外科危重病人常见护理诊断及措施

ICU常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧 相关因素：1环境改变C如病人从 急诊科至监护室，或从 于术室至监护室等。2 疼痛刺激、3疾病预 后不明、4伤、残及死 亡得威胁。5无亲人 陪伴。1仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧得感觉，协助病人寻找恐惧得原因，并进行解 释。2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔与，避免噪音刺激、3避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸休时用屏风妥善遮挡.5协助病人寻找减轻恐惧得自我调节方法，如深呼吸.思想放松等。6对极度恐惧.情绪过激得病人给予必要得陪伴，适、约束,充分镇静、7每天适当安排探视,使病人感受到亲人得关怀。二、睡眠型态紊乱 相关因素:1环境改变、2疼 病。3持续输液、监 测。4疾病引起得不 适，如口干、腹胀等、1评估睡BK状态。2协助病人寻找影响睡眠得原1大 1,3提供舒适得环境：4尽呆减轻病人得不适：减少病人睡眠时间内得操作,非治疗性操作应集中进行。5提供促进睡眠得方法，如热水泡脚、适十按摩等。 晚上可适十应用锁静、催眠药物以促进睡眠。三、组织灌注不足 相关因素：1与机体病变有关。2失血.失液、3使用脱水、利尿药 物.K 取休克体位:头抬高20。-30。，下肢抬高15。-20。，以增加回心血址,同时做好保暖匸作。2. 补充血容量:快速建立两条及以上得静脉通路，补充得原则就是及时.快速、足虽，在连续监测血压、CV P、尿虽等得基础上判断补液址。一般先晶后胶。3. 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理4. 观察病情变化:定时监测生命体征,SP0 2 . CVP.总识.口唇色泽.肢端皮肤颜色.温度及尿虽、进出 址等得变化。5. 用药护理:必婆时可使用血管活性药物,应从低浓度.慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外 渗。6. 积极处理原发病。四、淸理呼吸道无效 相关因素:1痰液粘稍、2咳痰方 式不对、3病人体弱、 咳嗽无力。4气管插管 或气管切开得刺激。5 意识障碍、1、帮助患者改变体位，翻身拍背，抬导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。2. 早期雾化吸入，以助痰得液化与咳出。3. 及时淸除呼吸道得分泌物，十呼吸道得分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必婆时还可用纤支镜吸痰，甚 至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。4. 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸5. 协助做好痰培养与药物敏感试验,以指导用药。五.疼痛 相关因素：1与组织损伤有关，包 括物理、化学机械与生 物性创伤、2组织缺 血、缺氧。3感染、 炎症。4肿瘤压迫、1仔细观察疼痛时间.部位、性质及发作规律,并做好记录。2协助病人寻找疼病原1大1及诱伙1。3评估病人对疼痛得耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物得副作用。4给病人采取舒适得体位给予將神安慰，配合心理嫌导，分散注总力，减轻病人对疼痛得敬感性、5逍医呱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。六.体温过高相关因素:1严重感染。2坏死组织吸收。3体温调节中枢受损。4高温环境。K密切监测体温:每四小时监测一次体温，密切观察其变化。2. 逍医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3. 在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。4. 降温:对商热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素、5. 注总调节室内温度，及时更擦干汗液,做好病人皮狀护理，保持床讯位淸洁干燥、七、有感染得危险 相关因素：1与侵入性操作及各 种置管有关c 2引流不 畅。3皮肤破损。1. 严格执行无菌技术操作2. 按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染得发生3. 避免误吸:及时清除呼吸道分泌物与呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4. 按常规加强各种引流管得护理，如导尿管.腹腔引流管等。5. 尽早适量得营养支持，增强机体抵抗力八、有皮肤完整性受损 得危险相关因素:1局部皮肤长期受压、受潮、摩擦。2营养不良.消瘦1评估病人有无引起皮肤破损得危险1対素。2对淸醒病人讲解皮肤护理得重要性。3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周 护理、4加强机体营养，促进组织修复，提商皮跌抵抗力。九.潜在并发症一出血 相关因素:1病人情绪激动。2病人机体应激.3凝血功能障碍。1评估引起出血得潜在因素。2向病人解祥精神紧张之危吿性，并给病人以安慰.3观察引流液及大便虽颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。5准确记录24小时出入水屋。6出血时，加速输液输血，以补充血容虽，防止休克发生。7遵医嘱及时使用止血药物。8关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。十、自理缺陷相关伙1素疼痛锻弱1、评估病人自理能力得1対素，如疼痛、商热，并参照有关护埋措施给予相应处理2、评估病人自理障碍得程度，以制订协助病人完成自我料理得il划。3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。4、将用物放在便于病人拿取得地方，如纸l|J、眼镜.书等，并提供便于病人活动得用具，如拐杖，从而提岛病 人活动得安全性。5s对因不能完全自理而悄绪急躁或悲观得病人，应做好其心理护理，说明自理障碍得暂时性、十一.知识缺乏1、评估病人知识缺乏得内容及程度，以因人施教、2. 主动与病人亲切交流，结合疾病得具休情况，向病人宣教疾病、药物等方面得知识，解除病人得顾虑，使 其配合治疗与护理。十二、营养失调：低于 机体需要虽相关因素机体代谢增高。食欲 减退。禁食.K评估病人得营养状况。2.为病人提供色.香、味俱全得饮食，以提岛病人食欲。 3病人诉头昏等不适时，应筝卧床休息，减少能虽消耗。4、提供促进病人食欲得环境,如空气新鲜.环境淸洁等。5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。6、允许病人少虽多餐，并给予足够得时间进食.十三、口腔粘膜改变 相关因素商热禁食营养不良K 指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。 2s皴励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。十四.气体交换受损 相关因素1微循环障碍，肺泡与 微血管之间气体交换 减少。2疼痛。3 痰液粘稠。1保持室内适宜得温湿度。2吸入氧气6-8L/min,必要时给予呼吸机辅助呼吸.3给病人抬导并示范有效得咳嗽技巧。4雾化吸入，稀祥痰液，以利排岀。3追医呱使用镇静剂，减轻焦世，降低氧耗.观察其副反应如呼吸抑制。6.6严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师.7保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。十五.体液不足相关因素1失血如腹腔内出血.2失液如禁食、呕吐、 腹泻、引流过多。1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容虽、2. 观察病悄变化:定时监测生命体征,SP02. CVP、总识.尿虽.进出虽等得变化、3、枳极处理原发病:存在需手术治疗得原发病变时，应积极做好术前准备、十六、皮肤完整性受损相关因素:病人感觉与反应迟钝C 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低、K有创面或伤口者，注意观察其情况,及时给予换药，保持创面或伤口淸洁。2. 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。3. 定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适、勺约束,对总识不清.烦躁病人，用床栏防护，必耍时以约束 带约束4. 保持床m位清洁.干燥、平整。5. 提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。十七、便秘相关因素1液体摄入 量不足；2饮食中缺乏 粗纤维;3活动虽少;4) 日常生活规律改变；5 药物影响；K指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动,，2. 遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠3. 定时排便给患者创造合适得环境.充足得时间排便。4. 病情允许可嘱患者进食商纤维饮食，多饮水，少虽多餐,避免食用刺激性食物。十八.躯体移动障碍1肌力下降;2疼痛;3 感知或认知受损;4神 经肌肉受损;5肌肉骨 骼损伤；K 保持病人舒适体位。协助翻身拍背，每2小时1次。2. 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。3. 躁动.总识障碍病人，适当使用床栏.约束帶，以防坠床.4. 保持肢体功能位宜,协助并鼓励病人做肢体得功能锻炼，避免废用综合征得发生。十九、有受伤得危险1总识障碍;2缺氧、营 养不良.贫血：3个体活 动能力障碍1.总识障碍及病情逐渐加重引起得躁动患者护理人员应及时通知医生逍医嘱给予镇静药并加用床栏按时 巡视必要时使用保护性约束或专人守护防止患者误伤及自伤。-2.加强生活护理增加患者舒适感减少不 良快1素对患者得刺激。外科休克【常儿护理诊断/问题】lx体液不足与大址失血、失液.体液分布界常有关2 .织灌流虽改变与有效循环血虽:减少有关2、气体交换受损 与微循环障碍.缺氧与呼吸型态改变.肺组织灌流虽不足、肺水肿有关3. 皮肽完整性受损 与潜在皮狀受损，不能活动.微循环障碍.长期受压或因分泌物.引流液等刺激皮肤有关4. 活动无耐力 与心输出址减少.气体交换障碍等有关5、舒适得改变与疼痛、放宜多种导管.强迫体位等有关6. 有感染得危险与免疫力降低.抵抗力下降.侵入性操作治疗.组织损伤.营养不良有关7. 休温过高与感染.组织灌注不足有关8、气体交换受损 与微循环障碍.缺氧与呼吸型态改变.肺组织灌流虽不足、肺水肿有关9、潜在并发症 女脏器功能衰竭（MOD S ）等 骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】lx气体交换受损 与气管、支气管损伤.血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤.失血过多有关3 .疼痛与骨折.胞部组织结构破坏.损伤.手术有关4、躯体移动障碍与躯休受伤.休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮狀完整性受损 与致伤闵子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤.出血.窒息、感染.肺不张.废用综合征等普外科 【常见护理诊断/问題】1、有体液不足得危险与腹泻、呕吐.胃肠减压、禁食、腹腔内脏湍出血.严重得腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要虽 与禁食、腹泻、呕吐.营养物质吸收障碍、高热.机体代谢増加有关3、淸理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛.机体虚弱有关4 .体温过商 与感染.休内产生毒素得吸收有关5. 疼痛 与腹膜炎、于术创伤.个人耐受能力下降.腹腔内感染有关6、体液过多 与肝.肾功能得损害.下降有关7. 感染得危险 与营养不良.免疫力降低.抵抗力下降.各种侵入性操作治疗.痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症:出血感染、腹膜炎、膈下脓肿.肝性脑病、休克等神经外科 【常见护理诊断/问题】1、组织灌注虽改变与脑组织发生功能与结构上得损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、淸理呼吸道无效 与总识障碍.长期卧床痰液淤枳、咳嗽无力.气管插管（切开）或呼吸机得应用有关3、营养失训:低于机体需要址 与禁食.自主进食不能.呕吐.高热、机体代谢增加有关4、体温过高 与颅内感染.继发得肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍 与总识障碍.肢体瘫痪、疼痛乏力.活动耐力下降有关6、自理缺陷 与总识障碍、瘫痪.卧床，活动限制、活动耐力下降.舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染得危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤.营养不良有关