★外科总结2016年执业医师

第一章外科病人的体液和酸碱平衡失调1.三种缺水类型的比较等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水别称急性缺水，最常见慢性缺水原发性缺水病因消化液、体液丢失消化液、体液，慢性丢失食管癌、大面积烧伤临床表现不口渴不口渴口渴血Na135-150mmol/L150mmol/L治疗丢失量+日需量水2000ml+NaCI4.5g补Na=（142-测量值）*Kg*0.6（女为0.5）补水=（142-测量值）*Kg*4缺钠程度：血钠水平缺水程度：缺水占体重百分比低渗性缺水补液计算：补Na=（142-测量值）*Kg*0.6（女为0.5）-17得到单位为“克”，当天先补一半，再加上每日需要量4.5g第二天补另一半2.体内钾异常低钾血症高钾血症临床表现肌无力、精神萎靡、心脏传导阻滞肢体软弱无力、神志模糊、心动过缓心电图U波出现T波高尖合并代谢:碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗补钾速度20mmol/L（3g/L）补钾浓度40mmol/L每日量40-80mmol/d停止含钾药物、5%NaHC60-100ml25%葡萄糖液100-200ml+胰岛素阳离子交换树脂、透析3.酸碱平衡失调：首要病因治疗“吐酸拉碱”如图第二章休克休克：实质为机体有效循环血量减少（减少20%|症状），不论哪种类型的休克，救治原则都为补充血容量休克分度：收缩压休克的检测指标：休克指数=脉率/收缩压（0.5无休克；1-1.5有休克；2严重休克）中心静脉压CVP正常值为5-10cmHO肺毛细血管楔压PCWP正常值为6-15mmHgJ血容量不足；T左房压力增高动脉血乳酸盐测定：正常值1-1.5mmol/L，持续升高提示预后不良治疗：体位一一头和躯干抬高20O-30O,下肢抬高150-20。1. 补充血容量一一在补足血容量的基础上应用血管收缩剂（多巴胺）补液：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢感染性休克：多为革兰阴性菌（内毒素）的感染，补液以平衡盐溶液为主，糖皮质激素早期大剂量使用，剂量为正常的10-20倍，不得超过48小时第三章围术期处理术前准备：非胃肠手术8-12小时禁食、4小时禁水胃肠道手术一一术前2-3天口服肠道制菌剂、前1天、当天清晨灌肠脑血管病一一推迟到6周高血压160/100mmH以下不做特殊准备心脏病一一急性心梗6个月以后再做心衰3-4周以后再做糖尿病术前控制血糖在5.6-11.2mmol/L、尿糖（+2.术后处理引流管放置饮食卧位拆线乳胶片1-2天烟卷引流3天T管引流14天胃肠减压：排气后大手术2-4天局麻：术后椎管内麻：3-4小时全麻：清醒后胃肠道3-4天进流食5-6天进半流食7-9天普通饮食颅脑腹部胸部蛛膜头高脚低低半坐位高半坐位去枕平卧12h头颈部4-5天下腹会阴6-7天上腹背臀7-9天四肢10-12天减张缝合14天切口分类：清洁切口（I类）：缝合的无菌切口eg:甲状腺、腹股沟疝可能污染切口（II类）eg:胃大切、6小时内伤口清创缝合污染切口（III类）切口愈合：甲级一一愈合优良，无不良反应乙级一一愈合处有炎症，但未化脓丙级一一切口已化脓，需要切开引流术后主要并发症发热一一最常见切口裂开一一淡红色液体流出第四章外科病人的代谢与营养治疗推荐摄入量20-25kcal/（kg*d）创伤、感染等应激状态下机体代谢变化特征为：增强1. 静息消耗能REE可增加20-30%大面积烧伤REE可增力卩50-100%择期手术REE可增加10%应激状态下：对糖的利用率J,从而造成高血糖、尿糖蛋白质分解T,尿氮排出T,出现负氮平衡脂肪分解T营养状态的评价指标理想体重、体重指数（BMI#重kg/身高m2）、三头肌皮皱厚度、上臂周径、握力测定、总淋巴细胞计数2. 血浆蛋白（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）反应机体蛋白营养状况指标氮平衡实验一一评价机体蛋白质营养状况的指标肠内营养与肠外营养肠内营养EN|肠外营养PN适应症胃肠道功能正常但营养物质摄入不足（脑外伤昏迷者）胃肠功能基本正常但其他脏器功能不良者胃肠道功能障碍一周以上不能进食者严重感染、脓毒症、肝肾衰竭、大面积烧伤输入途径鼻胃管中心静脉（2周）：颈内静脉、锁骨下静脉周围静脉（2周）：上肢末梢静脉并发症吸入性肺炎（最严重并发症）高钠、高氯、氮质血症恶性呕吐、腹胀腹泻气胸（最常见）空气栓塞（最严重并发症）静脉导管感染肝肾损害、胆汁淤积1. 第五章外科感染外科感染的特点：常为多种细菌混合感染局部症状明显多为器质性病变，常有组织化脓坏死而需要外科处理分类：特异性感染、非特异性感染、条件性感染、二重感染、急性感染、慢性感染、亚急性感染临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍脓液特点：大肠杆菌一一稠厚、有恶臭或粪臭铜绿假单胞菌一一淡绿色、有特殊腥臭味溶血性链球菌一一稀薄、淡红色、量多金黄色葡萄球菌一一稠厚、黄色、无臭味无芽胞厌氧菌一一有恶臭2.浅部组织细菌性感染疖痈急性蜂窝织炎丹毒致病菌金葡菌（血浆凝固酶）金葡菌溶血性链球菌1乙型溶血性链球菌1特点毛囊、皮脂腺红肿痛的小硬结毛囊、皮脂腺糖尿病患者、背部、颈部各层软组织内不易局限、迅速扩散皮肤淋巴管网非化脓性炎症常有足廨，好发于四肢橡皮肿治疗热敷、软膏、严禁挤压50%MgSO湿敷软膏+字切开引流脓腔内盐水纱条填塞抗困治疗50%MgSOfi敷软膏广泛切开引流卧床休息、抬高患肢50%MgSO湿热敷全身应用抗菌药物注意几点：有些不能热敷的，以免病灶扩散局部治疗时患部不可以适当活动以促进循环，这样也可以使病灶扩散切开引流时，切口线应该超过病变皮肤边缘3.其他浅部组织感染甲沟炎脓性指头炎掌深间隙急性细菌性感染致病菌金葡菌金葡菌金葡菌病因小刺伤、倒刺、剪指甲过深指头肿胀、晚期可并发骨髓炎腱鞘炎蔓延至间隙感染治疗软膏外敷甲沟旁纵行切口引流抬高患肢，以减轻疼痛末节指端做纵行切口远端不超过甲沟1/2近端不超过指节横纹抬高患肢，以减轻疼痛掌中间隙、鱼际间隙纵行切开禁鱼口状切开手背切开4.全身性外科感染脓毒症的表现：骤起寒战高热，或低热；头痛、头晕、恶心、呕吐；面色苍白或潮红；神志淡漠、或烦躁、谵妄、昏迷；呼吸急促或困难等革兰阴性菌的表现：“三低”一一低温、低白细胞、低血压芽胞厌氧菌破伤风（G+）气性坏疽（G+致病菌破伤风梭菌梭状芽胞杆困（产气夹膜杆困）致病因子外毒素（痉挛毒素）溶血毒素（不重要）外毒素（a毒素）一卵磷脂酶其他：胶原酶、透明质酸酶、DNA酶临床表现轻微刺激引起的肌紧张性收缩（声、光、水、接触）顺序：咀嚼肌（牙关紧闭）膈肌（呼吸停止为主要死因）皮下恶臭气肿、捻发音皮肤表面出现大理石样斑纹涂片可发现G+粗大杆菌X线可见组织间积气治疗破伤风抗毒素TAT:早期10天内有效破伤风类毒素：可保持10年（预防）急症清创（最关键治疗）：HQ、KMnO应用抗生素、咼压氧治疗第六章创伤与烧伤1.创伤概论创伤分类闭合伤：皮肤保持完整无开放性性创口者开放伤：又可分为一一贯通伤、盲管伤、反跳伤、切线伤必须优先抢救的急症：心跳骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克止血：止血带用于四肢大出血，每隔一小时放松1-2分钟，一般不超过4小时包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折开放性创伤的处理：伤后6-8小时内进行清创，一般可达到一期愈合如果伤口污染较重，或处理时间已超过8-12小时，但尚未发生明显感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。火器伤：因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差不齐，不易判断所以火器伤不论伤后多长时间，除了重要部位（关节腔卜，一律清创后开放引流+3-5天后延期缝合和别的伤不同】热力烧伤烧伤面积计算（头、面、颈）3%3%3%（双侧手、前臂、上臂）5%6%7%（前后躯干、会阴）13%13%1%（双侧足、小腿、大腿、臀）7%/6%13%21%5%/6%烧伤深度的判定I。烧伤浅II烧伤深II烧伤iii。烧伤程度表皮层真皮乳头层（真皮浅层）真皮深层皮肤全层水泡无大小不一水泡小水泡无创面r红斑状红肿明显红白相见焦黄、炭化处理保留水泡皮清除水泡皮清除水泡皮烧伤严重性分级如图现场急救：用冷水浸湿毛巾敷于创面;妥善保护创面，避免有色药膏涂抹造成判断困难创面有污染重或有深度烧伤者注射TAT,使用抗生素烧伤补液法：IIIII。烧伤适用烧伤面积A%体重W第一个24小时补液A*W*1.5+2000（前8小时输一半，后6小时输一半）第二个24小时补液胶体液1/2*（A*W*1.5*0.5）晶体液1/2*（A*W*1.5*1）总共+2000ml（24小时内均匀补入）PS:成人晶体：胶体2：1,儿童为1:1电烧伤：是一种全身性损害，交流电对心脏、脑等重要器官损害较大电流通过人体有“入口”和“出口”，入口损伤处较出口严重第七章颅内压增高与脑疝颅内压增高的特征：头痛、恶性呕吐、视乳头水肿治疗：静注20%甘露醇，然后根据病情决定是否手术2.脑疝小脑幕切迹疝（颞叶疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）好发于颞叶肿瘤第四脑室肿瘤、颅后窝占位瞳孔由小大双侧瞳孔忽大忽小呼吸骤停较晚较早治疗降颅压、积极手术、侧脑室体外引流、脑脊液分流术1. 第八章颅脑损伤与颅内肿瘤头皮损伤头皮血肿：皮下血肿可自行吸收，帽状腱膜下及骨膜下血肿可加压包扎头皮裂伤：应尽早清创缝合，由于头皮血供丰富，其一期缝合时限可放宽至24小时颅骨骨折的手术指证：凹陷性骨折好发于额骨、顶骨凹陷深度1cm位于重要功能区，骨折片刺入脑内颅底骨折：颅前窝骨折（熊猫眼征、I、II脑神经损害）颅中窝骨折（耳漏、llVHI脑神经损害）2. 颅后窝骨折（Battle征一一乳突皮下瘀斑、XI、XII脑神经损害）处理：取头高位休息，避免用力咳嗽或打喷嚏，合并漏液者需要预防颅内感染脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干损伤硬膜外血肿硬膜下血肿颅内血肿临床表现逆行性遗忘，意识障碍不超过半小时意识障碍头痛、恶心、呕吐、相应神经功能障碍和体征立即出现意识障碍、双侧瞳孔不等大、病理征（+）锥体束征（+）有中间清醒期、瞳孔由小f大、光反射消失无中间清醒期、瞳孔进行性散大无中间清醒期、瞳孔进行性散大检杳所见CT无异常CT点状高密度为水肿区，低密度为水肿区MRI有助于诊断CT显示为弓形高密度影CT显示为新月形高密度影CT显示为脑深部白质内类圆形或不规则高密度影治疗休息、无需特殊治疗基本护理+手术治疗死亡率咼，治疗同左颅内血肿清除术5.颅内肿瘤老年人多见：幕上脑膜瘤、转移瘤成年人多见：神经上皮性肿瘤、脑膜瘤儿童多见：髓母细胞瘤、室管膜瘤检查：首选MRI各种特殊表现：中央前回肿瘤一一一侧肢体运动感觉障碍颞叶肿瘤一一伴有幻嗅的精神运动性发作额叶肿瘤癫痫大发作鞍区肿瘤一一视力、视野障碍第九章甲状腺与甲状旁腺疾病甲状腺神经损伤时表现；上内呛咳、上外音低、返前声嘶、返后呼困术后呼吸困难的原因：术闭全麻拔管后立刻出现一一双侧喉返神经损伤术后1-3小时出现气管塌陷术后24-48小时出现切口内出血疾病单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）甲亢亚甲炎（巨细胞性甲状腺炎）桥本（慢性淋巴细胞甲状腺炎）甲状腺癌相关青春期、妊娠期、绝经期，由缺碘引起原发性甲亢有突眼，继发性及高功腺瘤无突眼病前1-2周有上感史病程分三期：毒症期、甲减期、恢复期自身免疫病预后排列：乳头（淋）滤泡（血）髓样（C细胞）未分化癌弥漫性肿甲功（-）T3、T4与摄碘率有分离现象甲功（-）TPOAbTgAb(+)甲功J髓样癌来源于降钙素分泌细胞甲功（-）生理性：多吃海产品青春期：小剂量甲状腺素片有压迫症状者手术治疗手术适应症：有压迫症状、中度以上甲亢者、复发者手术禁忌症：青少年、轻度甲亢、老年申卄患、者糖皮质激素甲状腺素片甲状腺素片手术全切指证：颈部放射史、远处转移、双侧病变、直径4cm全切、次全切者需终身服用甲状腺素片BMR（脉压+脉率-111）*100%甲亢术前药物准备：单用碘剂2周一一BMR勺20%碘剂2周+硫脲类+碘剂2周BMR勺30%-40%硫脲类碘剂2周BMR40%普奈洛尔术前1-2小时，术后4-7天一一不能耐受碘剂及硫脲手术时机：BMRV20%脉率减慢、脉压减小术后并发症：前述2项甲状旁腺功能减低足面部针刺样麻木感，手足抽搐治疗：口服葡萄糖酸钙、CaCb、双氢速甾醇，抽搐时静注甲状腺危象（术前准备不充分所致）上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷治疗：镇静、降温、碘剂、肾上腺素、激素第十章乳腺疾病急性乳腺炎：金葡菌，初产妇产后3-4周，沿淋巴管入侵是主要途径治疗：首选青霉素，一般不停止哺乳切开引流：放射状切开，乳房下方弧形切开、对口引流切忌切开乳管乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，胀痛与月经有关，治疗：三苯氧胺乳房纤维腺瘤：20-25岁，月经对肿块无影响，治疗：手术切除是唯一方法乳腺癌：非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget病（湿疹乳癌）【预后好】浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、黏液腺癌等【好】浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、腺癌【差】炎性乳癌预后最差采用化疗，禁忌手术乳癌的临床分期图手术方式：乳腺癌改良根治术（Patey手术）一一适用于I、II期乳癌全乳切除术一一适用于原位癌、微小癌、年老体弱者保留乳房的乳腺癌切除术I、II期术后必须放疗浸润性乳癌伴有淋巴结转移者一一必须化疗：CAFCMF1. 内分泌治疗（三苯氧胺）一一适用于雌激素受体（ER阳性者生物治疗（曲妥珠单抗）适用于Her2受体过度表达者第一章胸部损伤与脓胸肋骨骨折：闭合性单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折：有效阵痛、管理呼吸道气胸：治疗总原则一一肺压缩20%寸穿刺抽气，压缩严重者闭式引流张力性气胸纵膈和皮下气肿急救时立即粗针头穿刺减压，重者闭式引流开放性气胸一一胸部吮吸伤口、纵膈扑动将开放性气胸变为闭合性气胸，重者闭式引流血胸：进行性血胸（闭式引流量200ml/h，持续3h）需开胸探查非进行性血胸采用胸腔穿刺或闭式引流脓胸：多来源于肺内感染灶，致病菌耐药性金葡菌慢性脓胸纵膈向患侧移位，治疗：胸膜纤维板剥除术第十二章肺癌、食管癌与纵膈肿瘤肺癌：腺癌最常见，淋巴转移常见，血行转移到脑、骨预后最差小细胞型肺癌（放疗敏感）预后最好肺类癌2. 副肿瘤综合症：异位促性腺激素（大）、库欣综合症（小、类）、高钙血症（鳞）诊断：X线倒S征（中央型）CT是早期发现的最有效手段（毛刺征、空泡征、脐凹、支气管充气征、胸膜凹陷征）治疗：早期手术，其余以非手术为主食管癌：鳞癌多见，淋巴转移为主要途径早期表现为哽噎停滞感，中晚期表现为进行性吞咽困难确诊：食管镜+活检普查筛查：拉网脱落细胞学检查治疗：手术为主，颈段、胸上段化疗PS一些钡剂征象：食管充盈缺损、龛影一一食管癌食管黏膜串珠样改变食管静脉曲张食管下段鸟嘴征贲门失驰症瀑布征食管平滑肌瘤原发性纵膈肿瘤1. 前纵膈：畸胎瘤、胸腺瘤后纵膈：神经源性肿瘤中纵膈：淋巴源性肿瘤第十三章腹外疝腹外疝逆行性嵌顿疝（Maydl疝）Richter疝：嵌顿的内容物为肠管壁的一部分Littre疝：嵌顿内容物为Meckel憩室【ML】滑动疝：疝内容物为疝囊壁的一部分最常见的内容物：小肠难复性疝的内容物：大网膜左侧滑动性疝内容物：乙状结肠、膀胱右侧滑动性疝内容物：盲肠、阑尾、膀胱外国人很前位慈禧太后蛮横，不知廉耻皇上的内侍和弓箭两口：内深、外浅腹股沟管解剖：两口&四壁前壁：腹外斜肌腱膜后壁：腹横筋膜、腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌弓状下缘下壁：腹股沟韧带直疝三角的结构：外侧边：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外侧缘底边：腹股沟韧带股管结构：前缘：腹股沟韧带后缘：耻骨梳韧带外缘：股静脉下口：卵圆窝（大隐静脉穿过）上口：股环内缘：腔隙韧带4.三种疝对比腹股沟斜疝【多嵌顿】腹股沟直疝股疝临床儿童、青年老年40岁以上妇女精囊与精索的关系后方前外方一疝囊颈与腹壁下动脉的关系外侧内侧一治疗只做高结扎，不做修补：1岁1只做修补：无张力疝都不做：1岁以内、年老体弱者急需手术者：绞窄疝、嵌顿疝以上、绞窄疝、伴感染者诊断明确后，及时手术治疗：McVay法加强前壁的唯一术式Fergusortt（其余术式均为修补后壁）加强腹横筋膜的术式Shouldice法老年病人MeVay法第十四章腹部损伤实质脏器损伤：腹腔内（腹膜后）出血（腹抽出不凝血）空腔脏器损伤：弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征（胃液、胆汁、胰液肠液血液）探查顺序一一先实质后空腔辅助检查：诊断性腹穿一一最具诊断价值（其他的X线、B超等）腹穿的禁忌症：严重的腹内胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术史等严密观察的内容：15-30分钟测一次血压、脉率、呼吸30分钟测一次腹部体征30-60分钟测一次红细胞数、血红蛋白、血细胞比容1. 手术剖腹探查的指证：白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者腹痛、腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者腹部逐渐膨隆者膈下游离气体，肝浊音界缩小或消失消化道出血者腹穿抽到气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物治疗原则：心肺复苏压倒一切，边抗休克边准备手术，手术正中6常见脏器损伤的表现:器官肝破裂脾破裂胰腺损伤十二指肠损伤小肠损伤结肠损伤表现右侧膈肌因积血抬咼，闭合性损伤中最易受损器官方向盘伤、自行车把伤，弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛球部、升部（腹腔内）：膈下游离气体，早期腹膜炎腹膜炎，少数人有气腹腹膜炎出现晚但较重并发症及其他肝脓肿婴儿脾切除后凶险性感染OPSI胰腺假性囊肿（伤后3-4周）、胰腺脓肿、胰痿降部、水平部（腹膜后）：腹膜炎晚而清，X线片可见腰大肌轮廓模糊干净的地方可以一期修补、不干净的地方先造痿再修补注意：腹膜后器官破裂时腹膜炎出现晚且轻（胰腺、十二指肠降部、水平部）第十五章急性化脓性腹膜炎壁层腹膜的支配神经：体神经（肋间神经、腰神经的分支）脏层腹膜的支配神经：自主神经腹膜的吸收能力强：可以吸收积液、血液、空气、毒素原发性腹膜炎：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌（多为血行感染）继发性腹膜炎：大肠杆菌（多为穿孔及外伤）表现及诊断：腹膜刺激征（腹胀加重是病情恶化的一个重要标志）病因诊断：腹腔穿刺治疗：绝大多数继发性腹膜炎需要手术（右正中切口），关腹前一般不用抗生素适应征：经非手术治疗6-8小时不缓解者、原发病严重者、炎症较重者6腹腔脓肿：膈下脓肿：平卧位时最低，右季肋区叩痛，切开引流一一用手指探查脓腔分开间隔，吸净脓液，置管引流，但不要破坏粘连，否则脓液会扩散盆腔脓肿：腹腔最低位，直肠刺激征、膀胱刺激征第十六章消化性溃疡与胃癌消化性溃疡的手术指证：内科治疗无效者、短期内复发者、有并发症者、巨大溃疡（大于2.5cm）、高位溃疡消化性溃疡的手术方式：低胃酸切50%，高胃酸切2/33/4胃溃疡：首选BillrothI十二指肠溃疡：Billroth11+高选迷切或选迷切胃大切的并发症（早、晚期）术后胃出血：24小时以内止血不确切术后4-6天一一吻合口黏膜坏死脱落术后10-20天吻合口缝线处感染胃瘫：术后2-3天，改变饮食性质时出现，保守治疗不用再次手术、吻合口破裂或痿、十二指肠残端破裂术后肠梗阻：吻合口梗阻一一不含胆汁输出袢梗阻一一食物+胆汁输入袢梗阻一急性完全性量少，不含胆汁（立刻手术）慢性不完全性一一量大，几乎无食物的胆汁e倾倒综合症：早期进食后30分钟，晚期（低血糖综合症）进食后2-4小时4. 碱性反流性胃炎：术后数月-数年，三联征：烧灼痛、胆汁性呕吐不缓解、体重下降残胃癌：术后5年以上，大多于术后10年出现迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死其他溃疡并发症急性穿孔瘢痕性幽门梗阻急性出血临床表现十二穿孔：球前壁胃溃疡穿孔：小弯饱餐后上腹刀割样剧痛、板状腹、肠鸣音消失腹痛与反复呕吐达1000-2000ml，宿食不含胆汁、腐败酸臭味、振水音、低氯低钾碱中毒呕血、黑便，短期内出血800ml可见休克诊断及治疗保守治疗6-8小时未见好转手术（状态好的胃大切，超过8小时的行修补术）手术治疗：胃大切首选急诊胃镜禁忌上消钡餐保守治疗：补充血容量、胃管冲洗、药物止血7.胃癌：好发于胃窦部，癌前病变有：胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃癌、胃黏膜上皮异性增生转移方式：淋巴转移多见，终末期转移左锁骨上淋巴结血行转移一一肝脏多见腹膜种植转移卵巢Krukenberg瘤治疗：首选根治性手术（达肿瘤边缘5cm以上）姑息性手术用于原灶无法切除者针对并发症所作的手术1. 化疗：淋巴结转移者FAM、MF、ELP第十七章肠梗阻与阑尾炎绞窄吐血有腹膜刺激征（区）肠梗阻的病因：机械性梗阻常见，其中粘连性梗阻最常见临床表现：高位吐饭低位吐屎空肠“鱼肋征”回肠“阶梯状液平”辅助检查：x线，钡剂灌肠仅用于肠套叠、乙肠扭转，肠梗阻禁忌钡剂灌肠治疗：单纯性非手术治疗，绞窄性肠梗阻手术治疗2.肠扭转与肠套叠分类肠套叠小肠扭转乙状结肠扭转人群2岁以下儿童青壮年饱餐后剧烈运动老年男性习惯性便秘临床表现阵发性腹痛、果酱样大便、腊肠样包块绞窄性肠梗阻腹胀影像学表现杯口状阴影弹簧状阴影液平鸟嘴征马蹄状巨大的双腔充气肠袢治疗空气或钡剂灌肠扭转复位，及时手术扭转复位，及时手术3阑尾炎病因：阑尾管腔阻塞阑尾动脉（属于终末动脉）坏死导致阑尾坏疽穿孔阑尾是消化道类癌最常见的部位（阑尾肿瘤中类癌多见）诊断：右下腹包块阑尾脓肿腰大肌试验一一深（腰大肌前方、盲肠后方、腹膜后位）1. 闭孔内肌试验一一右侧屈髋屈股，内旋下肢一一低（盆位，靠近闭孔内肌）并发症：腹腔脓肿、内外痿、化脓性门静脉炎术后并发症：切口感染（最常见）、腹腔内出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪痿特殊类型的阑尾炎（小儿、老人、妊娠）：临床症状不明显，穿孔率高，死亡率高，早期立即手术第十八章结、直肠与肛管疾病直肠解剖：以腹膜反折分为上、下段直肠下端是排便反射的主要部位，手术中要重视2. 齿状线是直肠与肛管的交界线齿状线以上：黏膜、无痛感、内痔肠息肉：临床表现反复发作的腹痛、便血不癌变的息肉增生性息肉、幼年性息肉、炎性息肉治疗：手术开腹或内镜切除、圈套蒂切除儿童便鲜血以幼年性息肉多见，成人便鲜血以痔多见3.结、直肠癌比较结肠癌直肠癌发病人群中老年青年人临床表现腹痛、左侧晚期肠梗阻，排便习惯与粪便性状改直肠刺激征，肛门下坠右侧全身症状变感，里急后重转移途径淋巴转移（最主要）、直接浸润诊断结肠镜+活检、钡剂灌肠直肠指检（首选）+肛镜+活检普查：大便潜血试验CEA主要用于检测结直肠癌预后和检测复发治疗切除病灶所在的肠袢、系膜、淋巴结合并肠梗阻：一期吻合，不允许则线造痿解除梗阻，二期根治Mile手术：癌肿下缘距肛门5cmDixon手术：癌肿下缘距肛门57cmHartmann手术：一般情况差者化疗：FOLFOX6、XELOX、MAYOMile手术（腹会阴联合直肠癌根治术）：切除全部直肠，左下腹永久单腔造痿Dixon手术（经腹直肠癌切除术）：切除癌肿下缘2cm以上，行乙状结肠-直肠吻合Hartmann手术（经腹直肠癌切除、近端造痿、远端圭寸闭术）结肠癌的Dukes分期：A期未超过肌层B期一一侵入浆膜层或浆膜外，但无淋巴结转移c期一一侵犯全层，有淋巴结转移：C1癌肿附近转移C2有系膜转移D期一一远处转移，不能切除4.肛裂和痔肛裂内痔外痔肛痿好发部位截石位&12点截石位3、7、11点:临床表现排便时疼痛-间歇期-再次剧痛肛裂三联征：前哨痔+肛裂+肛乳头肥大无痛性血便血栓性外痔（暗紫色长条状）：剧痛肛周局部红肿痛，分泌脓液治疗指诊需局麻，非手术治疗无症状的无需治疗，有症状的在于缓解而非根治，手术：套扎、红外线凝固必须手术：低位切开，咼位挂线1. PS:直肠指检对痔的诊断意义不大，主要在于排除直肠癌、直肠息肉直肠肛管周围脓肿一一手术脓肿切开引流肛门周围脓肿：局部症状较重坐骨肛管间隙脓肿：都很重骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重第十九章肝脓肿与门静脉高压症肝脓肿：细菌性肝脓肿胆源性肝脓肿：大肠杆菌全身感染导致肝脓肿：金葡菌阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾，从结肠经门脉入肝，镜检可见滋养体临床表现：膈肌升高，肝区叩痛，肝肿大治疗：主要抗生素，PTC门脉高压症临床表现：充血性脾大首先出现脾功能亢进（外周白细胞及血小板减少）上消化道出血（食管吞钡曲张的静脉呈虫蚀样改变、蚯蚓样串珠状改变）腹水治疗目的一一主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂ChildA、B级：急诊手术贲周血管离断术（非选择性门体分流术易肝性脑病）ChlidC级：非手术治疗一一输血、垂体后叶素、三腔两囊管止血、TIPS严重脾大合并明显脾亢进：单纯切脾肝硬化引起的顽固性腹水：肝移植第二十章胆道疾病1.胆道系统解剖2.胆囊结石、肝外胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆管癌胆囊结石肝外胆管结石急性梗阻性化脓性胆管炎胆管癌临床表现胆绞痛（饱餐后）Charcot三联征腹痛、寒战高热、黄疸Reynold五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统烦躁不安无痛性进行性黄疸、胆囊肿大检杳:B超B超、PTC、ERCPPTCD、ENBDCA-199、B超治疗胆囊切除胆总管切开取石+T管引流胆总管切开减压+T管引流手术切除胆囊切除适应症：多石及三2-3cm、胆囊钙化或瓷化胆囊、息肉1cm、胆囊壁厚伴有胆囊炎、儿童胆囊结石胆总管探查指证：梗阻性黄疸、胆总管结石、胆总管扩张急性胆囊炎：饱餐进食油腻食物易诱发胆道逆行感染也可，常见为大肠杆菌Murphy征（+），并发症最严重为胆囊穿孔，急诊手术切除第二一章胰腺疾病急性胰腺炎（出血坏死型）常见病因：胆道疾病常见诱因：暴饮暴食临床表现：持续性左上腹痛，放射至左腰背部，呕吐后腹痛不缓解体征：Grey-Turner征、Cullen征并发症：胰腺脓肿（2-3周）、胰腺假性囊肿（4周）、胰痿、出血辅助检查：血淀粉酶（6-8hT）、尿淀粉酶（24hT）血清脂肪酶（24-72hT）血糖T、血钙J提示预后不良PS:重症胰腺炎的血清淀粉酶可高可低CT是最有诊断价值的影像学方法治疗：非手术治疗（禁食、胃肠减压、防治休克、解痉、抑制胰酶分泌、抗生素）手术治疗：坏死组织清除+引流术胰腺癌临床表现：首发症状上腹痛进行性黄疸加重（癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早）1. Courvoisier征（+）:无痛性肿大光滑的胆囊治疗：手术切除胰十二指肠切除术（Whipple手术）壶腹周围癌：黄疸出现早，可波动。1. 第二十二章周围血管疾病动脉硬化性闭塞症与血栓性脉管炎（Buerger病）动脉硬化性闭塞症血栓性脉管炎病因45岁以上男性，二咼青壮年、吸烟史、环境潮冷临床表现患肢感冷、间歇性跛行、静息痛临床表现分四期：白、跛、痛、黑检杳动脉造影动脉造影、足背动脉搏动减弱治疗非手术：减脂、稳斑、扩血管手术：经皮腔内血管成形术、内膜剥脱术严格戒烟、不应热疗、防血栓形成手术：旁路流转术2.单纯性下肢静脉曲张与下肢深静脉血栓形成单纯性下肢静脉曲张下肢深静脉血栓形成病因静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷静脉损伤、血流缓慢、血液咼凝状态临床表现浅静脉曲张Perthes试验Trendelenburg试验Pratt试验关节过度背曲试验HomansK（+）小腿剧痛、下肢静脉顺行造影治疗弹力袜、硬化剂溶栓治疗、取栓术Perthes试验（深静脉畅通试验）：止血带结扎大腿，下蹬数十次，迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空，若活动后静脉曲张越明显，张力越高，表明深静脉不通畅Trendelenburg试验（大隐静脉瓣膜功能试验）：平卧、抬高患肢使静脉排空，大腿根部结扎，站立迅速释放止血带，出现自上而下的静脉逆行充盈，提示瓣膜功能不全Pratt试验（交通静脉瓣功能试验）：一个从上向下缠，一个从上向下解，两根绷带之间出现静脉曲张，提示该处有功能不全的交通静脉第二十三章隐睾症与泌尿系损伤隐睾症：1岁以内有下降的可能1岁以后不下降用绒毛膜促性腺激素2岁之前仍未下降可手术治疗肾损伤：肾全层裂伤一一休克+大量肉眼血尿肾蒂、肾血管损伤休克+大出血+常来不急诊治就死亡、或死于现场检查：首选CT3.尿道损伤前尿道损伤后尿道损伤病因、临床表现骑跨伤一球部、阴茎部渗尿：会阴、阴囊骨盆骨折一膜部、前列腺部渗尿：耻骨后间隙、膀胱周围诊断:诊断性导尿、逆行尿道造影直肠指检、导尿、逆行尿道造影治疗导尿失败要耻骨上膀胱造痿、经会阴尿道修补术第二十四章前列腺炎、附睾炎与肾结核1.前列腺炎与附睾炎前列腺炎附睾炎临床表现尿频、尿急、尿痛、尿线间断、前列腺肿胀、压痛尿频、尿急、尿痛、前列腺痛、治疗严禁前列腺按摩或穿刺，防止感染扩散抗感染：喹诺酮类托起阴囊，局部热敷、脓肿切开2肾结核（90%来源于肺结核）临床表现：膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、终末血尿一般无明显腰痛（如果有腰痛也是积水引起的）检查：确诊静脉尿路造影（IVU）可了解分肾功能、病变范围程度其他：尿液结核杆菌培养（最有价值）、尿路平片（KUB）、逆行肾盂造影治疗：抗结核治疗+手术（一侧无功能或严重者肾切除）膀胱挛缩治疗：抗结核治疗3-6个月后行膀胱扩大术第二十五章泌尿系统梗阻肾积水首选：B超（可确定肾积水的程度）确诊：静脉尿路造影（还可了解肾功能）良性前列腺增生临床表现：早期尿频（最常见），夜间明显，晚期进行性排尿困难，尿潴留检查：直肠指检（简便的、重要的检查方法）B超、尿流率检查（15ml/s表明排尿不畅）治疗：药物治疗前列腺体积减小a受体阻滞剂（特拉唑嗪唑嗪类）1. 前列腺体积增大5a还原酶抑制剂（非那雄胺雄胺类）手术治疗一一合并尿路感染、残余尿50ml、最大尿流率10ml/s者经尿道前列腺切除术（TURP）3急性尿潴留病因：前列腺增生、神经病变（马尾损伤）、肿瘤治疗：导尿术（解除急性尿潴留的最常用方法）耻骨上膀胱造痿（用于尿道损伤所致）第二十六章尿石征四种结石与高钙血症有关的是：草酸钙结石碱性尿液中易形成的结石是：磷酸盐结石酸性尿液中易形成的结石是：尿酸盐、胱氨酸结石上尿路结石与膀胱结石上尿路结石（肾、输尿管）膀胱结石（男孩营养不良）临床表现肾区叩击痛、血尿排尿突然中断，改变体位后可继续排尿t检杳B超、KUB、IVUB超治疗药物、体外冲击波、经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜膀胱镜、膀胱切开取石各种治疗的适应征：药物治疗：6mm的肾结石体外冲击波碎石ESWL：2cm的肾结石和输尿管上段结石（且远端无尿路梗阻）经皮肾镜PCNL:三2cm的肾结石输尿管镜URL:2cm的输尿管结石复杂输尿管结石的处理原则：先易后难、先大后小、先处理对肾功影响大侧（输尿管）第二十七章泌尿系统肿瘤1.五个肿瘤对比肾癌（透明细胞）肾盂癌肾母细胞瘤膀胱癌【最常见】前列腺癌临床表现肉眼血尿、腰痛、腹部肿块无痛性肉眼血尿、条形样血块小儿5岁以内发病、腹部光滑肿块最常见和最早出现的：血尿晚期：膀胱刺激征无明显临床症状检查CT为最可靠的影像学检查首选尿细胞学检杳B超、CT、MRI确诊：膀胱镜+活检直肠指检PSA活检穿刺治疗根治性肾切除术患肾+全长输尿管切除术患肾切除术前放化疗经尿道膀胱肿瘤电切术TURBt根治性前列腺切除术内分泌治疗化疗2.睾丸肿瘤：20-40岁青壮年，临床表现为睾丸肿胀或变硬，几乎都是恶性第二十八章精索静脉曲张与鞘膜积液1精索静脉曲张：左侧多见，站立位检查可见阴囊胀大、有坠涨感、隐痛,平卧或休息后可缓解检查：B超、放射性核素等治疗：症状轻者仅用阴囊拖带或穿紧身内裤，重者手术2.三种鞘膜积液睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液与腹腔是否相通不通不通通平卧位是否消失不消失不消失消失睾丸是否能扪及不能能能手术方式睾丸鞘膜翻转术鞘膜囊切除术高位鞘状突结扎术2. 第二十九章骨折概论1.骨折分类分类：稳定性骨折一一裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、嵌插骨折、压缩性骨折不稳定骨折一一斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折骨折特有体征：局部畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感骨折并发症早期：休克骨盆骨折出血量可达500-5000ml股骨干骨折出血量可达300-2000ml脂肪栓塞综合症一一重要脏器损伤、周围组织损伤骨筋膜室综合症一好发于前壁掌侧、小腿一肱骨髁上骨折、胫腓骨中段骨折J处理不当晚期：缺血性肌挛缩（最严重）一一爪形手、爪形足缺血性骨坏死一一股骨颈骨折、腕舟状骨骨折创伤性关节炎一一胫骨平台骨折（关节内骨折）损伤性骨化一一肱骨髁上骨折（肘关节）坠积性肺炎压疮、感染、急性骨萎缩、下肢深静脉血栓形成关节僵硬（最常见的）骨折愈合的临床标准：局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X线显示骨性骨痂骨折的治疗：复位（基础）、固定（关键）、康复治疗功能复位的标准：旋转、分离骨折必须完全矫正缩短移位：成人1cm，儿童2cm成角移位：侧方、与活动方向垂直者必须完全复位骨干对位至少1/3,干骺段对位至少3/4切开复位的指证：有组织嵌入、影响关节功能者等5.开放性骨折的处理：伤后6-8小时内清创，伤口大多能一期愈合第三十章上肢骨折锁骨骨折：有肩部摔伤史，患肩下沉，常用健手扶住肘部，头部偏向患侧肱骨外科颈骨折：易损伤臂丛神经（腋神经）、腋血管肱骨干骨折：中下1/3易损伤桡神经一一垂腕肱骨髁上骨折：好发于10岁以下的儿童，伸直型近折端向下移位，肘后正常易损伤正中神经、尺神经、桡神经、肱动脉前臂双骨折：孟氏骨折（Monteggia）尺骨上1/3骨折+桡骨头脱位盖氏骨折（Galeazz）桡骨下1/3骨折+尺骨小头脱位桡骨远端骨折：屈曲型Smith手背着地伸直型Collse手掌着地，近端向掌侧移位银叉样畸形、枪刺刀样畸形Barton骨折桡骨远端关节面骨折+腕关节脱位（也有银叉样畸形）第三十一章下肢骨折股骨颈骨折：旋股内侧动脉损伤时导致股骨头缺血坏死的主要原因Pauwels角：骨折线远端与两端髂嵴连线的夹角，角越小，骨折越稳定内收骨折大于50o不稳定表现:治疗:651. 患肢外旋450-600、短缩年龄过大、全身情况差者非手术治疗岁以上老人股骨头下型骨折多采用人工髋关节置换术股骨转子间骨折：患肢外旋900、短缩、Bryant三角底边缩短股骨干骨折：股骨干下1/3骨折易损伤腘血管、胫神经、腓总神经4.5.近折端向前上移位胫骨平台骨折胫腓骨骨折：胫骨上1/3骨折一一下肢缺血坏死胫骨中1/3骨折一一骨筋膜室综合症胫骨下1/3骨折一一延迟愈合腓骨颈骨折一一腓总神经损伤1.第三十二章脊柱骨折与骨盆骨折脊柱骨折：胸腰段多见（T10-L2）上颈椎骨折eg:寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）：颈项痛下颈椎骨折（O-C7）eg:椎体、椎弓、棘突的横向骨折（Chanee骨折）属不稳定骨折瘫痪上肢下肢上颈髓C1-C4四肢瘫硬硬下颈髓C5-C8四肢瘫软硬胸髓T1-T12截瘫硬腰骶髓L1-S5感觉障碍软脊髓损伤2.颈髓损伤的并发症：呼吸衰竭颈膨大位于O-T1PS:中枢性瘫痪二痉挛性瘫痪二硬瘫骨盆骨折体征：骨盆分离及挤压试验（+）会阴部瘀斑尺骨、坐骨骨折的特有体征骶骨骨折常损伤坐骨神经并发症：腹膜后血肿、盆腔内脏器损伤、神经损伤、脂肪栓塞与静脉栓塞第三十三章关节脱位与损伤肩关节脱位（前脱位）：Dugas征（+）、方肩畸形一一是最常见的关节脱位桡骨头半脱位：5岁以下的儿童，有牵拉史一一唯一排X线阴性的关节脱位髋关节脱位（后脱位）：患肢短缩、屈曲、内收内旋，合并坐骨神经（腓总）损伤治疗：24小时之内手法复位（Allis法）完毕，不必石膏固定，穿丁字鞋4膝关节韧带损伤：抽屉试验（+）前后交叉韧带损伤侧方应力试验（+）内外侧副韧带损伤1. 第三十四章手外伤与断指再植神经损伤：尺神经损伤：夹纸试验（+）、Froment征（+）尺、桡动脉吻合畅通：Allen试验（+）现场急救：止血、创口包扎、局部固定、迅速转运治疗：一期修复（6-8小时之内）肌腱、神经、血管、骨组织二期修复：若创口严重污染时，神经可固定于周围组织，防止萎缩术后处理：手包扎固定于功能位，拆线：血管2周、肌腱3-4周、神经4周关节脱位3周、骨折固定4-6周第三十五章周围神经损伤1.上、下肢神经损伤上肢神经损伤下肢神经损伤尺神经爪形手坐骨神经足下垂桡神经垂腕腓总神经足内翻下垂正中神经扳机手正中、尺神经猿手第三十六章运动系统慢性疾病1.颈椎病（四种：神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型）神经根型：臂丛神经牵拉试验Eaton（+）、压头试验Spurling（+）脊髓型：四肢麻、踩棉花、髌阵挛、Hoffma门门征（+）、Babinski征（+）治疗禁用牵引及按摩，最好手术治疗椎动脉型：猝倒狭窄性腱鞘炎：弹响指、弹响拇、扳机指桡骨茎突狭窄性腱鞘炎一一Finklstein试验（+）2. 肱骨外上髁炎（网球肘）：Mills征（+），治疗：限制腕关节活动、圭寸闭疗法粘连性肩关节囊炎（肩周炎）：50岁左右的妇女多见、肩关节活动受限治疗：主动活动肩关节股骨头坏死：糖皮质激素适用过多引起，4字试验（+），MRI为早期诊断方法腰间盘突出症：直腿抬高试验Lasegue试验（+）下肢抬高60o-70o鉴别：急性腰扭伤一一直腿抬高（+）加强试验（-）腰间盘突出症一一直腿抬高（+）加强试验（+）神经受损的表现：L4-5(L5)常见L5-S1(S1)受损表现踇趾背伸不能足跖屈不能踺反射减弱第三十七章骨与关节感染急性骨髓炎慢性骨髓炎化脓性关节炎髋关节结核脊柱结核（最常见）好发部位儿童、长骨干骺端儿童，髋膝关节早期为滑膜结核，膝关节疼痛，晚期寒性脓肿腰椎占关节结核首位，疼痛为最先出现的症状致病菌溶血性金葡金葡金葡菌检杳局部脓肿分层穿刺涂片X线：不能早期诊断X线：虫蚀样骨质破坏、死骨形成、骨膜反应关节穿刺及关节液检杳X线：不能诊早期断4字试验（+）Thomas腰椎拾物试验（+）MRI有早期诊断价值X线：骨质破坏、椎间隙狭窄征（+）髋关节过伸试验（+）MRI早期诊断X线：不能用于早期诊断治疗早期联合足量抗生素手术：钻孔引流、开窗减压手术：病灶清除术一一清楚死骨、消灭死腔早期足量全身使用抗生素关节腔内注射抗生素抗结核治疗手术：病灶清除术、关节融合术、关节成形术手术治疗：术前4-6周应规范应用抗结核治疗，术后继续化疗第三十八章骨肿瘤骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤尤因肉瘤转移性骨肿瘤骨囊肿骨纤维异常增殖症好发于青少年20-40岁10-25岁40-60岁儿童、青少年部位长骨干骺端长骨干骺端、椎体股骨远端、胫骨近端长骨骨干躯干骨（脊椎）长骨干骺端下肢长骨、肋骨X线凸向外的骨性突起膨胀性生长、肥皂泡样改变骨质破坏、骨膜反应、Codman浸润性破坏、骨膜反应、洋葱皮样改变溶骨性破坏多见、血钙f碱性酶f圆形、椭圆形边界清晰的溶骨性病灶膨胀变粗、髓腔扩大磨玻璃样敏感方法：骨扫描临床表现肿块疼痛、生长缓慢疼痛进行性加重疼痛、病理性骨折多无症状，隐痛或肿胀治疗般不需治疗手术切除+灭活处理化疗+切除+化疗姑息性治疗病灶刮除+骨移植填充