电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则

电子病历系统功能应用水平 分级评价方法及标准 解读与评分细则 2011-11-6 郑州 北京协和医院 刘海一 一、背景 项目背景 n 医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心 的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院 信息平台 n 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历 试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关 规定的起草与研究 n CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病 历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与 制定 评价电子病历应用水平的目的 n 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用 所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历 系统应用水平评估和持续改进体系。 n 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当 实现的功能。 n 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指 南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历 系统。 什么是电子病历？ n 不同的认识 n 狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记 录、病程记录、出院小结贩贩贩） n 广义：使用电子化处理医疗中的全部记录 n 电子病历基本规范的定义： n 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输 和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 评价侧重什么方面？ n 评价针对性：适合我国国情，推动持续 发展与建设 n 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统功能和应用范围 n 评价方法：制定明确的标准，依据标准 进行定量评估与分级 n 评价实施：医院自评+现场考察 国外的分级与评估方法 国外的分级与评估 n CMS：EHR 推进激励计划 n 阶段1：数据采集和共享 n 阶段2：高级临床信息处理 n 阶段3：提升医疗服务产出 n 第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use) n 医务人员满足： n 25个有效应用项目（15基本、5/10选择） n 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择） n 医院满足： n 24个有效应用项目（14基本、5/10选择） n 15个医疗质量评估项目 二、分级标准的内容与方法 电子病历应用水平的等级 n 应用水平的不同层次： 智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输 信息多部门共享知识库支持 综合信息判断 自动警示 应用水平等级的细化与定量评分 n 应用水平等级的描述nn n n n n n n0级：未形成电子病历系统 1级：部门内初步数据采集 2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 我们的分级与国外对比 n 我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽 n 低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院 电子病历处于初期建设的国情 n 中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适 应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢 的特点 n 高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大 型医院已经有接近国外先进水平的应用 n 分级评估方法细化 n 能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估 具体的评估方法 n 1、局部系统功能与应用的评估 n 考察每个具体项目的功能与应用情况 n 2、整体系统的评价 n 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性 1.1、确定考察评分的项目 n 将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角 色中列出若干标准考察项目 n 不同的信息系统功能划分差异较大 n 使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异 对评估的影响 n 各个项目的功能要求依据规范与标准 n 按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准， 评估具有一致性 n 本标准包括9个角色37个考察项目 考察项目功能的依据n n n nnn n电子病历系统功能规范（征求意见稿） 电子病历基本规范（卫医政发201024号） 病历书写基本规范（卫医政发201011号） 信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求 （GB/T 222392008）信息安全技术 信息系统灾难恢复规范（GB/T 20988-2007）医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号） 电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）卫办综函2009688号 标准医疗角色与项目 n 病房医生：医嘱处理等7项 n 病房护士：医嘱执行、护理记录等3项 n 门诊医生：处方处理等7项 n 检查科室：检查预约与登记等4项 n 检验科室：标本处理等3项 n 治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项 n 医疗保障：血液、药品处理等4项 n 病历管理：病历质量控制 1项 n 电子病历基础：存储、安全等4项 考察项目的分布 基础 11% 保障14%医技临床 45%临床 医技 保障 基础 30% 考察项目的作用 n 通过考察项目了解医院电子病历系统的 功能，考察项目类似于考试题 n 每个考察项目按照 07 进行分级，用于 了解电子病历系统每个局部功能的水平 n 在考察项目的各个级别中列出具体的功 能要求，是系统的核心功能 系统功能评分方法 n 判断医院的电子病历系统中每个项目所 能够达到的级别 n 达到的最高级别就是这个项目的功能得 分，每个项目系统功能得分为 07 分 n 每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低 级的全部功能 考察项目功能的例子 工作业务项目级主要评价内容角色别病房 医师病房医嘱处理 （有效应用按 近3个月的出 院患者人次比例计算）0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标 准表”中各个 级别的要求， 统计出近3个 月达到各个级别要求病人的 人次数。计算 各级别人次数 与全部出院病 人数比例。3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关 内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并 有记录和提示功能 7 （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录 （2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 1.2、有效应用与评分方法 n 有效应用主要考察医院电子病历系统的 应用范围，避免出现局部应用影响整个 评价的情况 n 有效应用评分：统计各个标准考察项目 的应用范围。重点考察这些标准项目应 用的比例，按照%作为评价分数 有效应用评分 n 有效应用考察应用的比例： n 分母：应该应用项目的人次数 n 分子：实际应用项目的人次数 n 检查、检验项目如何计算应该应用项目 的人次数？规则：需要有报告的检查、 检验项目都应该纳入应该应用的人次数 n 所有检查、检验报告的内容是需要纳入病 历电子病历的内容 有效应用评分例子 n 医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查 报告项目实现功能情况和人次如下： n 普通放射检查1000人次，达到4级功能 n CT检查200人次，达到4级功能 n MRI检查100人次，达到4级功能 n 超声检查500人次，达到4级功能 n 心电图检查1000人次，达到3级功能 n 消化内窥镜100人次，达到2级功能 n 血管造影50人次，0级 n 核医学50人次，0级 有效应用评分例子 项目序号工作角色业务项目功能有效应用评分综合评分评分%20检查科室检查报告03.331023.33333.34605060701.3、考察项目的综合评分方法 n 综合评分：功能评分*有效应用评分 n 医院总分：合计医院中全部项目的综合 评分（满分252分）作为医院的总分，反 映医院电子病历综合应用水平 综合评分的例子 项目序号工作角色业务项目功能有效应用评分综合评分评分%20检查科室检查报告03.33010023.330.067333.314602.4500600700综合评分的例子 n 刚才的例子：检查科室角色中检查报告 项目的应用水平评分结果为： 0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467 2、整体系统的评估与分级方法 n 在项目表中列出各个级别的基本项目、 选择项目，达到某各级别必须满足 n 总分满足该级别最低总分 n 实现全部基本项目，每个基本项目应用范 围达到80%以上 n 实现最低要求的选择项目，每个选择项目 应用范围达到50%以上 基本项目 n 适应医院的差别，项目划分为“基本项 目”与“选择项目” n 基本项目 n 是电子病历系统中的核心功能 n 医院要达到某个级别所必须实现的功能， 必须全部满足 举例序 号工作 业务 角色 项目主要评价内容评价 评分类别 35无电子身份认证035各个系统有独立的身份认证135临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护 士站）有统一的登录与身份认证23535353535电子 病历 基础电子 认证 与签名（有 效应 用按 系统 数考 察）重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统） 有统一的登录与身份认证医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证 重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产 生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电 子签名功能（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可 靠电子签名（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验 科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现具 有法律效力的第三方可信时间戳（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子 签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告 等 （2）医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳345 基本6 基本7 基本 选择项目 n 选择项目的数量：要求达到某级别以上 的项目数量（基本项目+选择项目）应 该超过总项目数的2/3。约为26项（总 项目为37项） n 选择项目：医院可选择实现的功能，不同 医院可以有不同的选择 n 有最低实现数量要求 基本项目与选择项目 等级内容基本项目选择项目最低总分（项）（项）（分）0级未形成电子病历系统-1级初步数据采集618/29272级部门内数据交换1113/24603级 4级部门间数据交换，初级医疗决策支持 全院信息共享，中级医疗决策支持188/19 19 8/1885120 5级统一数据管理，各部门系统数据集成218/161406级7级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持完整电子病历系统，区域医疗信息共享246/13 24 6/12170210 三、分级评分结果的 分析与应用 各个考察项目等级分布情况 n 医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直 观了解电子病历应用需改进的内容 7 6 5432104.03.63.63.03.03.02.61.70.00.00.03.83.80.20.00.0 0.03.72.82.02.01.7 1.63.02.82.02.02.00.40.03.03.03.01.41.00.01.6 医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房检查报告病房病历记录病房医疗知识病人管理与评估医嘱执行护理记录处方书写门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请门诊检查报告门诊病历记录病房医疗知识申请与预约检查记录检查报告检查图象标本处理检验结果记录报告生成治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据血液准备配血与用血门诊药品病房药品病历质控病历数据存储电子认证与签名访问控制灾难恢复n 医院电子病历应用水平发展比较 n 逐年评估可了解过去，也能预测发展 160140120100806040200815020072008105902009201013311420112012 医院之间评分与等级的对比情况 n 通过横向比较综合评分和总体应用水平等级，能够 掌握各个医院电子病历系统建设与应用情况180160140120100806040200125.27121医院1医院2综合评分 整体等级104.988.721医院3医院417011331医院5医院6 四、数据采集与评分操作 采用客观数据产生评分 n 所有评分数据通过采集电子病历系统运 行的数据计算出来 n 客观数据产生的评分可避免主观评价的不 一致性 n 所需数据在信息系统中容易获得 n 各个医院将相应的数据采集好，分数的计 算由计算机系统自动完成，便于操作 电子病历系统实现的功能 n 确认医院中实现了标准中哪些功能 n 每个项目均需要钩选所实现的功能 n 各个功能应用的范围需要用填写数量，并 与基础数据进行对比 n 每个项目所达到的级别必须在低级别功 能完全达到基础上 基础数据 n 基础数据是计算应用范围的基础，即各 个项目应该应用的数量 n 近3个月医院运行的数据为主 n 医疗方面：包括住院病人、门诊病人、检 查与检验各个项目的人次数 n 系统方面：医院与医疗相关的各个子系统 数量 评分所需基础数据（1）nn n n n nn（1）医院当前展开的病房数_ （2）近3个月全部出院病人数_ （3）医院门诊科室数_（4）医院近3个月门诊患者人次数_ （5）近3个月门诊处方数_（6）近3个月检验项目人次数：n （6a）住院检验项目人次数_n （6b）门诊检验项目人次数_（7）近3个月检查项目人次数：n （7a）住院检查项目人次数_n （7b）门诊检查项目人次数_n （7c）有图象结果的检查项目人次数_ 评分所需基础数据（2）nn nnnn（8）近3个月全部治疗项目人次数_ （9）近3个月全部手术台次数_（10）近3个月监护人次数_ （11）近3个月输血人次数_（12）医院现有处理医疗信息的系统数：n （12a）全部医疗系统模块（子系统）数_n （12b）重点电子病历相关系统模块（子系统）数_（13）医院电子化医疗记录最长时间（年） n 采集基础数据用于各个项目应用范围的 分母 基础数据的例子 工作业务项目级主要评价内容角色别病房 医师病房医嘱处理（有效应用按 近3个月的出 院患者人次比例计算） 例如2700根据“评分标 准表”中各个 级别的要求， 统计出近3个 月达到各个级 别要求病人的 人次数。计算 各级别人次数与全部出院病人数比例。0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2 医嘱通过网络传送给病房护士3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关 内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并 有记录和提示功能 7 （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录 （2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 应用情况数据的例子 角业务项目级主要评价内容实现人次色别病 房 医 师病房医嘱 处理（有 效应用按 近3个月的 出院患者人次比例计算）根据“评 分标准表” 中各个级01234医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地 （2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 医嘱通过网络传送给病房护士（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用 （2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查全部全部部分 1500部分 1200别的要求， 统计出近3 个月达到 各个级别 要求病人 的人次数。 计算各级 别人次数56（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相 关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况 并有记录和提示功能 与全部出7（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录院病人数（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查比例。 数据获取中问题的处理 n 数据在计算机系统中没有 n 通常出现在系统未完善的医院 n 需要手工统计数据（参考收费数据） n 各个渠道得到数据不一致 n 系统需要整合时常遇到 n 综合各个系统数据，选择与实际接近者 谢谢！ 讨论？