2016年最新医院感染管理手册(原版)

0 医院感染管理手册 感染管理科 2016 年 1 目 录 医院感染管理篇 第一部分 医院感染管理组织及其制度 职责 1 第一章 医院感染管理组织结构 1 第二章 医院组织机构图与感染管理组织架构图 1 第三章 医院感染管理委员会工作制度 2 第四章 医院感染管理委员会职责 2 第五章 医院感染管理委员会会议制度 3 第六章 医院感染管理科工作制度 3 第七章 医院感染管理科工作职责 4 第八章 科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 4 第一节 科室医院感染管理小组工作制度 4 第二节 科室医院感染管理小组工作职责 4 第三节 科室监控医生的职责 5 第四节 科室监控护士的职责 5 第九章 职能部门医院感染管理工作职责 5 第一节 医务科医院感染管理工作职责 5 第二节 护理部医院感染管理工作职责 6 第三节 药械科医院感染管理工作职责 6 第四节 后勤医院感染管理工作职责 6 第五节 检验科医院感染管理工作职责 6 第十章 医务人员医院感染管理工作职责 6 第二部分 医院感染管理制度 6 第一章 医院感染预防制度 6 第二章 医院感染控制制度 7 第三章 医院感染监测报告制度 7 第四章 医院职工预防感染防护制度 8 第五章 ICU 医院感染管理制度 8 第六章 门急诊医院感染管理制度 9 第七章 病区医院感染管理制度 9 第八章 手术室医院感染管理制度 9 第九章 感染性疾病科医院感染管理制度 10 第十章 注射室医院感染管理制度 11 第十一章 换药室医院感染管理制度 11 第十二章 治疗室医院感染管理制度 11 第十三章 产房医院感染管理制度 12 第十四章 母婴同室病房医院感染管理制度 12 第十六章 新生儿室医院感染管理制度 13 第十七章 消毒供应室医院感染管理制度 13 第十八章 内镜室医院感染管理制度 14 2 第十九章 检验科医院感染管理制度 15 第二十章 洗衣房医院感染管理制度 16 第三部分 医院感染的预防与控制制度 17 第一章 医院感染管理培训 17 第一节 医院感染专职人员院感知识培训制度 17 第二节 全院医护人员院感知识培训制度 18 第三节 新员工院感知识培训制度 18 第四节 工勤人员院感知识培训制度 19 第二章 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 19 第一节 感染性疾病科医院感染预防与控制制度 19 第二节 门 急诊医院感染预防与控制制度 20 第三节 病房医院感染预防与控制制度 21 第四节 治疗室 处置室 换药室 注射室医院感染预防与控制制度 21 第五节 手术室医院感染预防与控制制度 22 第六节 消毒供应室医院感染预防与控制制度 23 第七节 检验科医院感染预防与控制制度 24 第八节 内镜室医院感染预防与控制制度 25 第九节 产房 母婴室 新生儿病房 室 医院感染预防与控制制度 25 第十节 ICU 医院感染预防与控制制度 26 第十一节 呼吸机相关肺炎预防与控制制度 29 第十二节 血管导管相关血流感染预防与控制制度 29 第十三节 下呼吸道感染预防和控制制度 29 第十四节 手术部位感染预防和控制制度 30 第十五节 导管相关尿路感染预防与控制制度 30 第十六节 皮肤软组织感染预防与控制制度 31 第三章 医院感染病例监测 报告制度 31 附 医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标 32 第四章 医院感染暴发及感染突发事件管理 34 第一节 医院感染暴发与感染突发事件的监测 报告与控制制度 34 第二节 医院感染暴发处置预案 36 第三节 医院感染暴发报告处理流程 37 第五章 抗菌药物管理 37 第一节 抗菌药物合理使用管理制度 38 第二节 细菌耐药监测与预警机制 38 第六章 环境卫生学及消毒灭菌效果管理 39 第一节 环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 39 第二节 保洁与环境消毒制度 40 第三节 外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 40 第四节 供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 41 附 医院拖把标识使用管理规定 试行 42 第七章 医院消毒与隔离制度 43 第一节 全院消毒隔离制度 43 第二节 普通门诊消毒隔离制度 44 第三节 急诊科消毒隔离制度 45 第四节 ICU 消毒隔离制度 45 3 第五节 新生儿病房消毒隔离制度 46 第六节 产房消毒隔离制度 46 第七节 母婴同室病房消毒隔离制度 47 第八节 手术室消毒隔离制度 47 第九节 内窥镜室消毒隔离制度 48 第十节 感染性疾病科消毒隔离制度 48 第十一节 消毒供应室消毒隔离制度 49 第十二节 检验科及实验室消毒隔离制度 50 第十三节 治疗室 注射室 换药室消毒隔离制度 51 第八章 消毒药械管理制度 52 第九章 一次性使用无菌医疗用品管理制度 52 第十章 手卫生管理制度 53 附 六 步 洗 手 法 步 骤 53 第十一章 无菌技术操作规范 54 第十二章 生物安全管理制度 55 第十三章 多重耐药菌医院感染管理 56 第一节 多重耐药菌医院感染管理制度 56 第二节 多重耐药菌医院感染预防与控制措施 56 第三节 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施 57 第四节 耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施 58 第五节 多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 59 第六节 多重耐药菌管理联席会议制度 60 第七节 多重耐药菌培训制度 61 第十四章 医务人员职业防护 61 第一节 医务人员职业防护制度 61 第二节 医务人员分级防护管理制度 61 第三节 职业暴露应急预案与处理流程 62 附 医务人员职业暴露登记表 65 第十五章 医疗废物管理制度与规范 66 第一节 医疗废物管理领导小组成员及职责 66 第二节 医疗废物临床管理制度 66 第三节 医疗废物内部交接登记制度 67 第四节 医疗废物内部转运管理制度 67 第五节 医疗废物暂时存放管理制度 68 第六节 医疗废物清运交接登记制度 68 第七节 医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度 68 第八节 医疗废物相关人员培训制度 68 第九节 职业安全防护和健康体检制度 68 第十节 医疗废物管理检查监督制度 69 第十一节 医疗废物流失 泄漏 扩散和意外事故的逐级上报制度 69 第十二节 医疗废物运送时间及路线图 69 第十三节 医疗废物管理工作流程 70 第十四节 污水处理管理制度 71 第十五节 医疗废物突发事件处理应急预案 71 附 医疗废物分类目录 73 4 第四部分 医院感染管理质量考评 74 第一章 医院感染管理质量控制与考评制度 74 第二章 医院感染管理考核标准 74 第一节 临床科室医院感染管理质量考核标准 75 第二节 产房医院感染管理质量考核标准 76 第三节 消毒供应室医院感染管理质量考核标准 77 第四节 检验科医院感染管理质量考核标准 78 第五节 消化内镜室医院感染管理质量考核标准 79 第六节 手术室医院感染管理质量考核标准 80 第七节 ICU 感染管理质量考核标准 81 第八节 急诊室医院感染管理质量考核标准 82 预防保健篇 第一部分 传染病防治组织及职责 83 第一章 传染病防治领导小组成员结构及职责 84 第二章 传染病防治组织架构 85 第三章 各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程 86 第二部分 传染病与公共卫生事件管理 87 第一章 传染病首诊负责制度 88 第二章 预检分诊制度 89 第一节 门诊预检分诊制度及流程 90 第二节 急诊预检分诊制度及流程 91 第三节 儿科预检分诊制度及流程 92 第四节 传染病预检分诊制度及流程 93 第三章 传染病诊断及转诊制度 94 第四章 传染病报告 登记 核对管理制度 95 第五章 传染病网络直报制度 96 第六章 门诊日志 住院病人登记管理制度 97 第七章 检验科 放射科传染病登记管理制度 98 第八章 传染病报告培训制度 99 第九章 传染病疫情漏报自查制度 100 第十章 医院传染病疫情报告奖惩制度 102 第十一章 传染病疫情报告管理工作职责 103 第十二章 传染病疫情网络直报人员工作职责 104 第十三章 传染病报告责任追究制度 105 第十四章 食源性疾病监测 报告工作管理制度 106 第十五章 传染病及公共卫生事件防控 107 第一节 突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度 108 第二节 传染病突发事件应急处置预案 109 第三节 重点传染病防治专家组 110 第四节 突发公共卫生事件救治专家组 111 第五节 重大传染病暴发流行 聚集性症候群处理机制与流程 111 第六节 控制传染病传播措施 112 5 第十六章 协助疾病预防控制中心对疫情调查 采样与处理的流程 113 第十七章 传染病病人 病原携带者 疑似患者 密切接触者治疗与控制传播措施 113 第十八章 对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施 114 第十九章 死亡病例报告管理制度 115 0 第一篇 医院感染管理篇 第一部分 医院感染管理组织及其制度 职责 第一章 医院感染管理组织结构 1 管理框架 医院感染管理委员会 医院感染管理科 科室感染管理小组 2 医院感染管理委员会组成 主 任 院长 副主任 院感办主任 委 员 医务科主任 内科主任 护士长 护理部主任 儿科主任 护士长 院办主任 外一科主任 护士长 门诊部主任 外二科主任 护士长 药剂科主任 妇产科主任 护士长 总务科主任 外三科主任 护士长 设备科主任 急诊科主任 护士长 检验科主任 重症医学科主任 护士长 手术室护士长 消化内镜科主任 麻醉科主任 3 科室感染管理小组 组 长 各相关科室主任 护士长 成 员 各相关科室医生 护士 4 医院感染管理委员会成员 主 任 潘志强 副主任 汪欢 委 员 汪承勇 冉啟荣 李蓉 李万红 谭雄铭 罗玲 冯娟 张义常 马玲 周晓艳 赵丹 符军 陈芙蓉 王伟 王娟 张世秀 许自成 肖荣 李颖 王胜宏 谢江 毛熙兰 谷俊蓉 王国有 杜香菊 陈洪辉 第 2 章 医院组织机构图与感染管理组织架构图 医院组织机构图 医院质量与安全管理委员会 医疗 质量 与安 全管 理委 员会 护理 质量 与安 全管 理委 员会 医院 感染 管理 委员 会 药事 管理 委员 会 输血 质量 管理 委员 会 病案 质量 管理 委员 会 1 第三章 医院感染管理委员会工作制度 1 医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作 2 依据 中华人民共和国传染病防治法 医院感染管理办法 等有关规定 制定全院医院感染 控制规划 管理制度并组织实施 3 认真履行职责 建立建全医院感染管理的各项规章制度 建立医院感染监测制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌医疗用品管理制度等 4 对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定 对各项规章制度的落实进行评价考核 5 定期召开医院感染管理工作会议 研究 协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项 遇有紧 急问题及时召开 第四章 医院感染管理委员会职责 1 根据 中华人民共和国传染病防治法 消毒管理办法 医院感染管理办法 消毒技 术规范 以及有关政策 标准 制定我院预防和控制医院感染的规章制度 医院感染诊断标准并监督实 施 2 根据 综合医院建筑标准 医院消毒卫生标准 等有关预防医院感染和卫生学要求 对我 院的建筑设计 重点科室建设的基本标准 基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3 研究并确定我院的医院感染重点部门 重点环节 重点流程 危险因素以及采取的干预措施 明 确各有关部门 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 4 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核 对其工作成效进行评估 5 建立会议制度 每年至少两次召开会议 研究 协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题 遇有紧急问题时随时召开会议 6 开展我院医院感染管理研究 全面负责医院感染管理的质量 技术指导并监督改进措施的实施 7 建立有效的医院感染监测控制系统 充分利用各种信息资源 为我院医院感染控制提供科学依据 第五章 医院感染管理委员会会议制度 1 会议时间 每年至少应召开两次会议 遇重大感染管理问题应随时召开 2 会议形式 全体会议 主任和委员至少 2 3 的委员应参会 扩大会议 可邀请相关人员参加 3 会议准备 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容 拟定会议大纲 对大纲内容逐条落实 2 总结现阶段的医院感染管理工作情况 介绍监测项目进展情况 用具体的数据说明监测与控制 的效果和存在的问题 讨论下一阶段的工作重点 下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性 和依据 4 会议记录 包括参加人员 时间 地点 主题 会议内容 形成的决议及投票佐证 第六章 医院感染管理科工作制度 1 根据有关医院感染管理的法规 标准 指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实 情况 督促检查预防院内感染工作 2 组织医务人员学习卫生部颁发的 医院感染诊断标准 全面掌握各种类型医院感染的诊断 严 格按照各项操作规程进行医疗活动 并做好自身防护 3 监督各科室病区 加强环境卫生学的自检工作 每月定期做好灭菌物品 消毒物品 使用中消 毒液 物体表面 工作人员手 空气 紫外线灯管等项目的微生物学监测 重点科室加强监测 4 定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查 计算现患率 查找感染源 感 染因素 组织制定 落实控制措施及分析调查资料 写出调查报告 5 定期深入科室 检查医院感染病例报告制度执行情况 督促科室如实登记医院感染病例 定时 查阅所有出院病历 进行医院感染漏报率的调查 杜绝漏报 错报 6 经常与检验科细菌室保持联系 了解微生物学的检验结果 医院感染病原体分布及抗生素耐药 等情况 为控制感染制定措施提供科学依据 7 分析评价监测资料 并及时向有关科室和人员反馈信息 采取有效措施 减少各种感染的危险 因素 降低感染率 8 完善合理使用抗生素制度 会同药械科有计划地对临床用药进行调查 分析 提出建议 9 对消毒药械 一次性医疗用品的采购进行审核 对其储存 发放 使用等环节实施监督管理 保证产品质量合格 使用安全 10 负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查 对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见 11 一旦出现医院感染流行趋势时 医院感染管理科应于 24 小时内报告主管院长 并向相关部门 通报 积极协助临床科室进行处理 经调查证实 出现医院感染流行时 应立即按规定程序向上级有关 部门汇报 12 定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育 组织医务人员和后勤有关人员的考核 和评价 提高医院感染控制水平 13 协调全院各科室的医院感染监控工作 提供业务技术指导和咨询 推广新的消毒方法和制剂 14 按期完成全院医院感染管理资料的收集 整理 统计 归档 上报工作 15 对医院感染管理监测情况进行专题研究 第八章 科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 第一节 科室医院感染管理小组工作制度 1 科室建立医院感染管理小组 由科主任 护士长及本科兼职监控医师 护士组成 在科主任的 领导下开展工作 并积极配合医院感染管理科的有关工作 2 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定管理制度 并组织实 施 3 对本科室感染病例及感染环节进行监测 特别是对高危人群的监测 采取有效措施 降低本科 室医院感染发病率 4 发现感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并保留现场及原始标本 积极协助调查 同 时采取隔离措施 控制扩散 5 监督检查本科室抗菌药物使用情况 3 6 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 7 督促本科室人员执行无菌操作技术 清洁消毒隔离制度 8 做好紫外线消毒 空气及物体表面清洁 医疗废物转运 消毒液标效期等监测工作及记录 9 科室做好院感病例分析及整改措施工作 10 科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作 第二节 科室医院感染管理小组工作职责 1 定期开展科室自查工作 对发现的问题进行总结分析 并提出整改措施 负责督促检查落实医 院感染管理相关规章制度 工作规范及要求 2 对医院感染病例 感染危险因素进行监测 采取有效措施降低本科室医院感染发病率 及时准 确上报医院感染病例 发现有医院感染暴发流行趋势时 及时报告感染管理科并积极协助调查 3 对医院感染病例的上报情况进行抽查 确保医院感染病例及时准确上报 协助感染管理科开展 对院感重点人群 重点环节 高位因素的监测 4 监督检查本科室的抗菌药物合理使用 督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度 不断提高合 理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率 5 督促本科室医务人员执行无菌操作技术 消毒隔离制度 手卫生管理制度 医疗废物管理制度 职业卫生防护等工作 6 定期召开感染管理小组会议 向科室通报本科室感染情况 讨论本科室医院感染现状 对出现 的问题进行评价 分析 并针对问题讨论解决方案 组织开展预防和控制医院感染的培训工作 7 做好对保洁员 陪住 探视者的卫生学宣教和管理 8 贯彻落实医院感染管理委员会 感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求 第三节 科室监控医生的职责 1 参加预防 控制医院感染知识的培训 掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识 严格执行医院感染管理的各项规章制度 工作规范和要求 2 按照卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 和我院 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 的 要求合理使用抗生素 3 掌握医院感染诊断标准 发现医院感染病例 及时送病原学检验及药敏试验并填写 医院感染 病例报告卡 在 24 小时内上报感染管理科 同时查找感染源 感染途径 控制蔓延 积极治疗病人 4 密切关注使用呼吸机相关性肺炎 留置导尿相关泌尿道感染 手术部位感染等重点部位的感染 情况 并采取有效的措施预防感染的发生 5 发现有医院感染暴发流行趋势时 及时报告科室感染管理小组及感染管理科 并协助调查 发 现特异性感染 多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施 按原则进行单间隔离 减少医院 感染的暴发流行 6 严格执行消毒隔离制度 无菌技术操作规范和手卫生管理制度 7 按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施 减少职业暴露的发生 发生职业暴露时按照要 求进行局部处理并及时报告感染管理科 8 严格执行医疗废物管理制度 根据医疗废物类别进行分类放置 第四节 科室监控护士的职责 1 积极参加预防 控制医院感染知识的培训 掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的 知识 严格执行医院感染管理的各项规章制度 工作规范和要求 2 配合医师共同做好医院感染病例的报告 降低漏报率 预防和控制感染 发现有医院感染的暴 发趋势时 及时报告科室感染管理小组和感染管理科 并协助调查 3 严格执行治疗室 换药室 病区的消毒隔离制度 做好各类物品的日常消毒 随时消毒和终末 消毒 做好传染病人 特殊感染病人 多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作 4 4 掌握常用消毒药械的性能及使用方法 严格按照要求进行配置和使用 掌握自我防护知识 正 确进行各项技术操作 预防锐器刺伤等职业暴露 发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感 染管理科 5 协助感染管理科对重点人群 重点环节 高危因素的医院感染监测工作 6 开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测 对消毒工作进行登记 把好质量关 不弄虚 作假 7 严格执行消毒隔离制度 无菌技术操作规范和手卫生管理制度 8 严格执行医疗废物管理制度 根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记 第九章 职能部门医院感染管理工作职责 第一节 医务科医院感染管理工作职责 1 协助组织医师和医技部门人员预防 控制医院感染知识的培训 2 监督 指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程 抗感染药物合理应用 一次性医疗用 品的管理等有关医院感染管理的制度 3 发生医院感染流行或暴发趋势时 统筹协调感染科组织相关科室 部门开展感染调查与控制的 工作 根据需要进行医师人力调配 组织对病人的治疗和善后处 4 组织专家及时对医院感染病例进行会诊 第二节 护理部医院感染管理工作职责 1 协助感染管理科组织全院护理人员预防 控制医院感染知识的培训 2 监督 指导护理人员严格执行无菌技术操作 消毒 灭菌与隔离及一次性使用医疗用品的管理 3 严格执行医院感染管理有关制度和规定 4 发生医院感染流行或暴发趋势时 根据需要进行护士人力调配 协同感染管理科开展调查与控 制工作 5 对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理 第三节 药械科医院感染管理工作职责 1 负责本院抗菌药物的应用管理 定期总结 分析和通报应用情况 2 定期向临床科室提供抗菌药物信息 指导临床抗菌药物的使用 3 督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则 第四节 后勤医院感染管理工作职责 1 按照 医疗废物管理办法 组织有关人员负责医院废物的收集 运送及无害化处理工作 2 负责医院污水的处理 排放工作 使其达到国家 污水排放标准 要求 3 负责医院空调系统的清洗 维护 消毒工作 4 协助感染管理科定期做好保洁人员的管理与培训 第五节 检验科医院感染管理工作职责 1 负责医院感染常规微生物学监测 2 开展医院感染病原微生物的培养 分离鉴定 药敏试验及特殊病原体的耐药性监测 定期总结 分析 向有关部门反馈 并向全院公布 3 发生医院感染流行或暴发时 承担相关检测工作 4 参与院内感染病例会诊 提出建议性意见 第十章 医务人员医院感染管理工作职责 5 1 严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度 2 掌握抗菌药物临床合理应用的原则 做到合理使用 3 掌握医院感染诊断标准 4 发现医院感染病例 及时送病原学检验及药敏试验 查找感染源 感染途径 控制蔓延 积极 治疗病人 如实填表报告 发现有医院感染流行趋势时 及时报告感控科 并协助调查 发现法定传染 病按 传染病防治法 的规定报告 5 参加预防 控制医院感染知识的培训 6 积极配合感染管理科进行的各种检测和调查 7 掌握自我防护知识 正确进行各项技术操作 预防锐器刺伤 第二部分 医院感染管理制度 第一章 医院感染预防制度 1 实行院 科两级管理 建立医院感染管理委员会及医院感染管理科 科室感染管理小组 开展 医院感染监控工作 2 完善医院感染管理的规章制度 健全各级感染管理人员职责 医院感染管理委员会定期召开会 议 听取医院感染管理科汇报医院感染管理情况 研究改进工作 3 医院感染管理科制定医院感染控制方案和相应制度 并具体组织实施 定期对全院环境卫生 微生物污染 消毒与灭菌等进行抽样监测 每季进行一次医院感染发病调查分析 定期对医务人员的消 毒隔离技术进行考核 4 做好患者入院前传染病筛查 防止把传染病患者收入普通病房 造成院内交叉感染 传染患者 在指定的范围内活动 到其他科诊疗时 应做好消毒隔离工作 5 医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度 并作好自身防护 6 诊疗器具用物消毒灭菌效果的检测 消毒药械 一次性无菌医疗用品的进货 使用及用后处理 必须严格遵守 消毒技术规范 和有关的规章制度 7 对重症监护病房 室 ICU 产房 母婴同室 内镜室 血液透析室 消毒供应室 治疗室 换药 室 处置室等医院感染控制的重点部门对空气 物体表面和医护人员手的每季度进行监测 监测方法及 卫生学标准应符合 医疗机构消毒技术规范 2012 版 医院空气净化管理 2012 版 8 医务人员要掌握常用消毒剂的性能 作用时间和使用方法 配制时应注意有效浓度及影响因素 并定期监测 按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法 9 感染管理科对消毒药械 一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件 储存 使用情况及一次 性无菌医疗用品用后的处理 消毒效果和环境等进行监督 检查 10 临床医师严格掌握抗感染药物临床应用原则 根据药敏试验用药 做到合理用药 11 临床科室感染管理小组根据本科室医院感染发生的特点 制定相应的预防措施和管理制度并组 织实施 第二章 医院感染控制制度 1 各科监控医护人员必须执行医院感染监测 报告制度 科室一旦发生感染流行或暴发应立即报 告感染管理科 2 医院发生感染流行或暴发 感染管理科应于 24 小时内报告主管院长 并通报相关部门 3 经调查证实出现医院感染流行时 医院应于 2 小时内报告现卫生局 4 临床科室必须及时查找原因 协助调查 对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施 切断感染 途径 5 确诊为传染病的医院感染病例 按 传染病防治法 有关规定进行管理和报告 6 感染管理科必须及时进行流行病学调查处理 证实流行或暴发 计算现患率 查找感染源和引 6 起感染的原因 制定 组织落实的控制措施及分析调查资料 写出调查报告 并及时报主管院长 以便 进一步采取措施 7 其他医院发生医院感染流行或暴发时 应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施 第三章 医院感染监测报告制度 1 各科室应高度重视医院感染工作 认真学习医院感染知识和规章制度 熟悉掌握 医院感染的 诊断标准 正确判断医院感染病例 2 临床医生和监控人员对发生的医院感染散发病例 要及时正确地填写医院感染登记本和报告卡 应 24 小时之内报感染管理科 3 临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时 立即向科主任报告并及时向感染管 理科汇报 积极调查发病原因 寻找感染源和途径 采取有效控制措施控制蔓延 4 感染管理科每季汇总感染病例的监测情况 每季度做出通报 5 有医院感染流行趋势或感染暴发流行时 感染管理科人员深入临床调查分析 采取有效控制措 施 减少或杜绝感染的蔓延 同时报主管院长 通报有关职能科室 上报卫生行政主管部门和疾控中心 第四章 医院职工预防感染防护制度 1 医院职工应了解医院感染和职业防护的相关法律和政策规定 了解职业防护的具体规章制度和 措施 确实掌握职业防护的知识与技能 2 强调双向防护 重视采取各种防护措施 医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装 使 用防护器具 口罩 手套 必要时穿隔离衣等 3 医护人员在进行治疗操作时 应严格按无菌操作规程执行 遵守消毒隔离制度 操作前后必须 洗手或消毒 4 工作中使用化学消毒剂 紫外线灯 压力灭菌器等物品时 要注意自身防护 以免灼伤 烫伤 5 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物及其污染物品时 根据疾病的主要传播途径 采取相 应的隔离措施 6 在抢救 急诊手术中 未明确患者是否有传染性疾病时 凡有可能接触到患者的血液 体液 分泌物的时候 一律按传染病隔离采取措施 7 医疗废弃物收集 运送 储存 处理人员必须戴口罩 帽子 橡胶手套和穿隔离衣 回收物品 后和下班前要消毒清洁双手或沐浴 8 定期为医院职工进行健康体检 必要时对有关人员进行免疫接种 9 一旦不慎发生医院职工医院感染 立即采取抗感染措施 并按要求上报医院感染管理科 10 医院感染管理科负责医院职工的职业防护知识培训 职业防护知识和技能的日常检查和考核工 作 第五章 ICU 医院感染管理制度 1 监护室内应有安静 舒适及隔离的环境 布局流程合理 明确分为治疗区和监护区 医护生活 办公区 污物处理区 以保证病员的安全 防止交叉感染 2 设足够的流动水洗手设备或手消毒液等消毒设施 保持环境清洁 空气清新 3 监护室内谢绝家属探望 有特殊情况随时与工作人员联系 进入监护室的工作人员必须更换拖 鞋 衣 帽 外出时更衣 非工作人员不准随意进入监护室 4 每日用消毒液擦拭门窗 桌 椅 床 柜以及拖地两次 每日定时进行空气消毒 时间至少在 1 小时以上 每周室内彻底清扫一次 各种装备 仪器的表面 定时用清水擦拭 经常保持清洁 5 定期对环境 物表以及消毒液进行微生物监测一次 对不合格的指标或接近标准的指标 必须 做分析并再次监测 直至合格 7 6 每日检查各类治疗包的有效期 器皿及用物 每周灭菌一次 各类穿刺导管放置期限不超过三 天 冬天不超过五天 7 使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间 应用一次性呼吸机管道 定时更换管道 8 严格执行无菌操作规程 认真洗手 接触血液 体液 分泌物 排泄物等可疑污染操作时应戴 手套 操作结束时立即脱掉手套并洗手 9 特殊感染或高危感染病人 尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施 10 患者转出 ICU 监护室后 必须进行床单元的终末消毒 其它物品按病室消毒隔离措施执行 第六章 门急诊医院感染管理制度 1 候诊室必须保持环境清洁 湿式清扫 通风 定时空气消毒 2 强调双向防护 医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装 使用防护器具 口罩 手套 必要时穿隔离衣等 3 医务人员每次诊疗前后必须认真以流动水洗手 重点诊室配备快速手消毒设施 4 医护人员在进行治疗操作时 严格执行无菌操作规程 遵守消毒隔离制度 5 预检分诊 发现传染或疑似传染患者 到指定隔离诊室诊治 在患者离开后要进行彻底消毒 6 各诊室诊察床 桌 椅等每日清洁 被血液 体液污染后及时消毒处理 7 与患者皮肤直接接触的一般诊疗用品如血压计 袖带 听诊器等保持清洁 血压计袖带若被血 液 体液污染应在清洁的基础上使用 500mg L 的含氯消毒剂浸泡 30 分钟后再清洗干净 晾干备用 听诊器先清洁再用酒精擦拭消毒 腋下体温表每次用后 75 酒精浸泡 30 分钟 清水冲净 干式保存 8 急诊中心必须与普通门诊 儿科门诊分开 自成体系 布局合理 设单独出入口和隔离诊室 绿色通道 门牌标志明显 9 在急诊抢救时 患者未明确是否有传染性疾病者 凡有可能接触到患者的血液 体液 分泌物 的时候 一律按传染病隔离采取措施 10 急诊抢救器材必须在消毒灭菌有效期内使用 清洁干燥保存 11 急诊监护仪器定时清洁消毒 发生污染及时清洁消毒 12 在急诊留观的患者发生医院感染时 立即按有关规定上报医院感染管理科 13 传染病门诊 按 中华人民共和国传染病防治法 的规定执行 诊室 器械固定 各项检查 治疗与普通门诊分开 14 设专人负责监督医疗废弃物的管理工作 严格区分生活垃圾和医疗废弃物 生活垃圾和医疗废 弃物分别集中放置 标识明确 第七章 病区医院感染管理制度 1 各科室根据医院感染管理规章制度和本科室收治疾病特点 按照标准预防的原则 针对疾病的 传播途径采取相应的消毒隔离措施 2 病房环境保持清洁整齐 空气新鲜 定时开窗通风 3 医护人员工作时必须按规定着装 戴口罩 严格执行消毒隔离制度诊疗操作或接触患者前后均 应认真洗手 4 病床每日一床一套湿式清扫 床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭 用物用后消毒 5 患者的被服应保持清洁 每周更换不少于 1 次 被褥 枕芯 床垫要定期清洁 消毒 污染后 及时更换 6 听诊器 血压计袖带保持清洁 污染后立即消毒 7 大小便器固定患者使用 定期消毒 8 具有传染性的体液应进行无害化处理后 再倒入下水道 9 治疗室 办公室 配餐间 病室 厕所等处清洁卫生用物 按区域固定做好标记 分开清洗 悬挂晾干 定期消毒 8 10 不得在病房走廊内清点污被服 应直接放入污物袋 由洗衣房统一回收清点 11 发现特殊感染或传染病患者 要按传染病的有关规定实行隔离 并采取相应的消毒措施 高度 耐药菌感染患者应严格执行消毒隔离制度 12 患者出院 转科或死亡后 及时进行终末消毒 13 生活垃圾和医疗废弃物按规定分类定位放置 标志明显 第八章 手术室医院感染管理制度 1 手术室建立感染监控小组 职责明确 负责对本科室工作过程中可能存在与感染发生有关系的 各个环节进行监测管理 制定有效的对策和预防感染措施 2 监督各级各类人员执行手术室工作制度 参观制度 消毒隔离制度等 3 杜绝监控手术室的各种感染因素 要求手术室布局合理 分区明确 标识醒目 进入手术室的 工作人员与参观人员 必须按规定着装 严格限制室内人数 避免非手术人员进入 4 督促 落实手术室清洁卫生制度 坚持每日湿式清扫 每周有固定的卫生日 保持手术环境安 静 清洁 5 监督 检查手术室器械 器材 敷料 物品的清洗 消毒 灭菌及灭菌后的存放 均应严格按 照卫生部颁发的 医疗机构消毒技术规范 2012 年版 要求进行操作 对不常用的抢救器械要定期消 毒 以备紧急状态时使用的安全 有专人负责 6 定期检测消毒器材如紫外线灯消毒效果 小型压力灭菌器 等离子灭菌器灭菌效果等 每周检 测各种化学消毒剂的浓度 定期更换消毒液 确保有效浓度 7 定期做好环境 物品的微生物学监测 对手术间物品表面 无菌物品 外科手 清洁手细菌培 养 严格按照卫生部颁发的 医院空气净化管理规范 及 医院消毒卫生标准 2012 年版 执行 9 隔离病人手术通知单上应注明感染情况 严格隔离管理 术后器械及物品双消毒 手术间严格 终末消毒 10 手术废弃物品应装入黄色塑料袋内 锐利刀片 缝针等物品装入锐器盒内 封闭运送 无害化 处理 第九章 注射室医院感染管理制度 1 布局合理 清洁区 污染区分区明确 标志清楚 设置流动水洗手设备或速干手消毒液 每次 注射前后应洗手或消毒手一次 2 注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程 进行无菌操作前先洗手 衣帽整齐并且必须戴口 罩 3 无菌柜应每日进行清洁 无菌物品按日期依次放入柜内 不得有过期物品 所有无菌物品有效 期不超过一周 过期应重新消毒灭菌 一次性使用无菌用品应除去外包装 分类码放在无菌柜的防尘良 好的柜内 4 注射时必须一人一针一管一用 包括皮试 用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内 同 时注意做好个人职业防护 防止被针头刺伤 5 室内每日用消毒液擦拭操作台面 地面湿式清扫 用紫外线消毒室内空气 每次 60 分钟 自然 通风每日两次 每次 30 分钟 保持室内空气新鲜 6 碘伏 酒精等消毒液应密闭存放 使用小包装 无菌物品尽量使用小包装 打开使用时间不得 超过 24 小时 7 治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套 干缸使用四小时更换灭菌 对特殊感染病人应与 一般病人分开注射 所用物品器械单独处理 8 抽出的药液 启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间 超过 2 小时不得使用 启封抽吸的各 种溶媒超过 24 小时不得使用 9 第十章 换药室医院感染管理制度 1 换药前必须按要求认真洗手 戴口罩和帽子 2 碘伏 酒精等消毒液应密闭存放 使用小包装 棉球 纱布用小包装灭菌 方便使用减少污染 打开使用时间不得超过 24 小时 3 保持室内清洁 室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒 地面湿式清扫 有专用拖把及 抹布 用后消毒 每日紫外线照射消毒 每次 60 分钟 4 室内禁止放其它无关物品 5 无菌伤口与污染伤口必须分区换药 各种治疗 护理及换药操作应按清洁伤口 感染伤口 隔 离伤口依次进行 特殊伤口如炭疽 气性坏疽 破伤风等应就地 诊室或病房 处置 严格隔离 处置 后 严格进行终末消毒 此类病人不得进入换药室 6 感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内 每日由保洁员统一收集送到医疗废物暂存点并有记录 第十一章 治疗室医院感染管理制度 1 治疗室布局合理 严格区分有菌区与无菌区 清洁区与污染区 并有明显标记 进入治疗室人 员必须衣帽整齐 操作前应洗手 戴口罩 凡私人用物不得带进治疗室 2 治疗室无菌物品与非无菌物品 严格分开放置 使用无菌物品时 应严格执行无菌操作原则 3 室内每日用消毒液擦拭操作台面 地面湿式清扫 用紫外线消毒室内空气每日 每次 60 分钟 自然通风每日两次 每次 30 分钟 保持室内空气新鲜 4 抽出的药液 启开的静脉用无菌液必须注明启用时间 超过 2 小时不得使用 启封抽吸的各种 溶媒超过 24 小时不得使用 5 各种治疗注射应一人一针一管一用 含皮试 用后针头立即放入锐器盒内 针管及一次性输液 器应专用容器内 其它医疗垃圾严格按 医院医疗废物管理制度 进行分类收集处理 6 体温表应在消毒液中浸泡后冲袭甩干备用 7 取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊 持物钳或持物镊应与容器配套 干缸四小时更换灭菌 碘酒 酒精等消毒液应密闭存放 使用小包装 对特殊感染病人应与一般病人分开注射 所用物品器械 单独使用 无菌敷料尽量使用小包装 打开使用时间不得超过 24 小时 第十二章 产房医院感染管理制度 1 产房严格划分无菌区 清洁区 污染区 区域间标识明确 2 凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣 帽 口罩 鞋 手术中必须严格执行无菌技术操 作规程并作好职业防护 除参加接产的有关人员外 其他人员不得入内 3 产房应有定期清洁卫生制度 室内每日用消毒液擦拭操作台面 地面湿式清扫两次 用紫外线 空气消毒室内空气每日 每次 60 分钟以上 自然通风每日两次 每次 30 分钟 保持室内空气新鲜 4 产妇进入分娩室必须更衣 帽 鞋 使用一次性 臀垫一人一用 不得重复使用 无菌产包一 经打开超过 1 小时未用者必须重新更换 5 产床每次使用后 应用消毒疼擦拭 然后才能重复使用 6 器械清洗室应具有洗涤池 7 助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布 棉签 无菌手套等 禁止断脐器械与其他助产器械混 用 新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌 可重复使用的新生儿复苏设备 每次使用后要进行消毒或灭菌 吸引器 吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗 消毒 灭菌处理 8 各类物品如体温表 毛刷 洗手桶等 均按常规进行浸泡消毒处理 碘伏 碘酒 酒精等消毒 液应密闭存放 使用小包装 无菌物品尽量使用小包装 打开使用时间不得超过 24 小时 9 接生后所产生的医疗废物 必须按照 医院医疗废物管理制度 的规定收集 转运和最终处置 禁止与生活垃圾混放 避免回流社会 10 严禁医务人员买卖或非法处置胎儿附属物 胎儿附属物归产妇产妇放弃或者捐献胎盘的或胎盘 10 可能造成传染病传播的 应当及时告知产妇 按照 传染病防治法 医疗废物管理条例 的有关规定 进行消毒处理 并按照医疗废物进行处置 第十三章 母婴同室病房医院感染管理制度 1 母婴室应设置在新生儿房相近的独立区域 并设置有洗手装置 工作人员进入室内接触婴儿前 后应洗手 非工作用品禁止携带入室 2 病床每天湿式清扫一次 一床一套 床头柜等物体表面每天擦拭一次 一桌一抹布 用后浸泡 消毒 清洗 晾干后备用 有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒 病人的引流液 体液 血液等液 体标本应该用消毒液消毒后排入医院污水处理系统 病房和走廊地面每天湿式拖地 有污染时用消毒 液擦拭消毒 3 住院产妇建议使用一次性被褥 拖鞋 产妇哺乳前必须洗手 清洁奶头 哺乳用具一婴一用一 灭菌 隔离婴儿用具必须单独使用 实行双灭菌 4 婴儿所用的被褥 衣物 尿布 建议使用纸尿裤 和浴巾等物品 必须经过灭菌处理后一婴一 用 避免交叉感染 遇有医院感染流行时 必须严格执行分组护理的隔离技术 5 室内用品 母婴床 家具等定期清洁消毒 母婴出院后 其床单元 温箱应及时进行清洁消毒 6 母婴一方患有感染性疾病时 均应及时与其他正常母婴隔离 产妇在传染病急性期 应暂停哺 乳 感染性强的疾病 如脓疱疮 新生儿眼炎 鹅口疮等应及时隔离 7 患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员 应暂时停止与婴儿的接触 8 严格探视陪住制度 在感染性疾病流行期间 禁止探视 每次探视结束后 母婴室应开窗通风 并进行相应的清洁消毒 第十四章 消毒供应室医院感染管理制度 1 供应室周围环境应整洁 无污染源 严格区分无菌区 清洁区 污染区 路线采用强制通过的 方式 不准逆行 严格区分无菌物品 清洁物品和污染物品 流水操作不逆行 消毒与未消毒物品须严 格分开放置 并有明显标志 各个区域有专用抹布和拖把 不得交叉使用 2 工作人员操作前后认真洗手 必须熟练掌握各类物品的清洁洗刷 消毒和灭菌的方法程序和质 量要求以及各类物品的性能 保养方法和使用范围 3 供应室工人必须经培训后方可上岗 消毒员应持有上岗证 4 供应室内保持清洁 整齐 墙上无灰尘 霉点 裂缝 蜘蛛网 每天用消毒液擦拭各个工作室 内物体表面一次 地面用消毒液拖地 每周一次大扫除 5 无菌物品发放 污染物品的接收 均应有单独窗口和专职人员 6 送回供应室的医疗器械 必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干 经高压蒸气灭菌后备用 7 下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送 污染物品的接收 下送车有明显标志 每次收发 回来应用消毒液擦拭下送车 每周用消毒液彻底擦拭 8 压力蒸汽灭菌操作程序严格按照 消毒技术规范 执行 9 已灭菌物品应立即存放于无菌物品存放处 无菌物品存放区应干燥通风 室内 柜内清洁 无 积灰 10 进入无菌物品存放处前要洗手 戴口罩 更衣换鞋 11 无菌物品接收时 应检查无菌包标记是否完整 包布是否清洁干燥 12 灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期 专室专柜存放 有效过期或有污染可疑的必须 重新灭菌 13 无菌物品存放区每天空气消毒 每次 60 分钟 并有记录 14 一次性使用无菌医疗用品 须拆除外包装后 方可进入无菌室单独存放 并严格按照一次性医 疗用品管理办法实施 11 第十五章 内镜室医院感染管理制度 1 内镜室设病人候诊区 诊疗室 清洗消毒室 内镜储藏室 清洗消毒室应保持良好的通风 诊 疗室设空气消毒机 确保室内空气清洁 2 保持各区的清洁 诊疗室 清洗消毒室操作结束后严格进行终末消毒 3 从事内镜诊疗时 医护人员应戴好口罩和帽子 防止呼吸道疾病的感染 在内镜清洗消毒时 应当具备内镜清洗消毒方面的知识 接受相关的医院感染知识培训 严格遵守有关规章制度 4 工作人员清洗和消毒内镜时 应穿戴必要的防护用品 包括工作服 防渗透围裙 口罩 帽子 手套等 一 水洗 一 将内镜放入清洗槽内 1 在流动水下彻底冲洗 用纱布反复擦洗镜身 同时将操作部清洗干净 2 取下活检入口阀门 吸引器按钮和送气送水按钮 用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的 吸引器管道 刷洗时必须两头见刷头 并洗净刷头上的污物 3 安装全管道灌流器 管道插塞 防水帽和吸引器 用吸引器反复抽吸活检孔道 4 全管道灌流器接 50 毫升注射器 吸清水注入送气送水管道 5 用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身 二 将取下的吸引器按钮 送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干 三 内镜附件如活检钳 细胞刷 切开刀 导丝 碎石器 网篮 造影导管 异物钳等使用后 先放入清水中 用小刷刷洗钳瓣内面和关节处 清洗后并擦干 四 清洗纱布应当采用一次性使用的方式 清洗刷应当一用一消毒 二 酶洗 一 多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书 二 将擦干后的内镜置于酶洗槽中 用注射器抽吸多酶洗液 100 毫升 冲洗送气送水管道 用吸 引器将含酶洗液吸入活检孔道 操作部用多酶洗液擦拭 三 擦干后的附件 各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡 附件还需在超声清洗器内清洗 5 10 分钟 四 多酶洗液应当每清洗 1 条内镜后更换 三 清洗 一 多酶洗液浸泡后的内镜 用水枪或者注射器彻底冲洗各管道 以去除管道内的多酶洗液及松 脱的污物 同时冲洗内镜的外表面 二 用 50 毫升的注射器向各管道冲气 排出管道内的水分 以免稀释消毒剂 6 使用后的内镜及附件应按照 内镜清洗消毒技术操作规范 的有关规范要求进行消毒或灭菌 禁止使用非流动水对内镜进行清洗 内镜及附件的清洗 消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制 12 7 采用 2 碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时 应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒 液中 各孔道用注射器灌满消毒液 8 消毒后的内镜 储存前先干燥处理 再悬挂保存于无菌柜内 储柜内表面应光滑 无缝隙 便 于清洗 每周清洗消毒一次 9 一次性接口 弯盘做到一人一用 用后按医疗废物处理 抽吸管一次性使用 吸引器每次用后 用消毒液浸泡消毒后清洗备用 10 腔镜室应当作好内镜清洗消毒的登记工作 11 每日监测使用中的消毒剂的有效浓度 记录保存 低于有效浓度应立即更换 消毒剂使用的时 间不得超过产品说明规定的使用期限 12 治疗床上的床单 枕套 随脏随换 如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物 分泌物污染 时必须及时更换 第十六章 检验科医院感染管理制度 为了加强对检验室的医院感染管理 根据 中华人民共和国传染病防治法 医院感染管理方法 以及 医疗机构临床实验室管理办法 等相关法律 法规的规定 结合我院的具体实际 特制定如下制 度 1 检验科的工作场所应分为清洁区 半污染区和污染区 2 清洁区和污染区的消毒要求 方法和重点有所不同 如分区不明确 清洁区和污染区无明显界 限 则按污染区处理 3 桌椅等工作台面每天开始工作前 后用湿布抹擦一次 地面用湿拖把拖擦一次 禁止干抹干擦 抹布和拖把等清洁工具应各室专用 不得混用 用后洗净晾干 4 如具有传染性的标本或培养基外溢 溅泼或器皿打破洒落于表面 应立即用消毒液擦抹 拖把 用后浸于消毒液内消毒处理 5 每天必须用紫外线灯对室内空气进行消毒 6 除已知无传染性器材外 凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性 必 须进行消毒处理 7 采标本的器材如玻片 吸管 烧瓶等要做到一人一份一用一消毒 凡受污染的吸管 试管 滴 管 玻片 平皿等 必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗 10 贵重仪器局部轻度污染 可用消毒液擦拭 11 若离心时出现离心管未密闭 试管破裂 液体外溢的情况 应消毒离心机内部 特别是有可能 受肝炎病毒或 HIV 污染时 必须用消毒液擦拭 12 工作人员必须注意手的消毒 若手上有伤口 应戴手套接触标本 肝炎或 HIV 初筛实验室工作 人员工作时必须戴手套 口罩 眼罩 13 必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作 采集检验标本或接触装有检验标本的容器 特别 是装有肝炎和 HIV 检验标本时 应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内 集中移交医疗废物暂存点 14 废弃标本 容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋 箱 存放 由专人集中收集移交医疗 废物暂存点 每天至少处理一次 第十七章 洗衣房医院感染管理制度 1 布局合理 洁 污分开 通风良好 严格划分清洁区 污染区 洗涤区 折叠区 清洁衣物存 放区 标记醒目 污染衣物不能进入清洁通道及清洁区域 2 洗衣房交换被服 衣物时严禁在病房及病区走道上清点 应专车 专线运输 13 3 被血液 体液污染的衣物 被服应单独消毒 清洁 常规衣物 被服应冷水浸泡消毒 清洗 可用 250mg L 500mg L 含氯消毒剂浸泡 消毒不少于 30 分钟 4 传染病污染的衣物 被服应放入标识醒目的污物袋密闭收集 清点时工作人员应戴手套 口罩 减少挪动 抖动 防止空气及环境污染 洗涤时单机专用 专桶浸泡消毒 按先消毒后清洗顺序执行 存放时应与普通衣物分开 5 洗涤后衣被应专人负责 分类放置 分车装运 运输车辆应洁 污分开 6 工作人员做好个人防护 勤洗衣 每日洗澡更衣 7 工作环境保持清洁卫生 每日清洁 并消毒物体表面 车辆及其他用具 8 强化验收环节 洗涤后的各类衣物 规范折叠 通过科室验收 不合格的退回重新清洗 方能 发放到科室 第三部分 医院感染的预防与控制制度 第一章 医院感染管理培训 第一节 医院感染专职人员院感知识培训制度 1 医院感染管理专职人员按要求参加上级部门组织的有关医院感染的各项学习 2 各科室的医院感染监控人员应重点培训 感染管理专职人员随时加以业务指导 3 医院感染管理专职人员培训重点内容 1 医院感染管理的新进展 2 医院感染管理办法 医院消毒技术规范 等国家有关的法律 法规 规范 标准 3 临床科室 重点部门医院感染的特点 管理要点及控制措施 4 医院感染爆发流行的预防与控制 5 医院感染监测方法 6 抗感染药物学 传染病学的相关内容 4 专职人员培训后 针对培训内容结合本院实际 对相关科室进行传达或培训 第二节 全院医护人员院感知识培训制度 1 感染管理科负责制定医院感染管理学习年度培训计划 组织全院各级各类人员进行医院感染管 理在职教育 2 全院培训计划每季度一次 遇有医院感染管理新形式及心得技术要求规范及标准 随时安排培 训 3 全院人员应根据岗位工作要求 积极参加相应的医院感染管理知识的培训 学习 4 重点科室及临床科室每季必须进行医院感染知识的业务学习 根据各科室的医院感染发生情况 和特点 制定培训计划并落实计划 降低本科室的医院感染发病率 5 医院