镇高血压病管理实施方案

镇高血压病管理施行方案20_年度高血压病管理施行方案 为了实在做好我镇高血压病患者的安康管理效劳工作，确保我镇慢性管理工作的顺利施行，根据国家根本公共卫一效劳工程施行方案详细要求，结合我镇实际情况，特制定本20_年度下冶镇高血压病管理施行方案，详细工作安排如下： 一、工作目的 通过根本公共卫生效劳工程的施行，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫活力构通过开展高血压慢病的发现、患者管理和安康指导等效劳，降低居民慢病主要危险因素程度，进步居民高血压病患病知晓率、治疗率和控制率程度，进而减低高血压病所造成的宏大经济、安康和生命损失，进步居民的安康程度和生命质量。 二、效劳对象 辖区内35岁及以上原发性高血压。 三、效劳内容 1、高血压筛查 1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 2、对第一次发现收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者安康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并承受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。 测量体重、心率，计算体质指数BMI。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 理解患者服药情况。 3、分类干预 对血压控制满意收缩压140且舒张压90mmHg、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和或舒张压90mmHg，或出现药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进展有针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改良目的并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、安康体检 对原发性高血压患者，每年进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判断。详细内容参照城乡居民安康安康档案管理效劳标准安康体检表。 四、效劳要求 一随访包括预约患者到门诊就诊、 追踪和家庭访视等方式。 二镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进展标准培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进展安康管理。 三发挥中医药在改善临床病症、进步生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者安康管理效劳。 四加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意承受效劳。 五、考核指标 一高血压病患者管理率=所有登记在册确实诊高血压患者数/辖区内15岁及以上人口总数患病率100。 二高血压患者标准管理率=每年按照标准要求进展管理确实诊高血压病患者数/所有登记在册确实诊高血压患者数100。 三高血压患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册确实诊高血压患者数100。 卫生院 20_年1月15日 第 5 页 共 5 页