CT引导下带钩钢丝定位在胸腔镜切除肺小结节中的临床分析

itDOI院10.16662/ki.1674-0742.2019.07.019CT引导下带钩钢丝定位在胸腔镜切除肺小结节中的临床分析赵常坤袁长勇袁王巍炜袁唐星星餘红梅讓祥帅袁邹晓岚昆明医科大学第三附属医院胸外科袁云南昆明650118摘要目的分析CT引导下带钩钢丝定位在胸腔镜切除肺小结节中的安全性及临床应用价值遥方法回顾性分析该院2017年7月要2018年8月收治的45例肺小结节患者术前行CT引导下带钩钢丝定位并在定位后行胸腔镜手术切除的相关临床资料遥统计分析定位时间錠位相关并发症尧市楔形切除时间尧中转开胸率蘇后住院时间及病理结果等遥结果该组45例肺小结节平均直径渊9.7依4.5冤距脏层胸膜垂直距离平均为渊15.2依6.1冤术前袁CT引导下带钩钢丝定位均成功袁S位成功率100%袁平均定位时间渊15.2依1.3冤未出现严重定位相关并发症曰定位后全部患者均成功完成胸腔镜肺楔形切除术袁平均肺楔形切除时间渊22.6依5.3冤无中转开胸及转行肺叶切除病例曰术后平均住院时间渊6.6依1.2术后病理结果院5性病变33例渊原位腺癌16例袁浸润性腺癌12例袁专移癌5例冤良性病变12例渊炎性病变5例袁E典型腺瘤样增生3例袁硬化性血管瘤2例袁错构瘤1例袁淋巴结组织增生1例冤遥结论胸腔镜下肺小结节切除术前行CT引导下带钩钢丝定位具有较高的可行性和安全性袁能明显提高肺小结节胸腔镜术中的楔形切除率及早期肺癌检岀率袁值得临床推广使用遥关键词肺结节曰术前定位曰匈腔镜手术曰临床分析中图分类号R4文献标识码A文章编号1674-074圆渊圆园员9冤03渊a冤原园019-04ClinicalAnalysisofCT-guidedPositioningofHookedWireinThoracoscopicResectionofSmallPulmonaryNodulesZHAOChang-kun,ZHANGYong,WANGWei-wei,TANGXing-xing,YUHong-mei,MIAOXiang-shuai,ZOUXiao-lanDepartmentofThoracicSurgery,theThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,YunnanProvince,650118ChinaAbstractObjectiveToanalyzethesafetyandclinicalvalueofCT-guidedpositioningofhookedwireinthoracoscopicreWsectionofsmallpulmonarynodules.MethodsAretrospectiveanalysisof45casesofpulmonarynodulesadmittedtoourhospitalfromJuly2017toAugust2018inourhospitalwasperformedwithCT-guidedpositioningofthehookedwirebeforeoperationandthoracoscopicresectionafterlocalization.Statisticalanalysisofpositioningtime,location-relatedcomplications,lungwedgeresectiontime,transferchestopeningrate,postoperativehospitalstayandpathologicalresultswereperWformed.ResultsTheaveragediameterof45smallpulmonarynodulesinthisgroupwas(9.7mft,ai4d5)heverticaldisWtancefromthevisceralpleurawas(15.2mn依TheipositionofthehookedwireunderCTguidancewassuccessful.Thesuccessrateofpositioningwas100%.Themeanlocalizationtime(15.2mir依note)ouslocation-relatedcomplicationsoccurred;allpatientsunderwentsuccessfulthoracoscopicwedgeresection,theaveragewedgeresectiontime(22.6mi依5.3)notranspositionandopenchestandtransplantationoflobectomy:averagehospitalstay(6.6依1.2)d;postoperativepathologicalresults:33casesofmalignantlesions(16casesofadenocarcinomainsitu,12casesofinvasiveadenocarcinoma,5casesofmetastaticcarcinoma),12casesofbenignlesions(5casesofinflammatorylesions,3casesofatypicaladenomatoidhyWperplasia,2casesofsclerosinghemangioma,1caseofhamartoma,1caseoflymphnodetissuehyperplasia).ConclusionCT-guidedhook-wirepositioningbeforethoracoscopicpulmonarynoduleresectionishighlyfeasibleandsafe,andcansig鄄China&ForeignMedicalTreatment中外医疗23detectionnificantlyimprovetherateofwedgeresectionandearly基金项目2017年科技部国家重点研发项目肺癌筛查和干预技术及方案研究子课题院肺癌筛查早期干预新技术和方案研究渊2017YFC1308704冤遥作者简介赵常坤渊1990-男冤袁南昭通人袁页士袁主院医师袁研究方向院匈部肿瘤微创外科遥oflungcancerinthoracicsurgery.Itisworthyofclinicalpromotion.KeywordsPulmonarynodules;PreoperativelocalizaWtion;Thoracoscopicsurgery;Clinicalanalysis12019NO.7China&ForeignMedicalTreatment近年来袁1着低剂量螺旋CT在早期肺癌筛查中的麻醉袁逐层浸润麻醉至壁层胸膜下袁妾着将定位套针按开展和普及袁缶床上直径臆2cm的肺小结节(Smallpulmonarynodule检出率逐渐提N)遥资料显示约50的SPN经病理证实属恶性1袁因此袁临床上早期诊断肺小结节对于肺癌的早诊早治具有十分重要的意义遥根据影像学特征判断其良恶性袁隹确率往往不高袁a织病理学诊断才是金标准遥传统诊断方法如支气管镜检查尧经皮肺穿刺活检等对于肺内较小结节的恶性检出率不高2口遥随着胸腔镜手术(Video-assistedthoracicsurgery,VATS)的快速发展慕VAT淇安全尧微创的优势在SPN的切除诊疗中越来越受到重视遥但当SPN较小或实性成分较少且距离脏层胸膜超过5mm时会有63%的概率难以触及病灶而导致胸腔镜手术活检失败【3、遥为此近年来很多学者尝试研究多种SPN胸腔镜术前定位万法袁以便精准定位并标记病灶后行手术切除遥该文就2017年7月要201年8月期间昆明医科大学第三附属医院开展SPN胸腔镜术前CT引导下带钩钢丝定位技术的45例患者的相关资料做一回顾性分析袁X评价该技术的临床价值遥1资料与方法1.1一般资料回顾性分析于该院胸外科接受胸腔镜术前CT引导下带钩钢丝定位的共45例患者的相关临床及影像学资料遥其中男19例袁k26例屋年龄3678岁袁平均年龄渊52.3依11岁遥全部患者术前均行我院胸部高分辨率CT检查袁:匀为单发SPN袁分布如下院右上叶16例袁右预定计划缓慢刺入肺组织渊图1B冤袁达到预定结节深度后再继续进针5mm左右后留置遥CT再次扫描观察定位套针是否位于结节处或结节周围10mm内渊图1C冤袁并观察有无穿刺定位相关并发症袁如气胸尧肺实质岀血尧匈膜反应等袁T无特殊异常即拔出针套袁释放倒钩袁体外钢丝距离胸壁5cm左右剪断渊图1D冤袁、心折弯钢丝并敷贴覆盖于体表固定后送入手术室遥1.3手术方法手术方法采用VATS单操作孔或三孔法袁双腔气管插管袁健侧卧位袁术中健侧肺通气遥于腋中线第七肋间做一长约12cm切口为腔镜观察孔袁于腋前线第四肋间做一长约3cm切口为主操作孔渊如有必要于腋后线第八或第九肋间做一长约12cm副操作孔冤遥控镜进入胸腔屋探查胸腔袁观察定位钢丝有无脱落及位移渊图2A冤到肺组织上的定位钢丝并在肺表面以手指触诊进一步确认目标结节位置后用电凝做一标记以利手术操作遥术中用器械轻轻将定位钢丝提起至适当高度袁并在目标结节约2cm外用腔镜直线型切割缝合器行肺楔形切除术渊图2B冤袁取岀标本后将其剖开袁观察结节及定位钢丝是否完整袁切取病灶立即送术中冰冻袁并根据病理结果决定下一步治疗遥若病理诊断为良性病变尧癌前病变或转移性癌袁即可常规关胸尧吉束手术5若为恶性病变袁即行肺叶切除加淋巴结清扫遥统计分析45例患者SPN术前定位时间尧t位相关并发症尧市楔形切除时间尧中转开胸率尧术后住院时间中叶1例屋右下叶10例屋左上叶11例屋左下叶7例孚屯及病理结果等遥磨玻璃结节19例袁混合性磨玻璃结节14例袁实性结节书遥1.2术前定位术前定位使用的带钩钢丝采用美国ARGON公司图1术前CT引导定位A院C扫描确定穿刺病灶曰BO针缓慢进针曰C院刺针定位于病灶的CT图示曰D院外钢丝距胸壁留取5cm左右剪断并敷贴固定12例遥45例患者中輒往有恶性肿瘤病史者5例渊乳腺癌病史2例袁甲状腺癌病史2例袁直肠癌病史2例袁鼻咽癌病史1例冤遥排除标准院淤病灶与脏层胸膜直接相连者曰于心肺等重要器官功能障碍袁隹以耐受麻醉尧手术者曰盂病灶位置较深且靠近心脏大血管等重要组织曰榆病灶所在肺叶伴有肺大泡尧血管瘤尧肺内囊等遥该研究经昆明医科大学第三附属医院伦理委员会批准袁全部患者及其家属均签署术前定位的知情同意生产的乳腺定位针袁型号规格院AccuraTMBLN,21G渊m.m冤伊mm遥前1h内由本科室医生将患者带入CT检查室苗在定位前30min肌注10mg地西泮注射液以达镇静作用遥先行胸部薄层CT扫描渊!厚2mn冤袁再依据结节所在断面的具体位置渊右上肺袁图1A冤袁选择合适的体位和最适合的角度尧深度及进针路径袁并标记穿刺点遥常规消毒尧铺巾袁茅刺点予以2%利多卡因局部it图2带钩钢丝引导下行VATS肺楔形切除术A院匈腔镜下显示带钩钢丝定位的病灶位置曰B院VA下楔形切除目标病灶致难以准确辨认病灶袁尤其对于多年从事采矿业或长期接触粉尘使肺表面呈黑色改变的患者袁亚甲蓝染色识别更加困难6八别更加困难遥碘油尧钡剂等造影剂定位同样容易向病灶周围弥散而迅速进入周围组织袁且这类物质均为非水溶性的袁T导致肺栓塞严重并发症的风险【7】、一一丰遥核素定位虽定位准确搀设备要求尧技术难度均较高1价格昂贵裁限于表浅的病灶【8遥术中超声定位精确尧无创尧氐费用袁旦需要具有丰富经验的操作者E其次超声分辨率低袁隹以观察尧t位亚厘米级结节E再次要求患肺术中效果【】遥电磁导航支气管镜引导定位技术因其高昂的费完全萎陷后方能定位袁这对肺气肿患者很难达到满意2结果该组共45例患者45枚SPN袁平均直径渊9.7依4.5冤m用及循证依据的不足依然制约着该定位技术的大面积距脏层胸膜垂直距离平均为渊15.2依6.1冤术前袁CT引导下带钩钢丝定位均成功袁定位成功率100%袁平均定位时间渊15.2依1.3冤并发症发生情况院少量气胸6例推广10推广、曰此外袁染色剂的弥散作用也限制了该技术的使用遥计算机导航技术在术中对肺部小结节进行定位方法对设备和技术要求均较高袁目前临床很难常规开组45例患者采用该方法行术前定位定位成功率达100%袁定位时间短渊22.6依5.3蟻研究13,6显示的亚甲蓝定位成功率渊13.3少许肺实质出血8例渊17.8%令微胸痛冤袁例渊20.0均无需特殊t理曰未岀现咯血尧血胸尧市栓塞尧胸膜反应等并发症遥定位后全部患者均成功完成电视胸腔镜下肺楔形切除术蟆中2例VATS术中发现定位钢丝脱落袁但根据肺表面穿刺处有灶状岀血痕迹而顺利行肺楔形切除术冤1平均肺楔形切除时间展11展遥超声支气管镜引导定位技术因目前临床应用较少袁尚有待进一步研究【12】e术前CT引导下带钩钢丝定位有其自身的优势遥该袁操作简单尧快捷袁渊15.2依1.3冤与相袁87.0%和定位时间min未岀现中转开胸及转行肺叶切除病例袁术中未发现定位钢丝残留袁手术成功率100%遥术中冰冻病理示恶性病变33例渊其中5例考虑转移癌行肺楔形切除术袁其余进一步行肺叶切除加淋巴结清扫术冤叢性病变12例行肺楔形切除术遥术后石蜡病理结果提示与术中冰冻病理结果一致院恶性病变33例渊原位腺癌16例袁浸润性腺癌12例袁转移癌5例冤|良性病变12例渊炎性病变5例袁肺泡上皮非典型腺瘤样增生3例袁硬化性血管瘤2例袁错构瘤1例袁淋巴结组织增生1例冤遥原发性肺癌分期均为原位癌或玉期肺癌遥术后平均住院时间渊6.6依1.2冤d遥3讨论近年来袁在微创和精准两大理念的指引下袁通过电视胸腔镜手术来诊断SPN病理性质已成为首选方法遥但临床工作中如何对SPN进行精准定位并切除袁这是胸外科医师面临的一个难题袁并很大程度地制约着早期肺癌的诊断和治疗遥尤其是针对肺磨玻璃结节袁因其密度低尧本积小尧周围组织区分不明显袁且大部分肺磨玻璃结节距离胸膜位置较深袁术中靠传统的手指触摸及器械感知很难准确定位病灶部位袁从而导致转行肺叶切除和较高的开胸率-袁增大了手术创伤遥为此袁国内外很多学者尝试研究肺小结节在VATS术前或术中的定位技术袁以实现病灶的精准定位并切除袁!各种方法都存在优缺点遥亚甲蓝染色定位较适用于位置表浅的病灶袁旦染色时间太长后染液会弥散至病灶周围袁导渊22.13相依匕均具有一定优势g袁in还克服了亚甲蓝弥散较快尧在炭末沉着明显的肺表面辨别困难的缺点遥45例SPN均通过VATS手术切除袁平均肺楔形切除时间渊22.6依5.3冤术I中未出现中转开胸及转行肺叶切除病例袁与倪慧霞等14】研究报道的SPN未行术前定位的VATS成功率84.4%和肺楔形切除时间渊35.9依5.9冤min及中转开胸率15.6%相比袁?钩钢丝定位有效减少了中转开胸几率袁且带钩钢丝可用于术中提起肺组织以利目标病灶切除袁因此也明显提高了SPN在VATS术中的切除效率遥术后病理显示45枚SPN中袁恶性SPN占33例渊73.3%中恶性肺磨玻璃结节27例袁占81.8%网显高于李廷源等15报道的传统诊断方法经皮肺穿刺活检对于肺磨玻璃结节的恶性检岀率51.0%袁这表明带钩钢丝定位后行VATS术能显著提高肺磨玻璃结节的恶性检出率遥CT引导带钩钢丝定位也会出现一定的并发症遥本组患者中并发少量气胸6例渊13.3%冤，许肺实质岀血16啲7.5%49.1%尧14.9%8例渊17.8汾别与文献袁道29.8%相符,但均无需特殊处理袁未发生肺栓塞等严重并发症遥但为防止严重定位并发症的发生袁笔者的经验是袁尽量控制术前定位至手术的时间间隔在1h内袁并在穿刺前半小时给患者肌注镇静或镇痛药袁常规准备好氧气袋和胸腔闭式引流装置袁避免反复穿刺袁并尽量由操作熟练尧经验丰富的放射科医师穿刺定位袁定位后再次扫描CT观察有无气胸尧B血等情况遥12019NO.7China&ForeignMedicalTreatment9周镜手术赵国应用,该组患者中有2例渊4.4%在VATS术中发现带钩钢丝脱落情况袁与既往文献报道【仃-1带钩钢丝定位有1.5%6.9%的脱落率相似遥但根据肺表面穿刺处有灶状岀血的痕迹而顺利切除目标病灶袁达到同样的手术效果遥至于脱钩原因袁笔者分析可能与钢丝倒钩释放位置太浅或钢丝直接穿过病灶以及钢丝受到过度牵拉有关遥因此袁在实际操作中定位钢丝倒钩释放不宜过浅袁避免钢丝直接穿过目标病灶袁腔镜术中提拉钢丝动作要轻柔袁同时也要防止因提拉钢丝高度不够或切割吻合器放置位置太低造成定位钢丝被离断甚至残留遥经该组45例单发SPN患者行胸腔镜术前CT引导下带钩钢丝定位的临床实践来看袁寸于直径跃5mm且约20mm距脏层胸膜垂直距离跃mm且约mm渊的是为了避免因穿刺过深伤及较大血管而导致严重肺实质岀血冤术前评估考虑VATS术中难以辨认尧虫及的小结节渊尤其是肺磨玻璃结节冤遥该情况下术前行CT引导带钩钢丝定位的临床价值更高遥综上所述袁肺小结节是十分常见且恶性率很大的肺疾病袁胸腔镜肺楔形切除术是其诊断和治疗的首要方法遥CT引导下带钩钢丝定位是一种简单快捷尧全可靠的临床技术遥肺小结节胸腔镜术前通过CT引导下行带钩钢丝定位具有可明显减少手术和住院时间袁避免过度治疗袁1高早期肺癌检出率等优势袁值得临床推广使用遥参考文献1 文俪，陈波,许健，等.CT和DSA复合引导下弹簧圈定位肺小结节胸腔镜切除术J.介入放射学杂志，2012,21(12):1002-1006.2 赵扬，耿峻峰，澹台冀徵，等.术前使用CT引导下Hook-wire定位肺部小结节的临床价值及肺小结节恶性病变的危险因素分析J.中国医学前沿杂志：电子版，2016,8(12):130-134.3 ChenYR，YeowKM，LeeJY，etal.CT-guidedHookWireLocalizationofSubpleuralLungLesionsforVideo-assistedThoracoscopicSurgery(VATS)J.JournaloftheFormosanMedicalAssociation，2007，106(11):911-918.4 XuX，YaoY，ShenY，etal.ClinicalAnalysisofPercutaneousComputedTomography-GuidedHookWireLocalizationof168SmallPulmonaryNodulesJ.AnnalsofThoracicSurgery，2015,100(5):1861-1867.5 BellomiM，VeronesiG，TrifirG，etal.Com侔utedtomography-guidedpreoperativeradiotracerlocalizationofnonpalpablelungnodulesJ.AnnalsofThoracicSurgery，2010,90(6):1759-1764.林定位的临床应用,叶敏.中山大小结节术前医学科学导下亚爲,34(3):456-460.7 KimYD,JeongYJ,ChoJS,etal.LocalizationofpulmonarynoduleswithlipiodolpriortothoracoscopicsurgeryJ.ActaRadiologica,2011,52(1):64-9.8 WangYZ,BoudreauxJP,DowlingA,etal.Percutaneouslocalisationofpulmonarynodulespriortovideo-assistedthoracoscopicsurgeryusingmethyleneblueandTC-99J.EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2010,37(1):237-238.沈海波，等.术中超声定位在肺小结节胸J.现代实用医学,2016,28(3):316-317.10 马永富，晋帅，褚剑，等.电磁导航支气管镜的临床应用进展J.中华腔镜外科杂志：电子版，2015(5):361-364.11 范前定位单研究进史宏灿J.肺际外科样结节和亚烯结节4(8)院573-576.12 XuCH,YuLK,CaoL,etal.Valueofradialprobeendobronchialultrasound-guidedlocalizationofsolitarypulmonarynoduleswiththecombinationofultrathinbronchoscopyandmethylenebluepriortovideo-assistedthoracoscopicsurgeryJ.Molecular&ClinicalOncology,2016,5(2):279-282.13 隋锡朝，赵辉，王俊.肺微小结节和肺内磨玻璃影的定位方法J.中华胸心血管外科杂志,2013,29(9):555-557.14 倪慧霞，赵卫，胡继红，等.CT引导下微弹簧圈定位在肺小结节胸腔镜术中的临床应用J.介入放射学杂志，2017,26(6):555-559.15 李廷源，杨丽.孤立性肺结节的研究进展J.中华肺部疾病杂志院电子版,2017,10(5):608-612.16 YoshidaY,InohS,MurakawaT,etal.PreoperativelocalizationofsmallperipheralpulmonarynodulesbypercutaneousmarkingundercomputedtomographyguidanceJ.InteractCardiovascThoracSurg,2011,13(1):25-28.17 仲艳，许晓泉，陈亮，等.CT引导下Hookwire与亚甲蓝联合定位对胸腔镜下肺内多发结节切除术的指导价值J.医学影像学杂志,2017,27:667-669.18 郭晶，石建光，李晨蔚，等.术前CT引导下Hook要wire定位肺部磨玻璃样结节在胸腔镜肺切除术中的临床研究J.浙江临床医学,2017,19(4):646-648.渊收稿日期院2018-12-10