儿童保健中心诊疗和操作常规

word儿童保健中心诊疗与操作常规儿保门诊操作常规一、测量操作常规测量准备：测量室温度应保持在25C左右每天在测量工作前应先矫正磅秤至0刻度。(1) 体重：测量要求迅速轻放，记录到0.05kg，衣服要求脱到单衣单裤，测量过程注意小儿保暖和安全，与前次比拟有疑问时重称一次进展复核。(2) 身长：脱去鞋袜，不戴帽，穿单衣裤。3岁以内，仰卧于卧式身长板中线上，小儿头顶触与头板，测量者左手按住小儿双膝，使双下肢伸直，并紧贴板面，右手移动活板，使触与足底，读二侧刻度，。3岁以上站立于儿童身长立尺前，足跟并拢，脚尖稍分开，脚跟、臀部和两肩胛间几个点同时靠着立柱，头部保持正直位置，视线向前，移动身长尺上端小木板，放平于头顶，读数。(3) 坐高：量顶-臀长，3岁以内用卧式量板，小儿仰卧与测身长时一样，测者一手握小儿二足，使小儿二腿弯曲成直角(不用尿布)，移动活板，使压紧臀部，操作时注意小儿背部，不能离开底板平面。3岁以上小儿坐于坐高计凳上，坐时两大腿靠拢, 紧贴凳面与躯干成直角，膝关节屈曲成直角，头与肩部位置与量身长时要求一样，移下头板与头顶接触，读数。(4) 头围：将软尺零点固定于头部一侧齐眉弓上缘，将软尺紧贴皮肤，绕经枕骨结节最高点回至零点，读数。 准确到0.1cm，量时卷尺紧贴头皮。(5) 胸围：3岁以下小儿仰卧或立位，3岁以上取立位，两手自然平放或下垂。用软皮尺经二肩胛骨下角至乳头下交界于胸骨中线第四肋骨水平上，读呼与吸之间的平均胸围，准确到0.1cm。二、智力测验常规一智测对象1. 儿保体检儿童于9个月、1岁与2岁时进展常规智能筛查，第一次测试结果可疑或异常(DQ/IQ85)者定期进展复查。2. 除上述年龄外，体检中如发现小儿动作、语言、理解等方面有偏离正常之可能，应进展智测以利早期诊断与早期治疗。3. 因各种原因要求作智测者，如学习困难、发育落后、脑积水、癫痫等。4. 其他科室诊疗需要作智力评估者。二智测环境室内布置简洁，只需一桌二椅。墙上不应X贴画片或图表，桌面上不放与智测无关的物品，尽量减少不必要的刺激物。并保持环境安静。三智测过程中的注意点1. 智力测验是一种科学方法，是一项专业性技术，必须由经过专门训练的、对小儿发育熟悉、对测验方法有足够知识，并且有一定实践经验的人员来进展。2. 按不同年龄，不同智力情况与不同需要选择适合的智力量表。3. 严格按指导语进展测试，按标准进展评定。4. 使小儿适应测验场合，因测验过程需小儿主动合作，主试应尽量与被试(小儿)建立良好关系，以激发其最优动因。5. 婴儿受试可坐在家长腿上，儿童应坐在椅子上，靠近桌边，使他在测试时易于接触测试物。测验开始，检查者只留需要的一或数样测试物，其余物品都应从桌面上移去，以免小儿分散注意力。测试过程无论小儿回答(或表现)正确与否，都应对其进展表扬(“好)，不能指出“对或“错，以使小儿保持良好情绪。6. 对家长的解释：测验开始前，向家长讲明该测验的作用，并要求其在小儿测试过程中保持沉默与镇静，切忌对小儿提示或责备，以免干扰测试进展，影响结果。测试完毕，婉转对家长说明测试结果，如有疑问，应耐心作解释。对弱智儿的家长给予必要的指导。四智力测验方法1、智力诊断量表：智力诊断测验能评出IQ或DQ，具有较为准确的参考价值。测试所需时间较长，一般需1小时左右。而且需要一定设备，测试工具都须标准化。本科室目前开展的智力诊断量表测验如下：1韦氏学龄前与学龄初期儿童智力量表(WPPSI) ，适用年龄为46.5岁。2韦氏儿童智力量表(WISC-R) ，适用年龄为616岁。3盖泽尔(Gesell) 发育诊断方法，适用年龄4周36个月。4希内学习能力测验(Hiskey-Nebraska 学习能力测验)，适用于317岁聋哑与正常儿童。5Bayley II量表，适用年龄为1个月42个月。6麦卡锡儿童智力量表，适用年龄为2岁9岁半。7韦氏记忆量表，适用年龄为7岁15岁。2、智力筛查量表智力筛查是简缩的智力测验，其项目多从经典的智力测验中挑选出来，要求能反映出被试的智力水平，又能快速完成，并有较明确结果。本科室目前开展的智力筛查如下：1丹佛发育筛选检查(DDST)，适用于出生6岁小儿(4岁以下较适)。2图片词汇测试法(PPVT)，适用年龄3岁3个月8岁，智力低下儿可至9岁。3绘人试验，适用于512岁儿童，最适年龄为59岁。4瑞文测验联合型(bined Ravens Test 简称CRT)。适用年龄575岁。506岁发育筛查测验(Developmental Screening Test for Child under six, 简称DST)，适用年龄是出生83个月，即用于出生至不满7周岁的儿童。 三、诱发电位测定常规一听觉脑干诱发电位测试1、测试前病人准备1测试前一天晚上洗净头发、前额、耳垂、乳突等部位。272小时内未用镇静剂。3要求患者心肺功能处于稳定状态，能适应一般仪器测试。4测试前晚让小儿少睡、早起(具体时间随年龄不同而异)，以利测试时小儿易于入睡，不合作小儿可使用镇静剂使其入睡。5双耳注意有无中耳渗出液、盯聍，必要时先作耳科检查。6局部清洁皮肤, 应用丙酮与95酒精脱脂清洁安放电极的部位，包括前额中央、双侧耳垂或乳突，以减少皮肤的电阻。2、镇静剂的使用：1用水合氯醛，口服：第一次剂量40mg/kg；如有必要，3045分钟后可再增加10mg/kg。 2须知事项： 询问肝、肾脏疾病史、药物过敏史，以与以前用水合氯醛后有无睡眠呼吸暂停(窒息)病史。 服水合氯醛前二小时应少睡少吃。使用水合氯醛后，要求抱着小孩，以免跌倒。3、 电极的安放 电极取镀金盘状电极，电阻应5K(最好2K)，涂上导电膏，将电极分别安放于前额正中与两侧耳垂(6月以下的安放于双乳突)。4、检测过程中随时注意小儿状态，密切观察仪器设备运行情况与时观察记录。二事件相关诱发电位P300测试1、测试条件：在屏蔽的隔音室中进展，室内以微弱光线为背景。2、测试前有统一的指导语，测试前向受试者说明目的和要求。测试时受试者坐于椅上，保持清醒状态，尽可能全身肌肉放松并注意力集中。3、局部清洁皮肤： 应用丙酮与95酒精脱脂清洁安放电极的部位，包括前额中央、头顶正中央、双侧耳垂或乳突，以减少皮肤的电阻。4、电极安放：选用涂金盘状电极，记录电极的安置在前额正中央FPz的接地，双耳垂放置参考电极两耳连线的中点放置头顶电极，电极阻抗5W。5、双耳戴上耳机，给予刺激信号。刺激信号为上下频率不同的两种短音分为为靶刺激和非靶刺激。脑电由头皮电极引出后，经脑电诱发电位仪分别对两种信号做叠加，脑电伪迹由记录仪区分和排除，即时显示平均后的电位，自动测量和计算各指标。儿保门诊诊疗常规一、常规儿童健康检查生长发育纵向监测1问诊内容：了解喂养史(包括以往与目前)，生活史、户外活动、睡眠情况等，上次检查到这次检查间患过什么病，以与治疗情况。2体格检查(1) 一般外表：面部：面容有否特殊，如唐氏容貌等。(2) 头颅：形态、骨缝、前囟、后囟, 头皮有无皮脂渗出，毛发有否枕秃, 颅骨有否软化、乒乓感等。(3) 颈部：有无淋巴结肿大，有无斜颈。(4) 皮肤：有无红臀、湿疹、褶烂与破损等，要注意有无黄疸、皮疹或瘀点。(5) 眼、耳、鼻有无分泌物，炎症，砂眼等。(6) 口腔：有无溃疡、鹅口疮，舌系带是否过短，咽部扁桃体有否红肿，有无龋齿。(7) 胸部：检查胸廓有无畸形、肋串、鸡胸、赫氏沟等，以与心肺部听诊。(8) 腹部：肝脾情况，有无腹块，肝、脾触诊。(9) 生殖器：注意有无疝气，鞘膜积液，隐睾等。(10)髋部与臀部：注意有否髋关节脱位(分臀试验，臀纹对称情况)。(11)四肢：注意有否畸形，多指，有否手镯，脚镯，“O形腿，“X形腿等。手掌是否“通关掌，小指纹是否正常。(12)精神、神经发育情况观察：包括动作发育、语言发育和社会适应能力等，与正常儿相比，是否落后，有无智力不正常现象。3. 实验室检查：1血常规：6个月和1岁起每年测定血红蛋白和红血球计数一次。2尿常规：2岁起每年一次。4 发育筛查：9个月、1岁、2岁、3岁进展智力筛查，可疑与异常者13月后复查。5 听力筛查：9个月进展听力筛查，可疑异常者，作脑干听觉诱发电位检查。6生长发育综合评价：根据测量、体检等的结果，结合正常小儿生长发育的规律与正常生理过程，来评价小儿生长发育情况，并分析影响小儿生长发育因素，从而指导家长积极地创造条件以促进小儿的健康。7 进展科学育儿指导和宣教(1) 合理喂养：乳儿提倡母乳喂养，母乳不足添加配方奶粉；与时添加辅助食品，以维持营养平衡，并为断奶作好必要的准备，逐步培养良好的饮食习惯，幼儿应防止偏食，不吃零食，1.52岁应培养独立进食技能。(2) 合理安排生活日程，保证足够的睡眠。(3) 根据小儿神经精神发育顺序，指导家长进展早期教养，促进小儿智力发育。并应注意情感、意志、品行、道德等的培养，重视心理卫生。(4) 体格锻炼，多做户外活动，接触新鲜空气，多接触阳光。(5) 衣着宜宽大、轻便、柔软，防止束胸，衣着勿过多；以全棉的衣服最适宜。(6) 清洁卫生宣教。(7) 疾病防治知识宣教，可根据发病季节，进展防病宣教。(8) 进展必要的矫治与疾病处理。8 预约下次检查日期。纵向监测随访频率：06月，每月一次；612月，三月一次；13岁，半年一次；3岁以上，一年一次。二、佝偻病Rickets一诊断标准1病因存在；2非特异性，神经精神症状6月；4血生化与骨骼X线改变二体格测量体重、头围、身高三病史询问重点1. 病因存在VitD摄入不足史：早产、多胎、生长过快、户外活动少；2. 年龄：2岁内多见，特别6个月；3骨骼畸形是否逐渐加重。 四体检重点有关的体症6个月：鸡胸、肋串珠、肋膈沟、脊柱后X线侧弯、手足镯、X或O形腿。五实验室检查与目的1. 测血钙、磷、AKP：骨钙化程度与成骨活跃水平；25-(OH)-vitD32骨X线摄片(左腕、左膝平片)：骨骼改变；六处理1. 轻度、中度：户外活动，加强营养，VitD补充400UI口服2重度：户外活动，加强营养，口服VitD或一次肌注VitD3 30IU七预防1围产期保健2户外活动12小时3VitD3 400IU/日2岁。三、肥胖症Obesity一诊断标准参考WHO标准，按身高测体重数值在等于或超过同性别身高体重标准20X围。疾病分度： 实测体重P50对应的身高别体重肥胖度 100 P50对应的身高别体重1超重： 1019.92轻度肥胖： 2029.93中度肥胖： 3049.94. 重度肥胖： 50 以上二体格测量计算肥胖程度体重、身高三病史询问重点出生体重、喂养状况肥胖出现的年龄、智力情况，伴随症状头痛、呕吐、视力食欲、活动量、睡眠、家族史四体检重点与目的血压：除外肾上腺皮质功能亢进视力：除外劳蒙毕综合征，生殖无能综合征皮下脂肪分布：匀称多单纯性 向心性柯兴综合征，劳蒙毕综合征性发育：指趾形：劳蒙毕综合征五实验室检查与目的1. 摄片：头颅蝶鞍部；腹部肾上腺除外肿瘤2B超：肾上腺形态除外肿瘤3颅部CT：垂体肿瘤4血脂5地塞米松抑制试验：了解丘脑垂体肾上腺轴是否被外源性皮质激素抑制，肾上腺皮质醇增多症抑制，单纯性肥胖不抑制，肿瘤不抑制。方法：第一天8Am空腹抽血，当晚12Pm服地塞米松2mg，次日8Am空腹抽第二次血测皮质醇。了解丘脑垂体肾上腺轴是否被外源性皮质激素抑制，肾上腺皮质醇增多症抑制，单纯性肥胖不抑制，肿瘤不抑制。六处理：单纯性肥胖1. 控制饮食2高蛋白、低碳水化物、低脂肪膳食3增加活动量、行为控制。4改变生活方式。四、儿童营养不良一诊断标准：1病史：1喂养不当：蛋白质与热量供给不足。2疾病：腹泻病，反复呼吸道感染，先天畸形等所致消化吸收利用障碍。3先天不足：早产儿，小样儿等。2 诊断方法：按某某地区1993年5月制定的营养不良诊断方法。轻度：按年龄测体重(W/A)低于第10百分位数， 按身高测体重(W/H)低于第10百分位数。中重度：按年龄测体重(W/A)低于第3百分位数, 按身高测体重(W/H)低于第3百分位数。二治疗1寻找病灶，去除病因，积极治疗原发病。血气分析，头颅CT，腹部B超，微量元素，血常规，甲状腺功能2调整饮食，合理选择食物，保证能量供给，如轻度营养不良可逐渐增加热卡到每天120-150kcal/kg，待体重接近正常后，再恢复到正常生理需要的热量。3促进消化和改善代谢功能1药物疗法：给予各种消化酶以助消化，口服各种维生素与微量元素。2病情严重者，可酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射。3中医治疗：健脾益气，消积导滞，推拿捏脊等。4治疗并发症：与时发现和纠正电解质紊乱和酸中毒；纠正同时存在的严重贫血与营养素缺乏症。三电脑营养分析有条件的可通过计算机对一日的膳食情况，进展营养分析，并进展针对性的指导。四随访间隔时间：一岁以内每月随访一次。一岁以上，轻度每3个月一次；重度每月一次(器质性疾病除外)。五、营养性缺铁性贫血一筛查标准1筛查指标：血常规、网织红细胞。2筛查标准109/L，血小板总数正常100300109/L。2网织红细胞绝对值低于正常，经铁剂治疗2周后上升。3分度1轻度贫血： 血红蛋白值介于90109g/L2中度贫血： 血红蛋白值介于6089g/L3重度贫血： 血红蛋白值介于3059g/L4极重度贫血：血红蛋白值低于30g/L二诊断与鉴别诊断三干预原如此1小儿贫血多为缺铁引起，故干预原如此以补铁为主，但适用于血红蛋白在105g/L以下的轻度贫血。2补充含铁制剂：血红蛋白在100g/L以下的轻度贫血儿童，食物补充二周后，复诊检查血常规和网织红细胞，血红蛋白未恢复正常且网织红细胞绝对值低者，开始补充铁剂。首选口服含血红素铁或亚铁的铁制剂，每日口服剂量以铁制剂中的元素铁达到2mg/kg/天计算，两周后网织红细胞上升，如此维持原治疗，在血红蛋白恢复正常后维持铁剂治疗68周。3血红蛋白在100g/L以上的轻度贫血采用食物补充为主，含铁食物补充一月后，复查血常规和网织红细胞，网织红细胞绝对值不高者，继续食疗，维持3个月。4补充维生素C：每日口服维生素C制剂100mg，以促进铁的吸收。5饮食指导：指导贫血儿童摄取含铁和维生素C丰富的食物。含铁丰富的食物如动物肝脏、动物血、牛肉、瘦猪肉、香菇和黑木耳等；含维生素C丰富的食物如橘子、甜橙、猕猴桃、葡萄和深色蔬菜等。6纠正偏食、挑食等不良饮食行为。四随访内容和要求1随访时间1血红蛋白小于100g/L的轻度贫血患儿，第一个月内每两周随访1次，以后每月随访1次；2血红蛋白大于等于100g/L的轻度贫血患儿，于第一个月与第三个月各随访1次。2随访内容：每次随访必须检查血红蛋白、MCV、MCH、MCHC、网织红细胞；建议查血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉等。 3指导重点：铁剂、维生素C的按时按量补充，每周一到两次含铁、维生素C丰富食物的摄入。六、身材矮小Stunting一诊断标准 身高/年龄 2SD ( 3SD)二体格测量身高长、体重、头围、坐高三病史与体检重点与目的坐高/身高匀称性 非匀称性出生体重、胎龄IUGR 特殊面容甲低、粘多糖病生长速度生长激素缺乏 智力甲低父母身高家族性矮小 骨骼畸形粘多糖病、软骨发育不良父母生长类型体质性发育延迟颈蹼Turner综合征四实验室检查与目的1摄片头颅、蝶鞍大小颅咽管瘤、左手腕骨龄 脊柱、骨盆下肢骨发育等粘多糖病、骨发育不良2染色体女性：除外Turner综合征3测血GH生长速度4cm/年，骨龄7ng/ml可排除GH分泌不足，GH7ng/ml正常七、甲状腺功能减低症(Hypothyroidism)一诊断标准1特殊面容23月可出现，皮粗、便秘、脐疝2非匀称性身材矮小3. 智力低下4骨龄延迟5血T4下降，TSH增高二体格测量 体重、身高、头围、坐高三病史询问特点1新生儿后囟大，黄疸持续不退，哭声小2胃纳差，少汗或无汗，怕冷、腹胀、便秘3智力低下4发育缓慢四体检重点1特殊面容：面色黄、颜面粘液性浮肿，前囟大，眼距宽，鼻梁平，舌大，萌牙晚；2皮肤粗糙，手足粘液性水肿，四肢冷；3腹大、脐疝；4心音低钝、心率快；5发育缓慢，萌牙晚，智力低；五实验室检查与目的1摄片：左手腕、左膝部骨龄发育水平；2颈部B超：甲状腺形态大小甲状腺发育3测血T3、T4、TSH甲状腺分泌水平4血常规全血贫血六少年型甲减少年型甲减又称继发性甲减获获得性甲减，可由多种原因引起。少年型甲减一般于3岁发病，6岁后增多，青春期达顶峰。女孩多于男孩，其病因多与病毒性感染有关。1、 小儿在一次较长时间13周原因不明的发热后，生长发育明显迟滞，身高与同年龄儿童差距增大。如果这些患儿当时的腕骨片骨龄与年龄相当，即提示患儿在该年龄可能曾患病毒性甲状腺炎，之后甲状腺素分泌减少，生长呈停滞状态。2、 由先天性甲状腺发育不全或甲状腺合成酶系统基因缺陷所致，这些患儿在婴幼儿期前无明显生长发育异常，直到6岁才出现身高增长减慢等症状，因此也归入“获得性甲减诊断。3、 是甲状腺次全切除或异位甲状腺被切除。颈前方放射性照射柯杰金氏病或其他肿瘤后。约有20患者在5年内出现甲减症状。此外，文献报告，肾病性胱氨酸尿患儿可发生甲减，性早熟也可因甲减而引起。少年型甲减的症状：矮小、厌食、多动和学习困难，患儿身材匀称、皮肤光滑、无呆傻面容，无大舌头或塌鼻梁；患儿好动，话多，女孩能歌善舞，家长起初并不认为孩子有智力落后，入小学后，起初成绩尚可，一、两年后变得无心作业，方引起重视；局部患儿牙齿发育落后，头围偏小约小14厘米；少数男孩睾丸未降一侧或双侧；个别有头痛和视力障碍。八、性早熟Precocious puberty一诊断标准与病因女8岁，男 33.5 示下丘性腺轴功能达青春期水平七治疗：九、智力缓慢Mental Retardation一诊断标准1. IQ70或75以下；2. 伴有社会适应行为的缺陷；3. 在儿童发育过程中出现异常60，b角45；异常：a角55；4X线摄片检查：骨盆正位片。二治疗：骨科矫治。18 / 18