 并在工作 中贯彻落实 进一步完善输血质量全程监控 保证输血安全 2 加强血液入库 核对 交叉配血和出库的技术操作规 范和登记制度 严格执行输血技术操作规程 确保输血质量与安 全 3 加强输血适应症的宣传 使医护人员熟练掌握输血适 应症 完成全血和成份输血适应症合格率 90 成分输血比例 90 的质量指标 第 40 页 共 55 页 4 输血科每月对临床用血情况统计考核 指导临床科学 合理 安全用血杜绝不合理用血 对临床用血存在的问题及时反 馈意见或通报 4 检查标准 4 制定 实施控制输血感染的方案 严格执 行输血技术操作规范 考核方法 查看控制输血感染方案及实施情况 工作人员输 血技术操作规范掌握情况 改进措施 1 制定并实施控制输血感染的方案 2 严格执行报废血液处理规定 3 贮血冰箱每周消毒一次 75 酒精 并进行细菌学监 测 做好相关记录 4 输血器材符合国家标准 三证 齐全 杜绝不合格医 疗用品购入和使用 5 输血完毕后血袋按规定回收输血科 保存 24 小时后销 毁 做好一次性器材的销毁记录 5 检查标准 5 落实临床用血申请 登记制度 履行用血 报批手续 执行输血前检验和核对制度 完善输血反应及输血感 染疾病的登记 报告和调查处理制度 考核方法 查看各种制度文件及执行记录 改进措施 1 输血前 做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全 的核对工作 2 严格执行输血技术操作规程 输血申请单由主治医师 核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科 双方 第 41 页 共 55 页 核对后登记 备案 受血者血样各种信息要齐全 3 输血科工作人员从接收标本 交叉配血 发放血液要 严格按临床输血技术规范严格操作 不得有误 4 病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意 在 输血治疗同意书 上签字并存入病历 5 急诊用血或患者及家属不能签字者时 应报医院职能 部门同意 备案并记入病历 用血量超过 2000 毫升需报请医院 职能部门批准 6 加强输血科工作人员医院感染知识的教育 做好输血 反应及输血感染疾病的登记 报告和调查处理 第 42 页 共 55 页 十一 医院感染质量安全管理与持续改方案 1 检查标准 1 根据国家有关的法律 法规 按照 医院感 染管理办法 要求 制定并落实医院感染管理的各项规章制度 考核方法 查阅文件及资料 现场查看 改进措施 根据 医院感染管理办法 及持续性发展改进措 施 结合医院感染实际工作需要 不断修订 补充 完善相关制 度 2 检查标准 2 根据 医院感染管理办法 要求和医院功能 任务 建立完善的医院感染管理组织体系 考核方法 查阅文件及资料 现场考核 检查感染知识知晓 度 改进措施 健全医院感染管理三级网络组织 医院感染管理 委员会 医院感染管理办公室 临床监控小组 专职人员分工明 确 各负其责 持证上岗 兼职人员责任到位 须达培训要求 新上岗人员 进修生 实习生培训后上岗 医务人员培训按专业 层次进行院内 外医院感染专项培训 3 检查标准 3 医院感染管理部门实行目标管理责任制 职 责明确 第 43 页 共 55 页 考核方法 查阅文件及资料 现场检查考核 改进措施 医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理 责任 有切