放射诊疗机构基本情况调查表

附表1放射诊疗机构基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：乡镇级 单位组织机构代码：-地址：一、基本情况在岗全部职工人数27人；其中放射工作人员人数1人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1 X射线影像诊断1.1 设备情况屏片X射线摄影机1台数字X射线摄影机（DR） 台计算机X射线摄影机(CR) 台直接荧光屏透视机台影像增强器透视机台平板探测器透视机台乳腺屏片X射线摄影机台乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） 台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） 台口内牙科机台全景牙科机台牙科CT机台计算机X射线断层扫描设备（CT） 台胃肠机台骨密度仪台其他设备台（主要包括： ）1.2 防护设备配备情况辐射巡测仪台1.3 防护用品配备情况铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（ ）件其他防护用品1（主要包括： 立体移动式防护屏 ）1.4 人员配置情况放射工作人员人数1人，男性1人，女性人2 放射治疗2.1 设备情况钴-60机 台电子加速器台X刀 台头部伽玛刀台体部伽玛刀台后装机台深部X射线机台 射波刀台中子后装机台 质子加速器台重粒子加速器台 电子回旋加速器 台其他设备 台（主要包括： ）2.2 防护设备配备情况个人剂量报警仪台，辐射巡测仪台2.3 稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是；否配备剂量仪数量台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）套2.4 人员配置情况医学物理人员人放射工作人员人数人，男性人，女性人3 核医学3.1 设备情况PET/CT（PET)台（生产厂家： 台数： 生产厂家： 台数： ）SPECT/CT(SPECT)台回旋加速器台 （生产厂家： ）伽玛照相机台其他设备台（主要包括： ）3.2 防护设备配备情况表面污染仪台，活度计台3.3 防护用品配备情况铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，其他（ ）件，包括（ ）3.4 人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性人4 介入放射学4.1 设备数用于介入诊疗的C型臂X射线机台其他设备台（主要包括： ）4.2 防护用品配备情况铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（ ）件，铅悬挂防护屏（ ）件，防护吊帘（ ）件，床侧防护帘（ ）件床侧防护屏（ ）件，移动防护屏（ ）件4.3 人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性人调查单位： 填 表 人： 填报时间： 手机：- 3 -