视网膜中央动脉阻塞

APRIL视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞central retinal artery occlusion概念流经视网膜中央动脉的血液阻滞所引起的视网膜缺血坏死、视力丧失视网膜血液供应视网膜中央动脉为终末动脉，其阻塞可引起网膜急性缺血，视力严重下降，是导致盲目急症之一眼动脉视网膜中央动脉睫状后动脉视网膜内五层视网膜外五层脉络膜血管睫状视网膜动脉32%-40%发病率 发病率：1/5000 多发生于老年人，平均年龄略大于60岁 少见于视网膜静脉阻塞，约为后者1/7 多单眼发病，双眼仅占1-2% 男性大于女性（2：1）病因多发生于高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化的老年人中青年患者少见发病者常有偏头痛（1/3），血粘度异常、血液病、口服避孕药以及外伤等诱因，风湿性心脏病伴有心内膜赘生物等病因及发病机制 血管栓塞多位于筛板，其次后极部动脉分叉处 栓子来源： 胆固醇（最常见约占87%）、血小板纤维蛋白栓子，钙化栓子，肿瘤栓子等 血管痉挛血管舒缩不稳定的青年人，早期高血压病人，动脉硬化者 轻度者：短暂视力模糊，强烈者，血流阻断，一过性黑矇 发作频率：多日一次至一日多次 发作时间：数秒至数分钟 血管壁改变炎症、感染及毒素引起血管内皮粗糙，管颈变窄，血栓形成 血管外部压迫青光眼、巩膜环扎术、眼眶手术创伤、电凝过度、球后肿瘤、 球后出血等导致眼压和眶压增高临床表现Von Graefe 于1859年首先描述其特征有三：视力突然丧失 后极部视网膜乳白色混浊黄斑区樱桃红点临床表现根据阻塞程度可分为：完全性、不完全性完全性症状：发作迅速，无痛性视力突然丧失 先兆症状：一过性黑矇并可自行恢复 体征：瞳孔散大，直接对光反射消失 视网膜乳白色水肿混浊 黄斑区樱桃红点 视乳头色淡，边界模糊，轻度水肿 动脉管径狭窄或粗细不规则 压迫眼球无动脉搏动出现临床表现不完全性症状：因程度不同而异体征：轻者 视网膜动脉管径可无明显改变 视网膜混浊轻微 重者 与完全性阻塞相接近 偶尔能见到动脉内血柱呈节段状离心性缓慢流动临床表现合并睫状循环障碍无樱桃红斑黄斑程暗红色，反光消失临床表现如有睫状视网膜动脉供应，则该区视网膜呈一舌形橘红色区如果这支睫状视网膜动脉供应黄斑，则中心视力可以保留临床表现极少数病人合并视网膜中央静脉阻塞视网膜可见大片出血，血管隐没于水肿的视网膜组织中临床表现 阻塞1-2周，水肿消退 视网膜脱色素及色素增生，内层萎缩 动脉狭窄纤细，伴有白鞘或白线化，静脉管径狭小 视神经萎缩，视盘苍白，境界清楚，血管性视神经萎缩眼底荧光造影脉络膜充盈时间多正常视网膜动脉充盈迟缓视网膜静脉充盈迟缓眼底荧光造影视网膜中央动脉充盈迟缓不全，如树枝折断状视乳头发出的小支血管有荧光充盈其余血管均无荧光荧光造影主干完全性阻塞：视网膜动脉无荧光染料灌注视盘毛细血管由睫状动脉供血可形成侧支吻合，呈现逆流现象造影晚期，动静脉均呈荧光充盈不全荧光造影主干不完全阻塞根据阻塞程度不同荧光充盈时间迟缓、稍延长或完全正常视野周边视野根据阻塞的范围和程度不同，可有部分保留，颞侧可查出岛状视野中心视野黄斑区如有睫状动脉供应 ，可部分保留电生理VEP b波下降,a波一般正常视网膜内层缺血，双极细胞受损EOG一般正常并发症视网膜出血少见 多位于视乳头附近出血多考虑伴有静脉阻塞继发性青光眼少见发病约15%-20%常合并有颈内动脉狭窄长期视网膜动脉低灌注缺血诱发新生血管性青光眼鉴别诊断 眼动脉阻塞：发病率低，对视功能损害更重 其鉴别如下：症状症状CRAO眼动脉阻塞眼动脉阻塞视力指数-手动常无光感眼底急性期 樱桃红点多存在缺乏或存在 视网膜水肿混浊轻度至中度中度至中度 晚期无色素紊乱或很轻有色素紊乱荧光血管造影视网膜血流受损视网膜及脉络膜血流受损ERGb 波降低a 波及b 波降低或消失鉴别诊断缺血性视乳头病变分支动脉阻塞与不完全中央动脉阻塞需要与之鉴别鉴别要点： a：该疾病视力下降程度较轻，视野多为象限性缺损，与生理盲点相连 b：眼底视乳头水肿、色淡、边界模糊，部分小片状出血 c：荧光造影显示：视乳头充盈不均，低荧光与高荧光区对比明显治疗目的恢复视网膜血循环及功能，愈早，效果愈好大部分病例治疗效果不佳，仍需积极抢救48小时以内效果较好治疗 急症治疗血管扩张剂 亚硝酸异戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服 阿托品1mg，盐酸消旋山莨菪碱注射液（6542注射液）10mg，妥拉苏林 25mg等球后注射降低眼压 按摩眼球推动栓子进入末梢血管，或前房穿刺降眼压，或口服、静注乙酰唑胺吸氧 吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体，增加脉络膜毛细血管血液的氧含量 缓解视网膜缺氧状态及扩张血管，白天每1h1次，每次10min 晚上每4h1次 15-30 分钟，每日3次 高压氧治疗可致小动脉痉挛，不宜采用治疗 后期治疗纤溶制剂 对疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用 静脉滴注尿激酶10万20万U；或去纤酶静脉点滴 应注意检查血纤维蛋白原，降至200mg%以下者应停药抗凝血 口服阿司匹林、双嘧达莫等血小板抑制药，丹参静脉滴注活血化瘀等支持用药 肌注ATP、辅酶A、维生素B1、维生素B2 综合治疗 如降低血压，治疗颈动脉病等去除可能病因 皮质激素、吲哚美辛等抑制炎症全视网膜光凝治疗 18%患者发病1-12周会出现虹膜虹变，可有效消退虹膜新生血管预后 一般预后较差，因阻塞部位和程度不同而结局不同 病人就诊时间较晚，失去抢救时机，视力多在0.1以下 视网膜对缺血非常敏感，缺血半小时视网膜即坏死 （动物实验证实猴眼视网膜能耐受缺血90100min） 视网膜中央动脉阻塞1个半小时内抢救预后较好 有睫状视网膜动脉供应黄斑者（我国约有15%的人存在）预后好 91%的患者最后视力可达0.251.0