4医院感染监测制度

医院感染监测制度 一 医院必须对病人开展医院感染监测 以掌握本院医院 感染发病率 多发部位 多发科室 高危因素 病原体特 点及耐药性等 为医院感染控制提供科学依据 二 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测 1 医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总 分析 每季度向院长 医院感染管理委员会书面汇报 向全院医 务人员反馈 监测资料应妥善保存 特殊情况及时汇报和 反馈 2 医院应每年对监测资料进行评估 开展医院感染的漏 报调查 调查样本量应不少于年监测病人数的 10 漏报 率应低于 20 3 逐步开展监测资料的计算机管理 对监测资料进行趋 势分析 三 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测 监 测目标根据本院的特点 医院感染的重点和难点决定 四 每项目标监测开展的期限不应少于 1 年 五 应定期对目标监测资料进行分析 反馈 对其效果进 行评价及提出改进措施 年终应有总结报告 监测结束 应有终结报告 六 医院感染发病率应低于 7 一类切口手术部位感染率 应分别低于 1 七 医院必须对消毒 灭菌效果定期进行监测 灭菌合格 率必须达到 100 不合格物品不得进入临床使用部门 1 使用中的消毒剂 灭菌剂 应进行生物和化学监测 生物监测 消毒剂每季度一次 其细菌含量必须 100cfu ml 不得检出致病性微生物 灭菌剂每月监测一 次 不得检出任何微生物 化学监测 应根据消毒 灭菌 剂的性能定期监测 如含氯消毒剂 过氧乙酸等应每日监 测 对戊二醛的监测应每周不少于一次 应同时对消毒 灭菌物品进行消毒 灭菌效果监测 消毒物品不得检出致 病性微生物 灭菌物品不得检出任何微生物 2 压力蒸汽灭菌 必须进行工艺监测 化学监测和生物 监测 工艺监测应每锅进行 并详细记录 化学监测应每 包进行 手术包尚需进行中心部位的化学监测 预真空压 力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B D 试验 生物监测应每月 进行 新灭菌器使用前必须先进行生物监测 合格后才能 使用 对拟采用的新包装容器 摆放方式 排气方式及特 殊灭菌工艺 也必须先进行生物监测 合格后才能采用 3 环氧乙烷气体灭菌 必须每锅进行工艺监测 每包进 行化学监测 每月进行生物监测 4 紫外线消毒 应进行日常监测 紫外灯管照射强度监 测和生物监测 日常监测包括灯管应用时间 累计照射时 间和使用人签名 对新的和使用中的紫外灯管应进行照射 强度监测 新灯管的照射强度不得低于 100mW cm2 使用中 灯管不得低于 70mW cm2 照射强度监测应每半年一次 生物 监测必要时进行 经消毒后的物品或空气中的自然菌应减 少 90 00 以上 人工染菌杀灭率应达到 99 90 八 环境卫生学监测 包括对空气 物体表面和医护人员 手的监测 医院应每月对手术室 产房 母婴室 新生儿 病房 供应室无菌区 治疗室 换药室等重点部门进行环 境卫生学监测 当有医院感染流行 怀疑与医院环境卫生 学因素有关时 应及时进行监测 黄龙乡九项制度 四 医 院 感 染 监 测 制 度