健康体检表填写规范

健康体检表填写规范一、体检时间 责任医生 体检时间 要求填写具体时间 责任医生 要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病 三多一少3、 一般情况 1.温度 正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压 一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40mmHg。一般大于60mmHg，称为脉压差增大，小于20mmHg称为脉压差减小。引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。正常血压:收缩压120mmHg和舒张压80mmHg正常高值:收缩压120139mmHg和舒张压8089mmHg高血压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140159mmHg或舒张压9099mmHg2级高血压（中度）:收缩压160179mmHg或舒张压100109mmHg3级高血压（重度）:收缩压180mmHg或舒张压110mmHg单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg和舒张压220mg/dl；糖尿病；男性年龄55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性65岁，男性2.0mg/dl)；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变(出血或渗出，视乳头水肿) 5.身高 身高是定性值，要求与随访表上一致 6.体重 上一年末最后一次随访询问体重，下一年的体检表上按此填写7.腰围 一尺=33.3cm，一尺八=33.31.8=59.9460cm腰臀围比值的计算方法：用腰围数除以臀围数就得出了腰臀围比值，很简单,是评价向心性或中心性肥胖的指标。一般正常值男性小于1.0，女性小于0.8,男性0.90、女性0.85，为向心性肥胖。 胸围身高（厘米）0.535，腰围身高（厘米）0.365，臀围身高（厘米）0.565。 身高、体重、胸围、腰围及臀围要统一符合逻辑，都不保留小数点，填写时必须四舍五入 8.体质指数 按电脑上生成填写，要求电子版与纸质相一致体质指数（公斤体重/平方米）=体重（公斤）（身高2）米a.正常范围185249一般 b.身体过重25029.9轻度增加 c.肥胖300 级300-349中等，级350-399严重， 级400十分严重4、 生活方式 主要问题：运动时间没有填写，饮食习惯没有勾选，开始吸烟、饮酒年龄没有填写，饮酒种类没有勾选，对“经常”和“每天”饮酒者应尽量询问其平均日饮酒量；对“偶尔”饮酒者无需填写日饮酒量。职业危害因素没有填写5、 脏器功能与查体 1、视力 填写时以小数统计，没有1.0、1.1、1.3所以见下表4.0 0.1 4.1 0.12 4.2 0.15 4.3 0.20 4.4 0.254.5 0.34.6 0.44.7 0.54.8 0.64.9 0.85.0 1.05.1 1.25.2 1.52、心率如当天体检时做心电图，就以心电图上为准，如没有做那填写时要与R、P保持逻辑3、足背动脉是双侧对称，特别注意糖尿病病人4、口腔-齿列 注意老年人的5、辅查必须与化验单一致6、中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项6、 现存主要健康问题 高血压者在血管疾病的其他这一栏填写高血压 糖尿病在其他系统填写糖尿病7、 主要用药情况 填化学名或通用名 高血压一般用法为口服 次/日，用量 mg，用药时间具体到年或月 糖尿病一般为皮下注射 次/日，用量 mg，用药时间具体到年或月 服药依从性要与随访表上一致8、 健康评价 只要体检结果有异常的都要写出 高血压要填写I级II级高血压，糖尿病一般是2型也可以直接写2型 心脏不好的选最严重的填写 肝肾功血脂胆固醇等辅查异常也要填写 体质指数异常者也要填写如1无异常2异常III级高血压、2型糖尿病、房颤、体质指数异常 有异常9、 健康指导 注意首尾呼应，注意体质指数异常必须填写在其他这一栏，并注明目标减到多少斤