血液透析充分性临床实践指南学习教案

会计学1第一页，共73页。1990-20101990-2010全球全球(qunqi)(qunqi)维持性透析患者维持性透析患者人数人数199020002010 426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40第1页/共73页第二页，共73页。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性透析充分性19971997、20002000、20062006年美国肾脏病基金会在其透年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议（析质量倡议（DOQIDOQI）中对血液透析的充分性）中对血液透析的充分性的临床的临床(ln chun)(ln chun)指南进行了多次修正和补充指南进行了多次修正和补充维持维持(wich)(wich)生命生命 最佳透析最佳透析 回归社会回归社会第2页/共73页第三页，共73页。透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量生活质量社会回归社会回归 患病率患病率 死亡率死亡率溶质清除溶质清除(qngch)(qngch)充分充分酸中毒纠正酸中毒纠正(jizhng)(jizhng)（血（血HCO322mmolHCO322mmol/L)/L)干体重干体重(tzhng)(3%(tzhng)(3%体重体重(tzhng)(tzhng)）血压）血压(140/90mmHg)(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM 1.4处方70%, 实际652001(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM1.4处方70%, 实际652006(DOQI)处方处方 1.3, , 实际实际 1.2 ，DM 1.4处方处方 70%, 实际实际 65第18页/共73页第十九页，共73页。第19页/共73页第二十页，共73页。Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 Kru 3ml/min/1.73m2 krukru：残余肾尿素清除率：残余肾尿素清除率第20页/共73页第二十一页，共73页。Kt/V计算出的透析剂量中超滤的丢失(dis)对溶质清除的影响曲线源于正规尿曲线源于正规尿素模型，假定透素模型，假定透析时间析时间(shjin)3(shjin)3小小时，没有残肾功时，没有残肾功能，尿素分布容能，尿素分布容积是体重的积是体重的58%58%，WtWt是指超滤丢失是指超滤丢失的透析后体重比的透析后体重比。2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations第21页/共73页第二十二页，共73页。透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分第22页/共73页第二十三页，共73页。死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日本（日本(r bn)42341(r bn)42341例例HDHD患者统计资患者统计资料）料）第23页/共73页第二十四页，共73页。 Hemo研究RCT, 1711患者常规剂量血透spkt/V1.320.09大剂量血透spkt/V1.710.11两组生存率无显著(xinzh)差异第24页/共73页第二十五页，共73页。 高高Kt/VKt/V组患者死亡相对组患者死亡相对(xingdu)(xingdu)危险度为危险度为 0.96 0.96，与，与低低 Kt/V Kt/V组比较没有统计学意义组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对高通量组患者死亡相对(xingdu)(xingdu)危险度为危险度为 0.91 0.91，与低，与低 通量组比较没有统计学意义通量组比较没有统计学意义HEMOHEMO研究研究(ynji)(ynji)结果结果第25页/共73页第二十六页，共73页。标准n7的误差将导致Kt/V误差为第26页/共73页第二十七页，共73页。尿素尿素(nio s)跨膜转运的特征及清除跨膜转运的特征及清除率率基本一致基本一致透析液电导度改变透析液电导度改变第27页/共73页第二十八页，共73页。2MG下降下降(xijing)率率(%)=Pre2MG - Post2MGPre2MG第28页/共73页第二十九页，共73页。时间时间 pre2 (V+Wgn)/Vpost七、表示七、表示(biosh)血透剂量的其他指血透剂量的其他指标标 G=尿素尿素(nio s)净生成率净生成率(mg/d);Vt=干体重干体重第29页/共73页第三十页，共73页。第30页/共73页第三十一页，共73页。血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性第31页/共73页第三十二页，共73页。第32页/共73页第三十三页，共73页。通路通路(tngl)(tngl)再循环再循环第33页/共73页第三十四页，共73页。第34页/共73页第三十五页，共73页。第35页/共73页第三十六页，共73页。3分钟时，透析器静脉端和动脉端分钟时，透析器静脉端和动脉端BUN浓度浓度(nngd)接近平衡接近平衡 第36页/共73页第三十七页，共73页。第37页/共73页第三十八页，共73页。血液血液(xuy)(xuy)通路再循环量对尿素清除的影响通路再循环量对尿素清除的影响Delta K, %第38页/共73页第三十九页，共73页。透析结束后透析结束后 的时间（的时间（min）对对BUN 的影响的影响 对对Kt/v或或 URR的影响的影响 生理学生理学评评 价价0较大（降低）明显升高 血管通路中仍有再循环血液，BUN假性降低 不适宜采血0.25-0.50很小很小很小很小血管通路再循环结血管通路再循环结束，尿素再分布刚束，尿素再分布刚开始开始 单室单室UKM最最佳采血时间佳采血时间2-3增加降低心肺再循环结束尿素再分布 不适宜采血5-10增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最佳采血时间第39页/共73页第四十页，共73页。Kt/vKt/v和和URRURR实际值低于处方实际值低于处方(chfng)(chfng)值的原因值的原因原因原因(yunyn)(yunyn)未明未明血液血液(xuy)(xuy)再再循环循环血流量减少血流量减少透析器清除透析器清除率下降率下降Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 199732%1%42%25%第40页/共73页第四十一页，共73页。提高提高(t go)透析充分性的因素透析充分性的因素第41页/共73页第四十二页，共73页。低低 K t / vK t / v 和和 U R RU R R 的 诊 断的 诊 断( z h n d u n )( z h n d u n ) 思 路思 路Kt/vKt/v值下降值下降(xijing)(xijing)检查透析器性能检查透析器性能 清除率清除率 膜面积膜面积(min j)(min j) 复用后复用后TCVTCV 透析器凝血透析器凝血 透析液流量透析液流量检查血管通路检查血管通路 穿刺针位置穿刺针位置 穿刺针太小穿刺针太小 血流量不足血流量不足再循环量再循环量病人的透析处方剂量是否合适病人的透析处方剂量是否合适? ?修正透析处方修正透析处方否否寻找可能原因寻找可能原因 低血压低血压 顺从性顺从性 抗凝不充分抗凝不充分Coyne, JASN, 1997采血是否规范采血是否规范否否规范采血技术规范采血技术是否完成处方透析时间是否完成处方透析时间? ?否否第42页/共73页第四十三页，共73页。血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性第43页/共73页第四十四页，共73页。第44页/共73页第四十五页，共73页。n对女性和相对体积小的患者增加透析剂量 靶目标值靶目标值第45页/共73页第四十六页，共73页。血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性第46页/共73页第四十七页，共73页。 “干体重”是血液透析患者体液达到理想平衡状态时的体重，目前对干体重缺乏统一定义。 大约2550血液透析患者体内水潴留过多。多项研究(ynji)结果表明，体液超负荷与透析高血压和左室肥厚的发生有密切关系，是导致患者心血管事件发生的重要因素。干体重干体重(tzhng)(tzhng)（Dry weightDry weight） Nephron，2008，80：380-400第47页/共73页第四十八页，共73页。水负荷水负荷(fh)(fh)过多的危过多的危害害水潴留水潴留(zhli)高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入 未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病(jbng)高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗第48页/共73页第四十九页，共73页。第49页/共73页第五十页，共73页。生物阻抗频谱法其他第50页/共73页第五十一页，共73页。第51页/共73页第五十二页，共73页。Nephrol Dial Transplant，1989,4:563-568第52页/共73页第五十三页，共73页。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74透析前后透析前后(qinhu)IVCD的变化：的变化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2第53页/共73页第五十四页，共73页。超声稀释超声稀释(xsh)法监测中心血容量法监测中心血容量利用血液的光学特性，通过利用血液的光学特性，通过(tnggu)超声测量血液流速超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比。透析患者血容量变化成反比。第54页/共73页第五十五页，共73页。Kidney international,1996,49:25 第55页/共73页第五十六页，共73页。Am J Nephrol,2001,21:112-119第56页/共73页第五十七页，共73页。i(t)使用交流电使用交流电电压电压测量测量零频零频(细胞作为绝缘体细胞作为绝缘体)细胞细胞中频中频(50 kHz)(细胞作为细胞作为部分绝缘部分绝缘体体)高频高频(细胞作为一般细胞作为一般导体导体)ECWECWECW细胞细胞细胞细胞第57页/共73页第五十八页，共73页。超滤过大、过快超滤过大、过快血容量血容量(rngling)(rngling)下降下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分第58页/共73页第五十九页，共73页。第59页/共73页第六十页，共73页。第60页/共73页第六十一页，共73页。第61页/共73页第六十二页，共73页。第62页/共73页第六十三页，共73页。血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性第63页/共73页第六十四页，共73页。第64页/共73页第六十五页，共73页。避免降低(jingd)RKF的肾前和肾后性因素第65页/共73页第六十六页，共73页。血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性第66页/共73页第六十七页，共73页。3、 质量改善计划应该有与HD患者治疗有关的多学科代表的参与第67页/共73页第六十八页，共73页。第68页/共73页第六十九页，共73页。第69页/共73页第七十页，共73页。 3、须掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后第70页/共73页第七十一页，共73页。第71页/共73页第七十二页，共73页。第72页/共73页第七十三页，共73页。