阳明病篇：腑实证

（邪热壅肺证）阳明实证的第一组证候，是阳明腑实证。阳明腑实证的成因是什么？它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津。津伤了以后，它就当然容易化燥了，津液不足它当然干燥了，因燥成实，你想消化道里的内溶物已经非常干燥，就容易形成有形之邪的留滞，这就叫因燥成实。所以，邪热和阳明糟粕相结，这就造成了阳明腑实证。它的证候特征，必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话，必须具备这两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这样一组证候。这两种证候必须同时存在，你才能够诊断为阳明腑实证。如果只有第一组证候，全身毒热盛，或者说全身热盛，我在这里也用这个毒字，也可以不用这个“毒”字。如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量只能诊断为阳明胃热弥漫证，诊断为阳明热证，不能诊断为阳明腑实证。如果没有第一组症状，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满，属于实证。所以，只有这两种症状同时存在，你才可以诊断为阳明腑实证。就阳明腑实证来说，我们用的是调胃承气、小承气和大承气汤。调胃承气是偏于泻热的；小承气是偏于通腹部实邪的阻滞的；而大承气汤呢，是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别这三个承气汤。在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的，是大承气汤的适应证；以痞满为主的，小承气汤适应证；以燥实为主的，是调胃承气汤的适应证。可是到了临床上呢，许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会用。所以我就想，我们应当怎样区别它呢？我们应当知道它的证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实证的。单有热盛，充其量白虎汤。单纯腹部的实证表现，就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病腹满的实证，这个概念要清楚，只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明腑实证。既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子，就非常容易了。热为主的，你就用调胃承气汤；以实为主的，那你就用小承气汤；热和实兼备的，那就用大承气汤了。我把伤寒论原文中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现，列了一张表，我们来讲这张表。首先我们就第一组症状，在伤寒论的原文中，“阳明病外证云何？答曰：身自热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”实际上这个外证，就是阳明里热里实，表现于外的征兆，它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组证候，全身热盛的证候，所以，我们也以发热、汗自出、不恶热、反恶寒来谈它的外证。