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人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)人感染H7N9禽流感是由H7N9E型禽流感病毒引起的急 性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综 合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重 症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低 病死率的关键。我国部分省市人感染 H7N9禽流感病例呈散发分布，相互 之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分 享到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80-120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前 可分为18个H亚型(H1-H18)和11个N亚型(N1-N11)。禽流感 病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1H7N9 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H5N6 H10N8等,近些年主 要为人感染H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA勺其内部基因 来自于H7N3编码NA勺基因来源于H7N9其6个内部基因来 自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不 同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传 播且难以发现，增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65 C 30分钟或100 C2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4C水中或有甘油存在的情况下可保持活力 1年以上。二、流行病学（一）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚焦性发病，尚无持续人际间 传播的证据，应警惕医院感染的发生。（二）传播途径。经呼吸道传播或密切接触感染的禽类分 泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感 染。（三）高危人群。在发病前10天接触过禽类或者到过活禽 市场者，特别是中老年人。三、发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2 , 6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸a-2 , 3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸a -2 , 6型受体。H7N9禽 流感病毒可以同时结合唾液酸a-2 , 3型受体和唾液酸a -2 ,6型受体，但H7血凝素与唾液酸a -2 , 3型受体亲合力更高， 较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴， 如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细 胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，导致全身炎性发应，可出现 ARDS休克及MODS病理检查显示肺急性渗出性炎症改变， 肺出血、弥漫性肺泡操作和透明膜形成等。四、临床表现潜伏期多为7天以内，也可长达10天。(一) 症状、体征肺炎为主要临床表现，患者常出现发热，咳嗽，咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发 展迅速，多在发病3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39 C 以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为 ARDS脓 毒性休克和MODS少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症 状。(二) 实验室检查1、血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋 巴细胞、血小板减少。2、血生化检查。多有C反应蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。3、病原学检测。采集呼吸道标本 (如鼻咽分泌物、痰、 气道呼出物、支气管肺泡灌洗液 )送检，下呼吸道标本检测 阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。(1) 核酸检测。对可疑人感染 H7N9禽流感病例宜首选核 酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴 转。(2) 甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流 感病毒通用型抗原快速检测 H7N9禽流感病毒阳性率低。对高 度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测 核酸。(3) 病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。(4) 血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清 H7N9禽流感病特异性抗体水平呈 4倍或以上升高。(三) 胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴 影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实 变影像，可合并少量胸腔积液。发生 ARD时,病变分布广泛。(四) 预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预 后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。五、诊断与鉴别诊断(一) 诊断。1、流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。2、诊断标准(1) 疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无 病原学检测结果。(2) 确诊病例：有上述临床表现和病毒学检测阳性(3) 重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准 者可诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数W 250mmHg多肺叶浸润；意识障碍和 (或)定向障碍； 血尿素氮7.14mmol/L :收缩压v 90mmH需要积极的液体 复苏。3. 易发展为重症的危险因素。(1) 年龄65岁。(2) 合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基 础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕 产妇等。(3) 发病后持续高热(T 39度)。(4) 淋巴细胞计数持续降低。(5) CRP、LDH及CK持续增高。(6) 胸部影像学提示肺炎快速进展。(二) 鉴别诊断。主要依靠病原学鉴别诊断。六、治疗(一) 隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治 疗。(二) 对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻 高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行 物理降浊，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛 痰药物。(三) 抗病毒治疗。对怀疑人感染 H7N9禽流感的患者应尽 早应用抗流感病毒药物。1. 抗病毒药物使用原则。(1) 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。(2) 抗病毒药物应尽早使用，无需要等待病原学检测结 果。2. 抗病毒药物。(1)神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦(Oseltamivir ):成人剂量每次75mg每日 2次，疗程5-7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂 型)。 帕拉米韦（Peramivir ）:重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg,静脉滴注，每日1次，常规疗程5-7天，可根据临床需要调整。 扎那米韦（Zanamivir ）:适用于7岁以上人群。每日2 次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。2.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料提示所有 H7N9禽流 感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。（四）中医药辩证论治。1、热毒犯肺，肺失宣降（疑似病例或确诊病例病情轻 者）。症状：发热，咳嗽,甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节 疼痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g、连翘15 g、 炒杏仁15 g、生石膏30 g知母10 g、桑白皮15 g、全瓜蒌30 g、青蒿15 g黄苓15 g、麻黄6 g、生甘草6 g水煎服，每日1 2剂，每4 6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。2. 热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS脓毒性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中 带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌 暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤这、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜蒌30 g、炒葶苈子30 g、人参15 g 生石膏30 g、梔子10 g、虎杖15 g、制附子10 g 山萸肉15 g水煎服，每日1 - 2剂，每4- 6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者 ,上方送服安官牛黄 丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中药治疗。（五）加强支持治疗和，维持内环境稳定，防治继发感染。 一旦出现继发感染征 象或存在感染的高危因素， 应合理选择 抗菌药物治疗。（六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧 血症、防治MOD和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生 其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1. 氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗： 吸空气时SpOv 92% 呼吸增快（呼吸频率24bmp）呼吸困难或窘迫。2. 呼吸功能支持。机械通气：患者经氧疗2小时，pQ仍v 92%或呼吸困难、 呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARD治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应引起注意。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效 果不佳的患者，早期可尝试使用无创通气。推荐使用口鼻面 罩。无创通气治疗1-2小时无改善，需及早考虑实施有创通 气。有创正压通气：运用ARD保护性通气策略，采用小潮气 量，合适的PEER积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。 有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ECMO。七、医院感染与控制根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施， 加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作， 采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 等相关技术方案执行。八、解除隔离标准人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测 2次阴性，解除隔离。人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识早诊早治对于加强人感染 H7N9禽流感（以下简称H7N9 医疗救治工作、降低病死率有着重要作用。在人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（2017年第1版）（以下简称诊疗方案） 基础上，通过分析总结近期 H7N9医疗救治情况，现就 H7N9 早诊早治工作形成以下共识：一、早期诊断（一）对于发热伴呼吸道症状（咳嗽和/或咽痛）患者要详细询问其流行病学史。（二）对可疑 H7N9病例要及时规范采集呼吸道标本进 行病原学及相关检测，宜首选核酸检测，尽可能采集下呼吸 道标本。二、早期治疗（一）对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，要在发病 48小时内尽早应用抗流感病毒药物，不必等待病原学检测结果。（二）如症状无改善或持续恶化， 对发病时间已超过 48小时的患者，也要进行抗流感病毒治疗。（三）抗流感病毒药物选择。一是首选神经氨酸酶抑制 剂，如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。二是重症病例以及 有重症危险因素、无法经胃肠给药或胃肠功能减弱的患者， 建议使用帕拉米韦注射液。（四）对症和支持治疗方案参照诊疗方案执行。三、转诊（一）对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者，不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊。（二）对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽 快转至定点医院进行救治。不具备转诊条件的，医疗机构要 向上级卫生计生行政部门报告并妥善处臵。中东呼吸综合征病例诊疗方案（2015年版）一、前言2012年9月沙特首次报告了 2例临床表现类似于 SARS 的新型冠状病毒感染病例。2013年5月23日，世界卫生组织（WHO将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征” （Middle East Respiratory Syndrome ， MERS）截 至2015年6月10日，全球共有25个国家累计报告 MER瞅 验室确诊病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韩 国自2015年5月20日确诊首例输入性病例，截至 6月10 日，累计报告确诊病例 108例，其中死亡9例。根据 WHO通报的MERS疫情，结合文献报道，对中东 呼吸综合征病例诊疗方案(2014年版)进行修订。二、病原学中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV属于冠状病毒科， B类冠状病毒的 2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性 非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约 30kb。病毒受体为二肽基肽酶 4(Dipeptidyl peptidase 4, DPP4,也称为 CD26 ,该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解 释MERS临床症状严重性。2014年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离 出基因序列完全相同的 MERS-CoV同时在埃及、卡塔尔和沙 特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相 匹配的病毒，并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoVt体，因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也 可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。该病毒被病原学特征仍不完全清楚，病毒结构、性状、 生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。三、流行病学截至2015年6月10日，中东呼吸综合征已在中东地区(10个：沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、阿曼、也 门、埃及、黎巴嫩和伊朗）、欧洲（8个：法国、德国、意大 利、英国、希腊、荷兰、奥地利和英国）、非洲（2个：突尼 斯和阿尔及利亚）、亚洲（4个：马来西亚、菲律宾、韩国、 中国）与美洲（1个：美国）等25个国家报告。自 MERS发 现以来，包括沙特、韩国、阿联酋、英国、法国等在内的国 家报告了至少10起聚集病例，多发生在医院和家庭。此次 韩国中东呼吸综合征疫情的多数病例为医院感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼 吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能力，虽然大多数第 二代病例发生在医务人员、在院的其他病人或探视的家属， 尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力，但应警惕社区 传播的可能性。MERS-CoV的确切来源和向人类传播的准确模型尚不清 楚。从现有的资料看，单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人际间主要通 过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排 泄物而传播。由于我国与中东地区、韩国等疫情发生地存在商务、宗 教交流、旅游等人员往来，不能排除疫情输入风险。尽管输 入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密 切监测可能来自疫情发生地的输入性病例。四、发病机制和病理MERS勺发病机制可能与 SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状 病毒入侵首先通过表面的 S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞 的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCOV-229E能特异地与人类氨肽酶 N（aminopeptidase）结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV与ACE2结合，还可同时与 9-O- 乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则 为DPP4病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分 布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进 程来看，可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临 床实践和基础研究中进一步阐明。五、临床表现和实验室检查（一）临床表现。1. 潜伏期。该病的潜伏期为 2-14天。2临床表现。早期主要表现为发热、 畏寒、乏力、头痛、 肌痛等，随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出 现呕吐、腹痛、腹泻等症状。重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。年龄大于65岁，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、 心脏病、肾病、糖尿病、免疫功能缺陷等），为重症高危因素。部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状， 无发热、腹泻和肺炎。（二）影像学表现。发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部 分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。部分病例可有不同程度胸腔积液。（三）实验室检查。1. 一般实验室检查。（1 ）血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞 减少。（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨 基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。2. 病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室 检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留 取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺 组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳 性检出率更高。（1）病毒核酸检测（ PCR。以 RT-PCR（最好采用 real-time RT -PCR ）法检测呼吸道标本中的 MERS-CoV核酸。（2）病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出 MERS-CoV, 但一般在细胞中分离培养较为困难。六、临床诊断（一）疑似病例。患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。1. 流行病学史。发病前14天内有中东地区和 疫情暴发的 地区旅游或居住史；或与疑似 /临床诊断/确诊病例有密切接触史2临床表现。难以用其他病原感染解释的发热，伴呼吸 道症状。（二）临床诊断病例。1. 满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅 呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2. 满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标 本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。（三）确诊病例。具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确 诊病例：1. 至少双靶标PCR检测阳性。2. 单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3. 从呼吸道标本中分离出 MERS-CoV4. 恢复期血清中MERS-CoV抗体较急性期血清抗体水平 阳转或呈4倍以上升高。七、鉴别诊断主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等 所致的肺炎进行鉴别。八、治疗（一）基本原则。1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似、临床诊 断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治 疗；危重病例应尽早入重症监护室（ICU）治疗。转运过程中 严格采取隔离防护措施。2. 一般治疗与密切监测。(1) 卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。(2) 定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸 部影像。(3) 根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包 括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。3. 抗病毒治疗。目前尚无明确有效的抗 MERS冠状病毒药 物。体外试验表明，利巴韦林和干扰素 -a联合治疗，具有一 定抗病毒作用，但临床研究结果尚不确定。可在发病早期试 用抗病毒治疗，使用过程中应注意药物的副作用。4. 抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加 强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。5. 中医中药治疗。依据文献资料，结合中医治疗“温病， 风温肺热”等疾病的经验，在中医医师指导下辨证论治：(1)邪犯肺卫。主症：发热，咽痛，头身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠， 纳食呆滞等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推荐方剂：银翘散合参苏饮。常用药物：银花，连翘，荆芥，薄荷，苏叶，前胡，牛 蒡子，桔梗，西洋参，甘草等。推荐中成药：连花清瘟颗粒(胶囊)，清肺消炎丸，疏风 解毒胶囊，双黄连口服液等。（2）邪毒壅肺。主症：高热，咽痛，咳嗽痰少，胸闷气短，神疲乏力， 甚者气喘，腹胀便秘等。治法：清热泻肺，解毒平喘推荐方剂：麻杏石甘汤、宣白承气汤合人参白虎汤。常用药物：麻黄，杏仁，生石膏，知母，浙贝母，桑白皮，西洋参等。加减：腑实便秘者合桃仁承气汤。可根据病情选用中药注射液：热毒宁注射液，痰热清注 射液，血必净注射液，清开灵注射液等。（3）正虚邪陷。主症：高热喘促，大汗出，四末不温，或伴见神昏，少 尿或尿闭。治法：回元固脱，解毒开窍推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：红参，麦冬，五味子，制附片，山萸肉等。可根据病情选用中药注射液： 生脉注射液，参附注射液， 参麦注射液。（4）正虚邪恋。主症：乏力倦怠，纳食不香，午后低热，口干咽干，或 咳嗽。治法：益气健脾，养阴透邪推荐方剂：沙参麦门冬汤合竹叶石膏汤。常用药物：沙参，麦冬，白术，茯苓，淡竹叶，生石膏，山药，陈皮等。（二）重症病例的治疗建议。重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸 支持（包括氧疗、无创/有创机械通气）、循环支持、肝脏和 肾脏支持等。有创机械通气治疗效果差的危重症病例，有条 件的医院可实施体外膜氧合支持技术。维持重症和危重症病例的胃肠道功能，适时使用微生态调节制剂。详见国家卫生 计生委重症流感病例治疗措施。九、出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测 间隔2-4天， 连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2015年版）根据世界卫生组织（ WHO通报的“中东呼吸综合征”（Middle East Respiratory Syndrome , MERS疫情，部分国 家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据沙特阿拉伯对402例MERS感染病例的统计资料显示，医务人员感染者占27%医务人员感染者中 57.8%无症状或症状轻微。近期，韩国出 现MERSS情，截止到2015年6月10日韩国卫生福利部通 报该国确诊病例达108例，其中死亡9例，绝大多数为医院 内获得。由此表明 MERS病毒已具备一定的人传人能力，但 尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力。但由于本次韩 国暴发病例较多，应警惕社区传播的可能性。根据 WHO通报的MERS疫情，结合文献报道，对中东 呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2014版）进行修订。一、基本要求（一）各级卫生计生行政部门会同中医药管理部门应根 据疫情变化趋势，指定中东呼吸综合征患者的定点救治医疗 机构并建立转运流程。（二）医疗机构应当根据 MERS的流行病学特点，针对 传染源、传播途径和易感人群三个环节，结合医疗机构的实 际情况，制订医院感染防控预案、工作流程并进行演练。（三）医疗机构应对 所有医务人员开展相应的培训，提 高医务人员对就诊者患中东呼吸综合征的警惕性及医院感 染预防与控制的意识，做到早发现、早隔离、早诊断、早报告、早治疗。（四）医疗机构应依据疫情变化趋势建立中东呼吸综合 征早期筛查和医院感染监测工作流程，严格落实预检分诊及首诊医师负责制，发现疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合 征感染患者时，应当按照卫生计生行政部门的要求，做好相 应处臵工作。（五）医疗机构应当重视并落实消毒、隔离和防护工作， 为医务人员提供充足的防护用品，确保诊疗区域的工作环境 达到切断传播途径、保护医务人员安全救治患者的需求。（六）严格按照医疗机构消毒技术规范 ，做好医疗 器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒； 按照医 院空气净化管理规范要求进行空气消毒。（七）医疗机构应当合理安排医务人员的工作，劳逸结合，并及时对其健康情况进行监测，注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。（八）在诊疗中东呼吸综合征感染患者过程中产生的医 疗废物，应根据医疗废物处理条例和医疗卫生机构医 疗废物管理办法的有关规定进行处臵和管理。二、医院感染预防与控制（一）发热门（急）诊。1. 建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设臵条件及医院隔离技术规范等有关要求。2. 未设立发热门（急）诊的医疗机构，应建立患者就地 隔离的应急预案，发现疑似病例，应就地隔离，及时上报当 地卫生计生行政部门，妥善转运至定点医疗机构。3. 应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用 品。4. 医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防相结合的原则。严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护 等措施。5. 如果发现疑似、临床诊断或确诊MERS病例，在转出前应按照“（二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合 征患者的病区（房）”中的防护要求进行个人防护，并对诊疗过程可能暴露的风险进行评估6. 疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者在转运过 程中应戴外科口罩并 采取相应隔离防护措施，避免疾病的传 播。（二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者 的病区（房）。1. 建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部 门的设臵条件和医院隔离技术规范等有关要求。2. 应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用 品。3. 患者安臵原则：隔离病房应通风良好，有条件的医疗 机构应将患者安臵到负压隔离病房，参照国家相关规定监测 负压运行状况。疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离，经 实验室确诊的感染患者可以多人安臵于同一房间。4. 医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预 防（飞沫预防+接触预防）相结合的原则。严格执行手卫生、 消毒、隔离及个人防护等措施。在诊疗患者时应当戴外科口 罩，如有血液、体液、分泌物、呕吐物暴露风险时或进行可 能产生气溶胶诊疗操作时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和 摘口罩后应当进行洗手或手消毒。5. 听诊器、温度计、血压计等医疗器具和物品实行专人 专用。重复使用的医疗器具应当参照医疗机构消毒技术规 范11.3款和医院消毒供应中心第 2部分：清洗消毒及灭 菌技术操作规范6款中“关于突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程”进行处臵。6. 医疗废物的处臵遵循医疗废物管理条例的要求， 双层封装后按照当地的常规处臵流程进行处臵。7. 患者的活动原则上限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止造成病原体的传播。8. 患者出院、转院后应当按照医疗机构消毒技术规范 制订详细且可操作的终末消毒清洁流程，并按该流程的要求 对病房进行终末消毒清洁。9. 制订并落定探视制度，不设陪护。若必须探视时，应 当按照本医疗机构的规定做好探视者的防护。10. 患者体温基本正常、临床症状好转时，病原学检测 间隔2-4天，连续两次阴性，可根据相应规定解除隔离措施。（三）医务人员的防护。1. 医务人员应当按照标准预防和额外预防（飞沫预防+接触预防）相结合的原则，遵循医院隔离技术规范的有关要求，正确选择并穿脱防护用品。2. 医务人员应掌握防护用品选择的指征及使用方法， 并能正确且熟练地穿脱防护用品。3. 医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。4. 每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规 范要求，及时正确进行手卫生。5. 医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。（1）进入隔离病房的医务人员应戴医用外科口罩、医用乳胶清洁手套、穿防护服（隔离衣），脱手套及防护用品后应洗手或手消毒。（2）医务人员进行可能受到患者血液、体液、分泌物 等物质喷溅的操作时，应当戴医用防护口罩、医用乳胶无菌 手套、护目镜或防护面屏、穿防渗防护服。（3）对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等可 能产生气溶胶的有创操作时，应当戴医用防护口罩、医用乳 胶手套、防护面屏或呼吸头罩、穿防渗防护服。（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、 防护服等个人防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当 及时更换。（5）医务人员在诊疗操作结束后，应及时离开隔离区， 并及时更换个人防护用品。（6）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后 立即洗手或手消毒。（四）对患者的管理。1. 应当对疑似、临床诊断或确诊患者及时进行隔离，并 按照指定路线由专人引导进入病区。2. 患者转运和接触非感染者时，如病情允许应当戴外科 口罩；对患者进行咳嗽注意事项（咳嗽或者打喷嚏时用纸巾 遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手）和 手卫生的宣传教育。3. 未解除隔离的患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体， 装入双层尸体袋中， 由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰 不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄 物等而感染，临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血 和多脏器损害，病死率高，目前在西非流行的扎伊尔型病死 率为53%本病于1976年在非洲首次发现，主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利 昂、尼日利亚等非洲国家流行。2013年12月几内亚出现埃博拉出血热疫情，逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂，并有病例 输入至尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙。截至2014年10月8日，各国共报告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利 亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报 告。9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情，共 计报告71例，其中死亡43例，经世界卫生组织确认，此起疫 情与西非没有关联一、病原学埃博拉病毒属丝状病毒科，为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm直径约100nm病毒有脂质包膜， 包膜上有呈刷状排列的突起，主要由病毒糖蛋白组成。埃博 拉病毒基因组是不分节段的负链RNA大小为18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖，对Vero和Hela等细胞敏感。埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、苏丹型和塔伊森林型。 其中扎伊尔型毒力最强， 苏丹型次之， 莱斯顿型对人不致病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异 较大，但同一亚型的病毒基因组相对稳定。埃博拉病毒对热有中度抵抗力，在室温及4C存放1个月后，感染性无明显变化，60C灭活病毒需要1小时，100C 5分钟即可灭活。该病毒对紫外线、Y射线、甲醛、次氯酸、 酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。二、流行病学特征（一）传染源。埃博拉出血热的患者是主要传染源，尚未发现潜伏期病 人有传染性；感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、 豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。（二）传播途径。接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人 和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感 染。病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护 人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理 病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施， 容易受到感染。虽然尚未证实空气传播的病例发生，但应予以警惕，做 好防护。据文献报道，埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离 到病毒，故存在相关途径传播的可能性。（三）人群易感性。人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人， 可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别 间存在发病差异。三、发病机制与病理改变关于发病机制和病理改变研究较少。埃博拉病毒具有广泛的细胞嗜性。病毒进入机体后，可 能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞 噬系统的细胞（ mononuclear phagocytic system ， MPS。 当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS田胞释放的病毒可以感染相邻的细胞，包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细 胞等。感染的MPS田胞同时被激活，释放大量的细胞因子和 趋化因子，包括白细胞介素 2、6、8和肿瘤坏死因子（TNF） 等。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性，诱导 表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁 胶原暴露，释放组织因子等，引起弥散性血管内凝血 （DIC）、 休克，最终导致多器官功能衰竭。主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死。四、临床表现潜伏期：2-21天，一般为5-12天。感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型，非重病患者发病后2周逐渐恢复。（一）初期。典型病例急性起病，临床表现为高热、畏寒、头痛、肌 痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，半数患者有咽痛及咳嗽。病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。（二）极期。病程4-5天进入极期，可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，少数患者出血严重，多为 病程后期继发弥漫性血管内凝血（DIC）。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。病程5-7日可出现麻疹样皮疹，以肩部、手心和脚掌多 见，数天后消退并脱屑，部分患者可较长期地留有皮肤的改 变。由于病毒持续存在于精液中，也可引起睾丸炎、睾丸萎 缩等迟发症。90%的死亡患者在发病后12天内死亡（7-14天）。五、实验室检查（一）一般检查。血常规：早期白细胞减少和淋巴细胞减少，随后出现中 性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。尿常规：早期可有蛋白尿。生化检查：AS1和ALT升高，且AST升高大于ALT。凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PTT） 延长，纤维蛋白降解产物升高，表现为弥散性血管内凝血（DIC）。（二）血清学检查。1. 血清特异性IgM抗体检测：多采用IgM捕捉ELISA法检 测。2. 血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检（三）病原学检查。1. 病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。2. 核酸检测：采用RT-PCF等核酸扩增方法检测。一般发 病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。3. 病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。六、诊断和鉴别诊断（一）诊断依据。应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判断。流行病学史依据为：1. 发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史；2. 发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触 过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；3. 发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触 或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。（二）病例定义。1. 留观病例。具备上述流行病学史中第 2、3项中任何一项，并且体温 37.3 C者；具备上述流行病学史中第1项，并且体温38.6 C者。2. 疑似病例。具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一项，并且符合以下三种情形之一者：(1) 体温38.6 C,出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；发热伴不明原因出血；不明原因猝死。3. 确诊病例。留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者：(1) 核酸检测阳性：患者血液等标本用 RT-PCF等核酸 扩增方法检测，结果阳性。若核酸检测阴性，但病程不足72 小时，应在达72小时后再次检测；(2) 病毒抗原检测阳性：采集患者血液等标本，用ELISA 等方法检测病毒抗原；(3) 分离到病毒：采集患者血液等标本， 用Vero、Hela 等细胞进行病毒分离；(4) 血清特异性IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG 抗体阳转或恢复期较急性期 4倍及以上升高；(5) 组织中病原学检测阳性。(三) 鉴别诊断。需要和以下疾病进行鉴别诊断：1. 马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。2. 伤寒。3. 恶性疟疾。4. 其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核 细胞增多症等。七、病例处置流程（一）留观病例。1. 符合流行病学史第2、3项的留观病例，按照确诊病例 的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。及时采集标本，按规定在定点医院达到 生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检 验；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。符合下列条件之一者可解除留观：（1）体温恢复正常，核酸检测结果阴性；（2）若发热已超过72小时，核酸检测结果阴性；（3）仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需 待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。2. 对仅符合流行病学史中第（1）项标准的留观病例， 按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态 监测体温，密切观察病情。符合下列条件之一者可解除留观：（1）诊断为其它疾病者，按照所诊断的疾病进行管理和治疗；（2）体温在72小时内恢复正常者；（3）发热已超过72小时，而且不能明确诊断为其它疾 病的，进行核酸检测结果阴性。（二）疑似病例。按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离 观察治疗。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全 2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验；按规 定送疾病预防控制中心进行病原学检测。1. 病原学检测阳性，转为确诊病例，进行相应诊疗；2. 若发热已超过72小时，采样进行病原学检测，阴性者排除诊断，解除隔离；3. 若发热不足72小时，病原学检测阴性，需待发热达72小时后再次进行病原学检测，仍阴性者排除诊断，解除隔离。（三）确诊病例解除隔离治疗的条件。连续两次血液标本核酸检测阴性。临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院。八、治疗尚无特异性治疗措施，主要是对症和支持治疗， 注意水、 电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能 衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗：卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量补液治疗：有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率。可使用平衡盐液，维持有效血容量；加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。预防及控制继发感染：应减少不必要的有创操作，严格无菌操作，及时发现继发感染。一旦发生继发感染，应早期 经验性应用抗生素。肾功能衰竭的治疗：必要时行血液净化治疗。呼吸衰竭的治疗：及时行氧疗等呼吸功能治疗。病原学治疗：未经过人体学试验的三联单克隆抗体(ZMapp，在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已 有7人接受此治疗，5人获得较好疗效；恢复期血清治疗曾 在小范围内应用，亦似有较好的效果，但和ZMapp一样，还有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察，目前无 法推广应用。埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径、诊断依据（一）流行病学史。1. 来自疫区或21天内有疫区旅行史；2.21天内接触过来自或曾到过疫区的发热者；3.21天内接触过患者及其血液、体液、分泌物、排泄物 或尸体等；4. 接触过被感染的动物。（二）临床表现。1. 早期：急性起病，发热并快速进展至高热，伴乏力、 头痛、肌痛、咽痛等，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 皮疹等。2. 极期：多在病程3-4天后出现。持续高热，感染中毒 症状及消化道症状加重，出现不同程度的出血，包括皮肤粘 膜出血、呕血、咯血、便血、血尿等；严重者可出现意识障碍、休克及多脏器受累，多在发病后2周内死于出血、多脏器功能障碍等。（三）实验室检查。见国家卫生计生委发布的埃博拉出血热诊疗方案中 实验室检查部分。二、病例定义（一）留观病例。具备上述流行病学史中任何一项的发热（体温37.3 C）患者。（二）疑似病例。具备上述流行病学史中任何一项，且符合以下三种情形之一者：1. 体温38.6 C,出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、 腹痛；2. 发热伴不明原因出血；3. 不明原因猝死。（三）确诊病例。留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者：1. 核酸检测阳性：患者血液等标本用 RT-PCR等核酸扩增方法检测，结果阳性。若核酸检测阴性，但病程不足72小时，应在达72小时后再次检测；2. 病毒抗原检测阳性：采集患者血液等标本，用ELISA等方法检测病毒抗原；3. 分离到病毒：采集患者血液等标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离；4. 血清特异性IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高；5. 组织中病原学检测阳性。三、病例管理
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