急性冠脉综合征诊疗进展PPT课件

急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的概念）的概念 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块第1页/共73页急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）分类）分类CHDAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome (ACS)第2页/共73页胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续STST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）STST段不抬高段不抬高TnT(TnI)TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)TnT(TnI)不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP ACSACS 的诊断流程的诊断流程第3页/共73页ACSACS的类型的类型ACS不同诊治指南第4页/共73页STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊治进展诊治进展-2013年AHA STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南第5页/共73页STEMI Definition -2013 STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.第6页/共73页STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准 必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。 症状标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新 Q Q 2007年AHA标准 2010中国指南第7页/共73页STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南 2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）美国心脏协会（American Heart Association，AHA）第8页/共73页2013指南的特点 2013指南重点强调了：再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。 Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.第9页/共73页新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第10页/共73页再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第11页/共73页强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B 8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B CLASS a 对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B 适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。第19页/共73页三、STEMI和院外心脏骤停患者的评估和管理 1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。 2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。I IIa IIb IIII IIa IIb III第20页/共73页四、PCI能力医院再灌注治疗 CLASS I 1. STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A 2. 有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B 3. STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B第21页/共73页 CLASS IIa 1. STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B CLASS III: HARM 1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。 证据：B第22页/共73页血栓抽吸 CLASS a 1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：BRCA远端闭塞远端闭塞 介入治疗后介入治疗后第23页/共73页直接PCI支架应用 CLASS I 1.在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A 2.对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：C CLASS III: 1.对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B第24页/共73页直接PCI抗栓治疗 CLASS I 1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。 证据：B 2.PCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB第25页/共73页直接PCI抗栓治疗 3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。 4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。推荐类别推荐类别证据级别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B第26页/共73页直接PCI抗栓治疗 CLASS a 1.直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B 2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B第27页/共73页直接PCI抗栓治疗 CLASS b 1. STEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 2.在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：B 3.在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制剂。证据：C CLASS 有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B第28页/共73页直接PCI抗栓治疗 CLASS I 对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案： 1.注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C 2.有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：B CLASS a 对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：B CLASS : 磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B 第29页/共73页五、非PCI能力的医院再灌注治疗 CLASS I 1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A CLASS a 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CLASS ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害B第30页/共73页溶栓药物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。第31页/共73页溶栓时抗血栓治疗 Class IClass I 1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量75mg）证据A A 2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。第32页/共73页溶栓时抗血栓治疗 Class I 1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括： a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：C b.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：A c.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B第33页/共73页溶栓治疗后转移到PCI能力的医院 CLASS I 有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：B CLASS b 1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B 2.已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B 患者造影可以尽快开展，最好在3-24小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行。第34页/共73页六、择期介入治疗（延迟有创治疗，Delayed Invasive Management ） 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 推荐等级I级 STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建： 1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B） 2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B） 3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）第35页/共73页 推荐等级IIa级 1.再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 2. 溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。推荐类别推荐类别证据级别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B第36页/共73页出院前非梗死相关动脉的PCI治疗 推荐等级I级 对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C） 推荐等级IIa级 对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）第37页/共73页七、STEMI冠状动脉旁路移植术CABG I级 急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B） 建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B） IIa级 血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C） IIb级 没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）第38页/共73页 类 没有禁忌证的所有STEMI患者，受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据：B级） STEMI 患者发病24小时内口服受体阻断剂， 但出现以下症状者中一项或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病）。（证据：B级） a类 同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的STEMI患者，适合使用静脉受体阻断剂。（证据水平：B级）八、STEMISTEMI常规的药物治疗第39页/共73页2.硝酸盐 硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的症状和体征，一般不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着重要的作用。 静脉硝酸甘油治疗STEMI和高血压或HF是有用的。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。 STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。第40页/共73页3.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂对减少心肌梗死面积或再梗死率没有有益的作用。 对不能耐受受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用的，需注意左室收缩功能不全。 禁忌使用短效硝苯地平，因为可引起低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。 第41页/共73页八、STEMISTEMI常规的药物治疗 类推荐： 4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（ACE）。（证据水平：A级）。 对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用血管紧张素受体阻断剂。（证据水平：B级） 5.脂质调节： 所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。（证据水平：B级） 6.止痛药： 吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是伴有急性肺水肿的患者。 非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶酶（COX-2）抑制剂可能与增加死亡风险。第42页/共73页九、STEMI并发症1.1.心源性休克： Class IClass I 1.不论心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用PCI或CABG达到紧急血管再通。（证据级别B） 不宜应用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别B） Class aClass a 1.药物治疗不迅速稳定的STEMI后心源性休克患者,推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）。证据：B Class bClass b 1. 左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：C 第43页/共73页九、STEMI并发症 2.出院前植入式心脏转复除颤器治疗 类 STEMI发作后48小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起，提示应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别B）. 第44页/共73页2013 ACCF/AHA2013 ACCF/AHA指南的更新亮点：指南的更新亮点：1.1.转运PCI 2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。 新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。u多项随机对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。u若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。第45页/共73页更新亮点：更新亮点：2.2.药物介入策略 易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/ a 受体拮抗剂。 易化PCI在2007年AHA 指南更新中推荐级别仅为b。 三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。 新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓324小时进行。 若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。 由于中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。第46页/共73页更新亮点：更新亮点：3.3.抗血小板治疗 推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。 直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据），与2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（类推荐，C级证据），证据级别有所提升。 溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。第47页/共73页非非STST抬高急性冠脉综合征诊治进展抬高急性冠脉综合征诊治进展第48页/共73页非非STST段抬高急性冠脉综合征指南段抬高急性冠脉综合征指南 2007年ACCF和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。 2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征处理指南。 2012年5月份，中华医学会心血管分会：非ST抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。 第49页/共73页一、NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常不稳定性心绞痛NSTEMI第50页/共73页二、不稳定心绞痛（UA）的诊断1. 初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞痛。2. 恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCS -IV) ，病程在1个月之内。3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作20min以上。4. 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。5. 变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高。2012年中国NSTE-ACS指南2012年AHA NSTE-ACS指南第51页/共73页三、危险分层 （一）、加拿大心脏病学会(CCS)的心绞痛分级标准分级分级特特 点点级级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动级级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作息时无心绞痛发作 第52页/共73页（二）、NSTE-ACS早期危险分层项目项目高风险（至少具备下列一条）高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险中度风险（无高风险特征但具备下列任一特征但具备下列任一条）条）低风险（无高、中度低风险（无高、中度风险特征但具备下列风险特征但具备下列任一条）任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCS -级心绞痛，但无长时间（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄70岁心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即 cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常第53页/共73页第54页/共73页(三)、早期风险评估-风险积分系统 3.TIMI危险评分 总分：0-7分 低危：0-2分 中危：3-4分 高危：5-7分第55页/共73页(五)、危险分层-出前院风险评估l出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。l应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。 第56页/共73页五、药物治疗：（一）. .抗缺血及止痛药物治疗 I类推荐 1.UA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油及剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施，如-受体阻滞剂或ACEI（证据级别：B） 2.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；(4)其他-阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B） 3.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B） 4.如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A） IIa类推荐 1. 应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）第57页/共73页抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他西洛他唑唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 第58页/共73页 1种 3 3 种可能为可能为ACSACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林75-150mg75-150mg 1种诊断为诊断为ACSACS诊断为诊断为ACSACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠或磺达肝葵钠+ +P2Y12拮抗剂阿司匹林阿司匹林100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠或磺达肝葵钠+ +P2Y12拮抗剂+ +IIb/IIIa - IIb/IIIa - 替罗非班替罗非班4 种联合种联合指南指南:抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg第59页/共73页2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征类指征1. 初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期。（证据水平：A）1.入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期口服（证据级别：A） 修正推荐（改变措辞以明确表达）【按：长期】2. 因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：B）。在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷量+维持量的：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C） 修正推荐（普拉格雷或替格瑞洛）（二）抗血小板治疗抗血小板治疗第60页/共73页2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征3.确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条：PCI之前：1.氯吡格雷(证据水平：B）；或者2.静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班在PCI当时：1.氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话 （证据水平：A）；或者2.普拉格雷（证据水平：B）；或者3.静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下 PCI前： 氯吡格雷（证据级别B） 替格瑞洛（证据级别B） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物（证据级别B） PCI时： 如果术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或 普拉格雷（证据级别B） 替格瑞洛（证据级别B） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A） 修正推荐（包括替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】（二）抗血小板治疗抗血小板治疗第61页/共73页2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征4. 选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月，最好使用1年（证据水平：B）4. 保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B） 修正推荐（或替格瑞洛）【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】5. 选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI 病人，如果随后出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊断性冠脉造影（上游）之前（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：B）治疗。（证据水平：C）5.保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B） 修正推荐（将使用GPIIb/IIIa拮抗剂的证据水平由A改为B）。【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+抗凝剂】（二）抗血小板治疗抗血小板治疗第62页/共73页2011年推荐 2012年 焦点更新推荐备注I类指征6. 拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩并吡啶。使用方案为如下任何一条：（1）在PCI之前或者当时尽早使用氯吡格雷300600mg（证据水平：A）或者（2）一旦冠脉造影完毕并且决定继续进行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（证据水平：B）。6.计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用： a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B） b.造影结果提示需要PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B） c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B） 新的推荐（氯吡格雷由300-600mg明确为600mg者（证据级别由A变B）【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】7. 噻吩并吡啶治疗的使用时间和维持量如下：（1）进行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或者普拉格雷10mg qd至少使用12个月 。（证据水平：B）（2）如果出血的风险大于使用噻吩并吡啶治疗的预期获益时，应该考虑早期结束该项治疗。（证据水平：C）7.P2Y12受体拮抗剂的使用时间 a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg bid至少维持12个月 b.如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益，应该考虑尽早停药（证据级别C) 新的推荐（增加替格瑞洛）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】【早期结束噻吩并吡啶治疗】（二）抗血小板治疗抗血小板治疗第63页/共73页有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性血运重建治疗有创性血运重建治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)六、血运重建 基于危险评估,分层治疗第64页/共73页六、血运重建 基于危险评估,分层治疗冠脉造影冠脉造影是是左主干病变左主干病变 糖尿病或左心糖尿病或左心功能不全功能不全单支或双支单支或双支 是是否否 出院出院否否3支病变或支病变或2支支合并合并LAD近端近端冠心病CABG药物,PCI或CABG 否PCI 或CABG第65页/共73页ACCF/AHA 2011早期治疗策略的选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI， GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点第66页/共73页2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征1. 早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的UA/NSTEMI病人进行。（证据水平:B）1.难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（证据级别B） 维持2011年推荐不变2. 早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定的、但临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）。（证据水平:A）2. 原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽早行介入治疗（证据级别A）维持2011年推荐不变六、血运重建第67页/共73页2011年推荐2012年焦点更新推荐备注Class III: 无益1. 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有广泛伴发病的（即肝或者肺功能衰竭，癌症）的病人，因为再血管化治疗治疗和伴发病的风险可能高于再血管化治疗治疗的获益。（证据水平:C）1.在合并肝衰竭、呼吸衰竭、肿瘤患者中，不建议早期行介入治疗，血运重建的风险高于获益（证据级别C） 维持2011年推荐不变2. 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有急性胸痛但是ACS可能性低的病人。（证据水平:C）2.不建议急性胸痛且ACS可能性极低的患者行早期介入治疗（证据级别C） 维持2011年推荐不变3.早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于不同意进行再血管化治疗（无论检查结果如何）的病人。（证据水平:C）3.无论造影结果如何，患者无意行血运重建，该类患者不建议早期行介入治疗（证据级别C） 维持2011年推荐不变六、血运重建第68页/共73页l I类推荐 l 1.糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者相同（证据级别A） l IIa类推荐 l 1.在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择内乳动脉的CABG优于PCI治疗（证据级别B） l 2.单支病变或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI治疗（证据级别B） l 3.住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖75岁、或体重60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B） 7.支架术后，建议口服81mg阿司匹林，而不是更高的维持剂量（IIa，B） 8.如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C） 9.联合阿司匹林和P2Y12拮抗剂使用华法林增加出血风险，应该特别注意患者的胃肠道出血风险，三联治疗时建议INR维持在2.0-2.5（IIb，C） 10.住院期间，建议使用胰岛素为基础的治疗方案，将UA/NSTEMI患者的血糖控制在180mg/dl以下，同时避免低血糖发生（IIa，B）第72页/共73页感谢您的观看。第73页/共73页