结核病健康管理服务规范

-肺结核患者安康管理效劳规一、效劳对象辖区确诊的肺结核患者。二、效劳容一筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑病症者，在鉴别诊断的根底上，填写“双向转诊单。推荐其到结核病定点医疗机构进展结核病检查。1进展随访，看是否前去就诊，催促其及时就医。二第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：1确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。假设选择家属，则必须对家属进展培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡或“耐多药肺结核患者服药卡的填写法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2对患者的居住环境进展评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3对患者及家属进展结核病防治知识宣传教育。4告诉患者出现病情加重、重不良反响、并发症等异常情况时，要及时就诊。假设72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。三督导服药和随访管理1. 督导服药1医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进展直接面视下督导服药。2家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进展。2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。1评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2主动随访转诊情况。2对无需紧急转诊的，了解患者服药情况包括服药是否规律，是否有不良反响，询问上次随访至此次随访期间的病症。询问其他疾病状况、用药史和生活式。3.分类干预1对于能够按时服药，无不良反响的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。2患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。假设是不良反响引起的，则转诊；假设其他原因，则要对患者强化安康教育。假设患者漏服药次数超过1及以上，要及时向上级专业机构进展报告。3对出现药物不良反响、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2随访。4提醒并催促患者按时到定点医疗机构进展复诊。四结案评估当患者停顿抗结核治疗后，要对其进展结案评估，包括：记录患者停顿治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进展评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡或“耐多药肺结核患者服药卡。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进展治疗转归评估，2进展随访，看是否前去就诊及确诊结果。三、效劳流程图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图图2 肺结核患者第一次入户随访流程图图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、效劳要求一在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的安康管理效劳。二肺结核患者安康管理医务人员需承受上级专业机构的培训和技术指导。三患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡/“耐多药肺结核患者服药卡中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡/“耐多药肺结核患者服药卡交上级专业机构留存。四提供效劳后及时将相关信息记入“肺结核患者随访效劳记录表，每月记入1次，存入患者的安康档案,并将该信息与上级专业机构共享。五管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、考核指标一肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。二肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表2.肺结核患者随访效劳记录表附件1肺结核患者第一次入户随访记录表*：编号-随访时间年月日随访式1门诊 2家庭患者类型1初治 2复治痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测病症及体征：0没有病症 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降/其他：用药化疗案用法1每日 2 间歇药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药3 板式组合药 4 注射剂督导人员选择1医生 2家属 3自服药 4 其他家庭居住环境评估单独的居室1有 2无通风情况1良好 2一般 3差生活式评估吸烟 /支/天饮酒/两/天健康教育及培训取药地点、时间地点: 时间: 年月日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握服药法及药品存放1掌握 2未掌握肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握不规律服药危害1掌握 2未掌握服药后不良反响及处理1掌握 2未掌握治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握外出期间如坚持服药1掌握 2未掌握生活习惯及考前须知1掌握 2未掌握密切接触者检查1掌握 2未掌握下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡。2编号：填写居民安康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村居民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡中获得。4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6. 生活式评估：在询问患者生活式时，同时对患者进展生活式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天饮酒情况：“从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况工程。“日饮酒量应折合相当于白酒“两。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。7安康教育及培训的主要容1肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。2不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，重者会开展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。3服药法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉枯燥、孩子接触不到的地。夏天宜放在冰箱的冷藏室。4服药后不良反响及处理常见的不良反响有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担忧。为及时发现并干预不良反响，每月应到定点医疗机构进展血常规、肝肾功能复查。5治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本夜间痰、清晨痰。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。6外出期间如坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。7生活习惯及考前须知患者应注意保持良好的卫生习惯。防止将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后燃烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等病症，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大局部经肝脏代，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应格戒烟、禁酒。要注意休息，防止重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，防止吃过于刺激的食物。8密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进展结核菌感染和肺结核筛查。8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其*。. z.-附件2肺结核患者随访效劳记录表*：编号-随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生 2家属3 自服药 4 其他1医生 2家属3 自服药 4 其他1医生 2家属3 自服药 4 其他1医生 2家属3 自服药 4 其他随访式1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 病症及体征：0没有病症1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降/其他：其他：其他：其他：生活式指导吸烟 /支/天 /支/天 /支/天 /支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗案用法1每日 2 间歇1每日 2 间歇1每日 2 间歇1每日 2 间歇药品剂型1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂漏服药次数次次次次药物不良反响1无2有_1无2有_1无2有_1无2有_并发症或合并症1无2有_1无2有_1无2有_1无2有_转诊科别原因2随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停顿治疗及原因1 出现停顿治疗时间年月日2 停顿治疗原因：完成疗程死亡丧失转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者_次，实际访视_次；患者在疗程中，应服药_次，实际服药_次，服药率_%评估医生签名：_填表说明1本表为结核病患者在承受随访效劳时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡。2编号：填写居民安康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村居民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3生活式指导：在询问患者生活式时，同时对患者进展生活式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天饮酒情况：“从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况工程。“日饮酒量应折合相当于白酒“两。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。4漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5.药物不良反响：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反响，具体描述种不良反响或病症。6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8. 2随访，随访结果：转诊2后，对患者进展随访，并记录随访结果。9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进展分类干预。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其*。12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。. z.