康复科评定记录表样本

北京朝阳急诊抢救中心康复科 运动疗法(PT)初期评定记录表姓 名：XXX 住 院 号：XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX 文化程度：XXX 利 手：右手 申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断：1.脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症 主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。 治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。 6坐位平衡及站立平衡训练 7患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8双杠内步行训练。 治疗师： XXX 日 期： 2008-10-20 运动疗法(PT)中期评定记录表姓 名：XXX 住 院 号：XXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXX 文化程度：XX 利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21 治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。 3.Rivermead 运动指数总分15分，患者原先得分，4分。现在9分，提高了5分。 4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。 5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于级：明显运动障碍。 现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。比之前提高了30分，现在处于级。 尚存在问题：1.肩、踝关节活动范围稍受限。 2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。 3.Rivermead 运动指数总分15分，患者得分，9分。 4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。处于级，中度运动障碍。 阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。 下步治疗措施：1.患腿支撑负重训练 2.患腿伸髋训练 3.患足踝背曲训练 3.患侧上下肢协调性训练 4.在015 之间训练膝的控制能力 5.坐-站转移训练 6.站立平衡训练 7.重心转移训练 8.双杠步行训练 9.室内步行 10.室内横向步行 11. 单腿站立 12.上下楼梯训练 治 疗 师： XXX 日 期：2008-11-21 运动疗法(PT)末期评定记录表姓 名：XXX 住 院 号：XXXXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业： 文化程度： 利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。 治疗训练经过： 经过三个多月的PT治疗，给患者进行患侧1患侧上下肢主动关节活动度维持训练， 2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。 6坐位平衡及站立平衡训练 7患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8双杠内步行训练。 9.室内步行 10.室内横向步行 10. 单腿站立 11.上下楼梯训练 出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。 2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。 日期：2009-1-12 签字：XXX 作业疗法(OT)初期评定记录表姓 名：XXX 住 院 号：XXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XX 文化程度： XX 利 手：右手 申请医师：XXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断：1.脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症 主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。 (3) Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。 (4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。 (7) 患侧上肢关节活动范围受限 （8）患侧上肢稳定协调性差 （9）手指精细动作差 治疗目标：短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移， 长期目标： 1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭 治疗计划： 1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现 8.提高ADL动作质量 治疗师： 日 期： 2008-10-20 作业疗法(OT)中期评定记录表姓 名： XXX 住 院 号：XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XX 文化程度：XX 利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21 治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。4.上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。 6. Barthel指数评定：总分100分,之前患者得50分, 提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了40分。7.功能独立性评定量表：总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。 尚存在问题：1.肩关节活动范围稍受限。 2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。 3.Barthel指数评定：总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。 4.手指精细动作差。 5.ADL动作质量差。 阶段目标： 1.扩大关节活动范围。 2. 促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 下步治疗措施：1 患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围 2.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3.增强手指精细动作及协调能力4.提高生活质量 治 疗 师： 日 期：2008-11-21 作业疗法(OT)末期评定记录表姓 名： 住 院 号： 性 别：男 年 龄：68 职 业：XX 文化程度： XX 利 手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-20 出院日期:2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1级。 (3) Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍 (4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。 治疗训练经过： 经过三个多月的OT治疗，给患者进行患侧1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力,促进手指分离运动7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现 8.提高ADL动作质量